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1、认知障碍照护床位验收表基本情况机构名称地址电话项目负责人性质开工日期年月日竣工日期年月日完成形式：（打，）新建改建口扩建口设置方式：（打“/”）楼层中独立区域独立楼层整栋建筑共设置个单元，共设置认知障碍照护床位张其中：单人间个:多人间个，每间人认知障碍照护区域总建筑面积M2;平均单床建筑面积M2经费投入情况总投资：万元1.装修费用万元2 .设施（设备）配置费万元3 .其它费用万元经费来源：1 .区财政万元2 .区福彩金万元3 .乡镇资金万元4 .项目单位自筹资金万元5,村集体资金万元6 .社会捐赠万元7 .其它万元验收内容环境布局1 .采取小单元模式；符合口不符合2 .环境布置采用居家风格，温
2、馨、舒适；符合口不符合3 .多人间每床之间有私密性隔断。符合不符合口功能用房卧室有口无口公共客厅有口无综合设置口备餐区有口无口餐厅有无口综合设置口照护站有口无活动场所有无综合设置口助浴室有口无口训练场所有口无口综合设置口公用卫生间有无储藏室有无合并设置口园艺治疗区域有口无口污物处理间有口无口合并设置口室外活动场所有无（注：综合设置是指几种功能集中设置在一个空间内，合并设置是指与邻近区域的相同功能共用一个空间）设施设备沙发有口无茶几有口无口电视机有无餐桌有无餐椅有无电饭煲有无冰箱有口无口热水开水器有口无口空调有无微波炉或电磁炉等有口无口办公桌有无电脑有无床有口无口衣柜有口无口床头柜有口无口护理设
3、备有无作业疗法设备有口无口防滑措施有无无障碍设施有口无口消防设备有口无口紧急呼叫设备有口无口技防设备有无卫生消毒设备有口无口重点事项L照护区域内安装门禁系统；符合口不符合口2 .公共区域内安装视频监控系统；符合不符合3 .卧室房门不装内锁，门上设置可视区域；符合口不符合口4 .备餐区不使用明火；符合口不符合口5 .窗户限位（且确保通风良好）；符合口不符合口6 .使用安全插座；符合口不符合口7 .坚硬、突出部位安装防护条；符合口不符合口8 .橱柜安装橱门安全锁；符合不符合9 .无锐利突出物、易误食物品；符合口不符合口10 .危险物品妥善保管；符合口不符合口11 .标识、指示牌醒目，有防脱落措施；符合口不符合口12 .服务场所内无敏感或歧视性用语。符合口不符合口区验收意见经办人签名年月日（盖章）领导审核签名年月日
