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1、重点部位、重点人群医院感染重点部位、重点人群医院感染预防与控制预防与控制 伊格纳兹.塞麦尔维斯n19世纪40年代，年轻的匈牙 利妇产科医生伊格纳兹.塞麦 尔维斯（1881-1865年）通过采用漂白粉溶液消毒 手和器械，使产褥热的发病率 从近20%降到1.2%，被人尊称为“母亲的救星”。佛洛伦斯.南丁格尔（1820-1910年 n19世纪50年代，佛洛伦斯.南丁格尔（1820-1910年）在克里米亚战争中通过加强伤口护理，仅仅半年左右时间就使英国战地伤病员的死亡率从42%下降到2%，被伤病员亲切地称为“提灯女神”。近年来，国内医院感染爆发事件公开报道共21起n其中手术切口感染193例，n新生儿医
2、院感染160例，n血液透析感染丙肝88例，n非法采供血感染艾滋病病毒37例，n臀部注射部位感染105例，n医院获得性肺炎8例，n女职工体检感染阴道念珠菌40例。课程内容n医院获得性肺炎医院获得性肺炎n手术部位感染手术部位感染n导尿管相关尿路感染导尿管相关尿路感染一、医院获得性肺炎一、医院获得性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎(HAP):是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时以后在医院内发生的肺炎，包括在医院内获得感染而于出院后48小时内发病的肺炎，其中以呼吸机相关肺炎（VAP）最为常见。呼吸机相关性肺炎（VAP）n是指患者建立人工气 道（气管插管或切开）并接受机械通气时发 生的
3、肺炎，包括48小 时内曾经使用人工气 道进行机械通气患者 发生的肺炎。VAP发生的两个关键环节n口咽部细菌定植n污染分泌物误吸核心预防控制措施核心预防控制措施n无创通气n尽早拨管n每日评估n床头抬高n口腔卫生1、无创通气：n 气管插管和机械通气使VAP发生风险增加621倍，任何时候均应尽量避免气管插管及机械通气。n无创通气，不管是运用面罩或鼻罩，均能够降低分泌物的误吸。2、尽早拨管：n降低VAP发生风险的最简单的办法就是尽早拨管。n循序渐进，逐步解除机械通气，正确把握拨管时机。n对患者恢复自主呼吸、缩短住院时间和减少VAP发生均有积极作用。3、每日评估：n对接受机械通气且每日接受镇静治疗的患者
4、须执行“每日唤醒”，即每日早上暂停镇静药，试行脱机和拨管。n每日评估可明显缩短患者接受机械通气时间和ICU住院时间，并可降低VAP发病率，缩短住院时间，减少住院费用。4、床头抬高：n仰卧可导致误吸。n床头抬高300-450可减少误吸风险。n持续半卧位，可以降低67%发生VAP的风险。n如果没有禁忌证，应持续保持半卧位。提高半卧位依从性的方法：在床头的墙上张贴“半卧位”标识。半卧位的依从性定期进行反馈。将床头抬高添加到患者的每日目标核查表中。在床头抬高300附近做标记。在护理记录上标注床头抬高。5、口腔卫生：n可以保持口腔清洁，减少、清除口咽部细菌，减少口咽部致病微生物的定植，并使口腔处于湿润状
5、态，以保持口腔正常功能。n常见的口腔卫生方法：刷牙、擦拭、冲洗、喷雾、药物涂抹等。n进行口腔卫生的溶液：生理盐水、洗必泰、碳酸氢钠、过氧化氢、呋喃西林、醋酸、硼酸、甲硝唑等。n推荐采用0.12%2%洗必泰溶液，每46小时一次。一般预防控制措施一般预防控制措施n手卫生n教育培训n减少设备污染n经口插管n避免重插管n目标性监测n限制抑酸剂使用1、手卫生:n所有医护人员接触患者前后、接触患者呼吸设备和病房内物品后、接触患者呼吸道分泌物后均应进行手卫生。n如果接触患者呼吸道分泌物或污染的物品，均应戴手套。在戴手套前后均应进行适当的手卫生。2、培训：n从事呼吸机诊疗的医生、护士及呼吸治疗师等人员应了解V
6、AP流行病学和预防与控制措施等内容，增强对VAP的防控意识，提高预防控制技能。3、减少设备污染：n接触患者的诊疗用品应一人一用一消毒。n湿化用水应使用无菌水。n吸吸机管路上的集水瓶应处于管路最底位，并及时倾倒冷凝水，清除冷凝水的过程中应保持呼吸机管路密闭。n呼吸机管路有明显污染或出现功能障碍时应及时更换。n呼吸机管路应由消毒供应中心集中清洗、消毒。4、经口插管：n经口气管插管优于经鼻气管插管，可以避免鼻窦炎，从而降低VAP风险。n维持气管导管的气囊压力不低于20cmH2O可降低患者发生误吸的机会。5、限制抑酸剂使用n胃酸的减少可以导致较多的胃部定植菌，从而增加VAP发生风险。n机械通气患者常常
7、处于空腹和应激状态，容易发生应激性消化性溃疡 n应激性溃疡的预防，降低了胃酸水平。n研究表明，三种预防应激性溃疡的方法（雷尼替丁、氢氧化镁、硫糖铝），接受硫糖铝的患者发生晚发型肺炎的风险低于其他两种。6、避免重插管：n重插管是VAP的重要危险因素。n当患者具有拨管指征时应早拨管。n采取预防措施，降低重插管的发生率。7、目标性监测:n对VIP实施目标性监测n掌握VIP的发病水平n评价干预措施的有效性n降低VIP的发病率。不推荐的预防控制措施不推荐的预防控制措施 1常规更换呼吸机管道。2全身预防性使用抗菌药物。3血糖控制。4主动加湿器与被动加湿器。5选择性消化道脱污染。二、手术部位感染（）手术部位
8、感染（）n最常见医院感染。nSSI一般发生在术后56日。n80%90%发生在术后30日以内。n有植入物的手术可发生在术后1年以内。SSI分三类：n浅表切口感染n深部切口感染n器官、腔隙感染。1、表浅切口感染：n手术后30日以内发生的仅累及切口皮肤或皮下组织的感染。2、深部切口感染：n无植入物手术后30日以内、有植入物手术后1年内发生的累及深层软组织（筋膜肌肉）的感染。3、器官、腔隙感染：n无植入物手术后30日以内、有植人物手术后1年以内发生的累及术中解剖部位（器官、组织间隙）的感染。感染病原体可分为内源性和外源性 内源性感染病菌 外源性感染病菌（患者菌群）（手术人员）皮肤 污染的手术衣黏膜 无
9、菌技术操作不严消化道 外科手消毒不合格远距离感染灶 手术室环境和通风病原菌播散 手术部位使用器械 设备、材料 病原菌n金黄色葡萄球菌（30%）：最常见n凝固酶阴性葡萄球菌（13.7%）n肠球菌（11.2%）n大肠埃希菌（9.6%）n铜绿假单胞菌（5.6%）核心预防控制措施核心预防控制措施n围术期合理预防性使用抗菌药物n不要使用剃毛刀去毛n维持术中患者的正常体温n避免围术期高血糖1、围术期合理预防性使用抗菌药物n大多数清洁手术不需要预防性使用抗菌药物。n若手术时间小时、清洁-污染手术、污染手术，考虑预防性使用抗菌药物。n感染手术应使用抗菌药物进行治疗。n使用的抗菌药物应在切皮前3060分钟，或麻
10、醉开始时首次静脉给药。n万古霉素和喹诺酮类药物应在切皮前120分钟给药。n手术时间3小时，所用抗菌药物为短效者，或超过所用药物半衰期的2倍以上，术中应每3小时追加一剂。n术中失血量1500ml，术中应追加一剂。n需要做肠道准备的患者，术前一日分次、足量口服肠道不吸收抗菌药物即可，不需要提前数日给药。n总的预防用药疗程通常不超过24小时，个别情况可延长至48小时。2、不要使用剃毛刀去毛n术野剃毛可造成肉眼看不见的表皮组织损伤，破坏皮肤屏障，导致术后切口感染率增加。n确需去除手术部位毛发时，应使用不损伤皮肤的方法，如剪毛或脱毛。n使用脱毛剂（霜、乳膏）会降低切口感染率。n术前备皮应在手术当日进行，
11、备皮时间离手术时间越近越好。3、维持术中患者的正常体温：n体温360C为低体温n术中患者低体温可导致机体防御能力降低，增加手术部位感染风险。n应维持术中患者的核心体温在360C以上。术中加温方式：n分被动加温和主动加温。n被动加温是通过减少患者热量散失维持患者体温的方式，如使用保暖棉被、保暖护垫等。n主动加温是通过增加患者热量维持患者体温方式，如加盖热空气压力被、电热毯、循环水毯等。n主动加温的效果优于被动加温。维持术中患者的正常体温：n手术部位冲洗液、输液、输血、消毒剂等应加温至370C使用，以减少患者的热量散失。注意n需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。4、避免围术期高血糖：n术后第1
12、日、第2日清晨6：00空腹血糖应11.1mmol/L。n糖尿病患者应在术前3日改用短效胰岛素皮下注射控制血糖。一般预防控制措施一般预防控制措施n手术前n手术中n手术后1、手术前n尽量缩短患者术前住院时间，但需完成必要的术前检查。n择期手术患者应尽可能在手术部位以外的感染治愈后再行手术。n手术当天或前一天晚上应沐浴，以减少皮肤上的微生物数量。n手术部位皮肤消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染。n手术部位消毒液的选择:2%碘酊-75%乙醇，效果最好。其次是0.5%碘伏。n消毒方式：局部摖拭2-3遍。n作用时间2min。n手术人员应严格执行外科手消毒。2、手术中：n保证手术室门关闭，尽量保持手术
13、室正压通气。n最大限度减少人员数量和流动。n严格遵守无菌技术操作原则。n尽量轻柔地接触组织，保持有效止血，最大限度地减少组织的损伤。n彻底去除坏死组织，避免形成死腔。需要引流手术切口n术中应当首选密闭负压引流n尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，以确保引流充分。3、手术后：n一期闭合的清洁切口应使用无菌敷料覆盖2448小时。n切口有过度渗出时敷料应更换。n接触手术部位或更换手术切口敷料前、后应进行手卫生。n更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。n术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拨除引流管。不推荐的预防控制措施不推荐的预防控制措施1.手术室（间）入口处使用黏性蹭
14、鞋垫预防感 染。2.穿鞋套预防感染。3.微生物常规采样。4.手术器械常规快速灭菌。5.术中采用紫外线照射预防感染。6.常规限制有金黄色葡萄球菌或A群链球菌定植的手术人员参加手术。不推荐的预防控制措施不推荐的预防控制措施7、限制手术患者输注必要的血液制品预防感染8、常规预防性使用万古霉素。9、常规选择戊二醛作为医用消毒剂。有研究资料显示：结核分枝杆菌、铜绿假单胞菌等对戊二醛耐药！邻苯二甲醛将替代戊二醛使用于临床。三、导尿管相关尿路感染三、导尿管相关尿路感染n最常见的一种医院感染，约占医院感染的40%，而几乎所有的医院获得性尿路感染均为导尿管相关尿路感染（CA-UT I）。感染病原体可分内源性和外
15、源性n内源性感染病原体主要来自直肠和阴道定植菌。n外源性感染主要来源于污染的医务人员手和器械。n病原菌从插管处沿导尿管外壁，或从污染的集尿袋或导尿管接 口沿导尿管内壁向上移行进入 泌尿道。最常见的病原菌n大肠埃希菌（21.4%）n念珠菌属（21.0%）n肠球菌属（14.9%）n铜绿假单胞菌（10.0%）n肺炎克雷伯菌（7.7%）n肠杆菌属（4.1%），n其他：革兰阴性杆菌和葡萄球菌属引起。核心预防控制措施核心预防控制措施n避免不必要的留置导尿管n尽早拨除导尿管n保持导尿系统的密闭1、避免不必要的留置导尿管：n长时间使用导尿管是CA-UT I最重要的危险因素。留置导尿管引起菌尿的每日危险性为3-
16、10%，30日为100%。n严格掌握留置导尿管的适应证，避免不必要的留置导尿。n留置导尿管不应作为尿失禁的常规处理措施，除非尿失禁的其他处理措施无效，并且患者要求留置导尿管。2、尽早拨除导尿管：n一旦患者不再需要留置导尿管应尽早拨除，以降低CA-菌尿症和CA-UT I的风险。3、保持导尿系统的密闭：n使用预先连接的密闭导尿系统（导尿管预先连接于封闭的尿袋），以减少CA-菌尿症。n尽可能减少断开导尿管连接处的次数。n始终保持尿袋和连接管低于膀胱平面。一般预防控制措施一般预防控制措施n插管前n插管时n插管后1、插管前：n根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径、类型。n成年男性宜选16F，女性宜选14F。2、插管时：n使用消毒棉球消毒尿道口及其周围皮肤黏膜，每一个棉球不能重复使用。n男性自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒，注意洗净包皮及冠状沟。n女性先清洗外阴，其原则由上至下，由内向外，然后清洗尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。n插管过程应严格执行无菌操作，动作要轻柔，避免尿道黏膜损伤。3、插管后：n悬垂集尿袋，不应高于膀胱水平，并及时清空袋中尿液。n保持尿液引流系统通畅和完整，
