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1、表1各级卫生监督机构基本情况调查表单位名称（公章）：地址：机构全称联系电话单位地址邮编组织机构代码行政区划代码电子邮箱机构编制情况编委批准成立时间：批准文号：机构性质公务员管理的行政执法机构口全额拨款事业单位参照（依照、比照）公务员管理的事业单位口差额拨款事业单位口其他口机构隶属关系行政公署口地州（市）卫生局县（市）人民政府县（市）卫生局独立法人单位口非独立的法人单位口单位行政级别处级副处级科级副科级副科级以下未定级与所在行政区划的疾病预防控制机构是否同等行政级别？是口否口行政领导职权法定代表人代表法人行使职权的负责人卫生局领导兼任其他行政正职职务级别J行政副职职务J级别J内设机构数卫生监督及
2、工作职责科室名称科室职责食品卫生化妆品卫生饮用水卫生涉水产品卫生（4）学校卫生（5）公共场所卫生消毒产品卫生消毒服务机构（8）职业卫生（9）放射卫生0医疗卫生传染病防治许可受理法制稽查Q卫生监督信息0应急卫生保障行政公务（0人事财务后勤总务快检培训网络管理O其他注：在内设机构填写科室数，在科室名称栏内填写经上级审批的科室名称，在科室职责栏内选择卫生监督及工作职责栏内的代码。请附：编制委员会批准机构、人员编制、参公文件的复印件并加盖单位印章。填表人：审核人：时间:单位用地面积m,土地使用权：有无,土地使用证房屋设施面积m，房屋所有权有无,房屋产权证无房屋所有权的情形与政府合属用与卫生局合属用与其
3、它单位合属用租用临时借用口其它口办公用房总房间数J_面积：m:人均面积：m?。人员办公室间数J,平均每间人数2_,面积m2e会议室口受理发证大厅口投诉接待室询问调查听证室口陈述告知室口计算机房档案室口文印室应急处置室其它。辅助用房总房间数J,面积：m-值班室卫生间罚没物品暂存室图书资料室库房更衣室司机值班室车库口职工食堂洗衣房公共配套设施供电设施口供暖设施供给设施口排水设施口其它口单位名称（公章）：地址：填表人:审核人:时间：表2各级卫生监督机构房屋基本情况调查表表3各级卫生监督机构办公及执法装备基本情况调查表（一）单位名称（公章）：地址：设备种类设备名称量资金来源使用情况金额备注良好闲置损坏
4、挪用办公设备办公计算机复印机速印机传真机电话（部）投影仪扩音设备扫描仪碎纸机档案柜文件柜期刊陈列柜办公桌椅（套）更衣柜取证设备摄像机普通照像机数码照像机录音笔笔记本电脑便携式打印机卫生监督执法车现场快速检测车其它车辆配发的卫生监督执法车辆行车证是否隶属m车辆使用单位：卫生局口监督所J（监督，专它口此构：是口否注：资金来源为西部能力建设项目填，自筹经费采购填，赠送等其它填；使用情况在表划J或注明。在各设备各类中未表明的设备请自行填写。若同一种设备由西部建设项目和自筹经费采购请在备注栏标注数量。填表人：审核人：时间:表3各级卫生监督机构办公及执法装备基本情况调查表（二）单位名称（公章）：地址：设备
5、种类设备名称数量资金来源使用情况金额备注良好闲置损坏挪用网站是否托管互联网接入内外网隔离系统单位局域网视频会议系统应用服务器信数据库服务器VPN/防火墙网关息设备及软件内网安全管理系统上网行为管理系统入侵检测/防御系统交换机路由器加密机视频采集计算机不间断电源（UPS）卫生许可管理系统卫生行政处罚管理系统卫生监督检查系统其它业务信息管理系统装备建档情况是否计入单位固定资产账？是,否口。是否规范建立执法装备档案？是,否表中设备资产总额：.一万元注：资金来源为西部能力建设项目填，自筹经费采购填，其它填；使用情况在表划J或注明。在各设备各类中未表明的设备请自行填写。若同一种设备由西部建设项目和自筹经费采购请在备注栏标注数量。填表人：审核人：时间:
