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1、早期卵巢癌治疗早期卵巢癌治疗的几个临床问题的几个临床问题早期卵巢癌定义早期卵巢癌定义没有明确定义没有明确定义一般指一般指FIGO I期和期和II期期早期卵巢癌治疗效果较好早期卵巢癌治疗效果较好LTDFS（长期无病生存率）（长期无病生存率）FIGO分期分期构成比构成比LTDFSI20%80-95%II10%50-70%III60%15-20%IV10%5%Robert J.Morgan各种病理类型卵巢恶性肿瘤年龄分布及构成各种病理类型卵巢恶性肿瘤年龄分布及构成年龄组（岁）年龄组（岁）上皮性癌上皮性癌恶性生殖细恶性生殖细胞肿瘤胞肿瘤性索间质细性索间质细胞肿瘤胞肿瘤转移性肿瘤转移性肿瘤2021314
2、15161712%8%20%28%30%10%2%30%45%10%10%4%1%03%12%25%30%25%4%1%0740%30%15%08%年轻卵巢恶性肿瘤患者的比例：年轻卵巢恶性肿瘤患者的比例：1820 早期年轻卵巢恶性肿瘤患者的生存率早期年轻卵巢恶性肿瘤患者的生存率 规范化治疗后约规范化治疗后约90得以存活得以存活其中：其中：上皮性癌为上皮性癌为76.289.4恶性生殖细胞肿瘤为恶性生殖细胞肿瘤为8090交界性肿瘤为交界性肿瘤为7796 治疗早期病例的三个重点治疗早期病例的三个重点 保证疗效保证疗效 生活质量生活质量 生育功能生育功能主要讨论的病理类型主要讨论的病理类型 1.上皮性
3、卵巢癌上皮性卵巢癌2.交界性上皮性卵巢癌交界性上皮性卵巢癌 3.少见的卵巢恶性肿瘤少见的卵巢恶性肿瘤 恶性生殖细胞肿瘤恶性生殖细胞肿瘤 性索间质细胞肿瘤性索间质细胞肿瘤临床常遇到的问题临床常遇到的问题合适的手术范围？合适的手术范围？是否化疗？是否化疗？化疗方案、给药途径？化疗方案、给药途径？不全手术后的处理？不全手术后的处理？保留生育能力？保留生育能力？指征？指征？手术范围？手术范围？化疗指征和方法与保留生育功能者有无不同？化疗指征和方法与保留生育功能者有无不同？如何保护卵巢功能？如何保护卵巢功能？1、早期上皮性卵巢癌、早期上皮性卵巢癌早期上皮性卵巢癌手术治疗早期上皮性卵巢癌手术治疗 不需保留
4、生育功能：剖腹探查不需保留生育功能：剖腹探查+腹水细胞腹水细胞学学+全宫双附件切除全宫双附件切除+全面分期全面分期+阑尾切除阑尾切除需保留生育功能：需保留生育功能：指征：指征：v2006 FIGO：1a 期期v2011 NCCN：1a 期或期或 1c 期，所有分化期，所有分化手术：患侧附件切除手术：患侧附件切除+腹水细胞学腹水细胞学+全面分期全面分期+阑尾切除阑尾切除期：肿瘤细胞减灭术期：肿瘤细胞减灭术保留生育功能者能否缩小手术范围？保留生育功能者能否缩小手术范围？利：利：明确分期明确分期后续治疗方案明确后续治疗方案明确避免不必要的化疗避免不必要的化疗弊：弊：手术创伤大手术创伤大粘连机会较多粘
5、连机会较多可能影响生育力可能影响生育力全面分期手术的利弊：全面分期手术的利弊：如果不做全面分期手术，不能肯定患者为如果不做全面分期手术，不能肯定患者为I期，故期，故所有患者术后都必须化疗，而化疗会损伤卵巢，所有患者术后都必须化疗，而化疗会损伤卵巢，进而影响其生育力！进而影响其生育力！好心办坏事！好心办坏事！化疗指征化疗指征 对已对已完成完成全面全面手术分期手术分期并并没有保留生育功能者没有保留生育功能者：A或或B期、期、G1术后可观察（不需化疗）。术后可观察（不需化疗）。G2可观察也可以化疗，共可观察也可以化疗，共36疗程。疗程。C期，期，G13者，术后需化疗，共者，术后需化疗，共36疗程。疗
6、程。期需化疗：期需化疗：腹腔化疗：残留瘤灶腹腔化疗：残留瘤灶1cm，或：，或：静脉化疗：静脉化疗：68个疗程个疗程化疗指征化疗指征 对已对已完成完成全面全面手术分期手术分期并并保留生育功能者保留生育功能者：A或或B期、期、G1术后可观察（不需化疗）。术后可观察（不需化疗）。G2可观察也可以化疗，共可观察也可以化疗，共36疗程。疗程。C期，期，G13者，术后需化疗，共者，术后需化疗，共36疗程。疗程。期：期：腹腔化疗：残留瘤灶腹腔化疗：残留瘤灶1cm的的 静脉化疗：静脉化疗：68个疗程个疗程化疗方案化疗方案 腹腔化疗方案：紫杉醇腹腔化疗方案：紫杉醇135mg/m2，24小时持续小时持续IV（第（
7、第1天）；顺铂天）；顺铂75100 mg/m2，IP，于紫杉醇静脉用药结束，于紫杉醇静脉用药结束之后（第之后（第2天）；紫杉醇天）；紫杉醇60mg/m2（体表面积上限为（体表面积上限为2.0 m2），），IP（第（第8天）。每天）。每3周重复，共周重复，共6疗程。疗程。静脉化疗方案：静脉化疗方案：1.紫杉醇紫杉醇175mg/m2，静脉输注，静脉输注3小时，随后卡铂小时，随后卡铂AUC 5.07.5静脉静脉输注输注1小时（第小时（第1天），每天），每3周重复，共周重复，共6疗程。疗程。2.多西他赛多西他赛6075mg/m2，静脉输注，静脉输注1小时，随后卡铂小时，随后卡铂AUC 5.06.0静脉
8、输注静脉输注1小时（第小时（第1天），每天），每3周重复，共周重复，共6个周期。个周期。3.紫杉醇周疗方案：紫杉醇紫杉醇周疗方案：紫杉醇80mg/m2 静脉输注静脉输注1小时（第小时（第1天、天、8天、天、15天），加卡铂天），加卡铂AUC 6静脉输注静脉输注1小时（第小时（第1天），每天），每3周重复，周重复，共共6个疗程。个疗程。问题问题 何时用顺铂或卡铂？何时用顺铂或卡铂？何时用紫杉醇或多西他赛？何时用紫杉醇或多西他赛？何时用腹腔或静脉？何时用腹腔或静脉？顺铂与卡铂的比较顺铂与卡铂的比较疗效疗效肾毒性肾毒性胃肠道和胃肠道和神经毒性神经毒性骨髓骨髓抑制抑制渗透性渗透性应用应用顺铂顺铂相当相
9、当较重较重 较重较重 较轻较轻 较好较好 腹腔腹腔卡铂卡铂较轻较轻 较轻较轻 较重较重 较差较差 静脉静脉紫杉醇与多西他赛的比较紫杉醇与多西他赛的比较疗效疗效毒性毒性合用卡铂剂量合用卡铂剂量应用应用紫杉醇紫杉醇相当相当神经末梢神经末梢AUC 5-7.5常规常规多西他赛多西他赛骨髓抑制骨髓抑制AUC 5-6合并神经合并神经系统疾病、系统疾病、糖尿病糖尿病腹腔化疗和静脉化疗腹腔化疗和静脉化疗疗效疗效并发症并发症使用使用应用应用腹腔腹腔残留病灶残留病灶1cm的的II、III期较好期较好较多较多麻烦麻烦残留病灶残留病灶1cm的的II、III期期静脉静脉相当相当较少较少方便方便I期及其他期及其他II、I
10、II期期特别是保特别是保留生育功留生育功能者能者化疗时的卵巢保护化疗时的卵巢保护 对于保留卵巢者，化疗会对卵巢对于保留卵巢者，化疗会对卵巢造成损伤。造成损伤。卵巢是否需要保护？卵巢是否需要保护？如何保护？如何保护？效果如何？效果如何？卵巢保护指征卵巢保护指征不需化疗者不需保护不需化疗者不需保护需化疗者可考虑药物保护需化疗者可考虑药物保护卵巢保护方法卵巢保护方法 GnRHa是目前应用最是目前应用最多、疗效最肯定的保多、疗效最肯定的保护卵巢的药物。护卵巢的药物。GnRHa降低性腺损害可能机制降低性腺损害可能机制抑制卵巢活动，使卵泡处于静止期，此期抑制卵巢活动，使卵泡处于静止期，此期卵泡对化疗药物的
11、细胞毒性低度敏感卵泡对化疗药物的细胞毒性低度敏感低雌激素状态可减少卵巢血液灌注，使到低雌激素状态可减少卵巢血液灌注，使到达卵巢的化疗药物减少达卵巢的化疗药物减少直接作用于卵巢直接作用于卵巢 对对 1-磷酸鞘氨醇（磷酸鞘氨醇（SIP）等生物分子进行）等生物分子进行正调节正调节保护卵巢干细胞系保护卵巢干细胞系诺雷得诺雷得(戈舍瑞林戈舍瑞林)的药理特性的药理特性诺雷得诺雷得ZoladexZoladex对血清雌激素水平的影响对血清雌激素水平的影响1010202030304040505060600 0100100200200400400月经月经绝经后浓度范围绝经后浓度范围第二次给药第二次给药首次给药首次
12、给药于卵泡期给药于卵泡期给药3.6mg3.6mg第第2828天再次给天再次给药药(24(24例绝经前妇女例绝经前妇女)治疗时间治疗时间(单位：天单位：天)雌激素浓度雌激素浓度(P mol/L)(P mol/L)诺雷得皮下植入诺雷得皮下植入3.6mg后后28天内持续释放，每天内持续释放，每天释放天释放120g植入后时间（天）植入后时间（天）GnRHa的用法的用法 化疗前化疗前1-2周开始注射周开始注射 GnRHa 3.6mg 每每4周一次周一次 直至化疗停止直至化疗停止GnRH-a在化疗中保护卵巢的作用在化疗中保护卵巢的作用Meta结果分析结果分析结论：结论：GnRHa能保护化疗中年轻妇女的卵巢
13、功能能保护化疗中年轻妇女的卵巢功能应用应用GnRHa组组不用不用GnRHa组组例数例数%例数例数%恢复正常恢复正常月经月经 31491%（314/345）9741%(97/234)P0.01卵巢早衰或卵巢早衰或持续性闭经持续性闭经319%(31/345)13759%(137/234)总数总数345234卵巢保护功能其他方法卵巢保护功能其他方法 1.黄体酮黄体酮/口服避孕药口服避孕药2.神经鞘氨醇神经鞘氨醇-1-磷酸磷酸（SIP）3.细胞保护剂细胞保护剂 氨磷汀氨磷汀4.辅助生育技术辅助生育技术5.胚胎干细胞移植胚胎干细胞移植保留生育功能需注意的问题保留生育功能需注意的问题 严格掌握指征严格掌握
14、指征“保护性保护性”的全面分期手术的全面分期手术v不一定要做腹膜多点活检不一定要做腹膜多点活检v术中动作轻柔、注意保护组织术中动作轻柔、注意保护组织v减少出血、腹膜化减少出血、腹膜化v应用防粘连药物或薄膜应用防粘连药物或薄膜 不需化疗者就不化疗不需化疗者就不化疗 需化疗者用药物保护卵巢需化疗者用药物保护卵巢分期不完整者的后续处理分期不完整者的后续处理包括：包括：残留子宫、附件、大网膜残留子宫、附件、大网膜分期记录不完整分期记录不完整残留有可能切除的病灶残留有可能切除的病灶最多见：只做了一侧附件切除或肿瘤剔除最多见：只做了一侧附件切除或肿瘤剔除观察？手术？化疗？观察？手术？化疗？分期不完整者的后
15、续处理分期不完整者的后续处理疑为疑为A或或B期，期，G1：完成手术分期：完成手术分期疑为疑为A或或B期，期，G2：考虑观察者，完成手术分期；疑：考虑观察者，完成手术分期；疑有残留病灶者，切除病灶并完成手术分期；无残留病灶者，有残留病灶者，切除病灶并完成手术分期；无残留病灶者，可行可行6疗程化疗或完成手术分期疗程化疗或完成手术分期疑为疑为A或或B期，期，G3，或，或C期（期（G1-G3）:疑有残留病疑有残留病灶者灶者,完成手术分期；无残留病灶者行完成手术分期；无残留病灶者行6疗程化疗或完成手疗程化疗或完成手术分期术分期卵巢透明细胞癌均按照卵巢透明细胞癌均按照G3进行处理进行处理不做分期手术者术后
16、需化疗，与做一次分期手术相比，化不做分期手术者术后需化疗，与做一次分期手术相比，化疗对患者的损害更大疗对患者的损害更大保留生育功能者更强调完成分期手术保留生育功能者更强调完成分期手术2.交界性卵巢肿瘤交界性卵巢肿瘤交界性上皮性卵巢癌交界性上皮性卵巢癌1、初始治疗、初始治疗希望保留生育功能者，任何期别都可在全希望保留生育功能者，任何期别都可在全面分期后接受保留生育功能的手术。面分期后接受保留生育功能的手术。不要求保留生育功能者，则行手术分期或不要求保留生育功能者，则行手术分期或减灭术。减灭术。手术后，病理检查未发现浸润性种植者，手术后，病理检查未发现浸润性种植者，可予观察，如果发现浸润性种植，可观察可予观察，如果发现浸润性种植，可观察或参照上皮性卵巢癌进行治疗或参照上皮性卵巢癌进行治疗交界性上皮性卵巢癌交界性上皮性卵巢癌2、既往曾接受手术但分期不完全、既往曾接受手术但分期不完全 疑有残留病灶时，可行全面分期手术，然后疑有残留病灶时，可行全面分期手术，然后按初始治疗处理。按初始治疗处理。考虑无残留病灶时，对于无生育要求且无浸考虑无残留病灶时，对于无生育要求且无浸润性种植者，可行全面分期手术
