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1、脑死亡的研究及进展脑死亡的研究及进展 哈佛大学哈佛大学 脑死亡是包括脑干在脑死亡是包括脑干在 内的全脑机能内的全脑机能丧失的不可逆转的状态丧失的不可逆转的状态。第八界国际脑波临床神经生理学会第八界国际脑波临床神经生理学会 19731973 脑死亡是包括小脑、脑干、直至第一延髓的全脑死亡是包括小脑、脑干、直至第一延髓的全脑机能的不可逆转的丧失。尽管脑死亡患者的其它脑机能的不可逆转的丧失。尽管脑死亡患者的其它脏器机能尚可以人工呼吸、药物疗法、输液、电解脏器机能尚可以人工呼吸、药物疗法、输液、电解质补充而得以维持，但这种状态不能持续长久，一质补充而得以维持，但这种状态不能持续长久，一般脑机能丧失后般
2、脑机能丧失后1 15 5日内，心脏跳动也随之停止。日内，心脏跳动也随之停止。英国仍以脑干死亡（英国仍以脑干死亡（Brain stem death)Brain stem death)作为脑死亡的概念。因为脑干机能一旦永久性作为脑死亡的概念。因为脑干机能一旦永久性丧失即使人工呼吸和其它疗法来维持生命，一丧失即使人工呼吸和其它疗法来维持生命，一般在般在1 12 2周内，也必然会引起心跳停止。周内，也必然会引起心跳停止。北欧各国把脑死亡作为经常所见到的脑循北欧各国把脑死亡作为经常所见到的脑循环终止所引起的特异病态，因而把脑死亡称环终止所引起的特异病态，因而把脑死亡称为全脑梗死（为全脑梗死（Total
3、brain infarction)Total brain infarction)。易于混淆的术语易于混淆的术语大脑死亡（大脑死亡（Cerebral death):Cerebral death):指大脑半球的死亡。指大脑半球的死亡。皮质死亡（皮质死亡（Cortical death):Cortical death):是意味着大脑皮质的是意味着大脑皮质的 死亡。死亡。不可逆昏迷（不可逆昏迷（Irreversible coma):Irreversible coma):尽管是不可康复尽管是不可康复 的昏睡状态，但仍保持呼吸和脑干的其它功能维的昏睡状态，但仍保持呼吸和脑干的其它功能维 持基本生命机能。持基
4、本生命机能。植物状态（植物状态（Persistent vegetative state)Persistent vegetative state)1 1、自己不能移动、自己不能移动 2 2、不能进食、不能进食 3 3、大小便失禁、大小便失禁 4 4、眼视物不能识别、眼视物不能识别 5 5、对生命不能思维、对生命不能思维 6 6、发音无语言意义、发音无语言意义 具备具备6 6条，经治疗连续条，经治疗连续3 3个月以上无效果者个月以上无效果者 一、哈佛标准（一、哈佛标准（19681968）1 1、无感受性及无反应性、无感受性及无反应性 2 2、无运动或呼吸、无运动或呼吸 3 3、无反射、无反射 4
5、4、脑电图平直、脑电图平直以上以上4 4项检查应在项检查应在2424小时后重复，且无变化。小时后重复，且无变化。注：引自：注：引自：A definition of irreversible coma:report ofthe Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death.JAMA1969;205:337-340.二、美国明尼苏达标准二、美国明尼苏达标准 1 1、查明为不可逆性颅内病变、查明为不可逆性颅内病变 2 2、排除代谢性因素、排除代谢性因素 3 3、无自主运动
6、、无自主运动 4 4、呼吸暂停（、呼吸暂停（4min4min）5 5、脑干反射消失：瞳孔、角膜、睫状脊髓、脑干反射消失：瞳孔、角膜、睫状脊髓、前庭眼、眼头、作呕前庭眼、眼头、作呕 6 6、全部所见、全部所见12h12h无变化无变化注：引自：注：引自：MohandasA,Chou SN.Brain death-a clinical and pathologic study.J Neurosurg 1971;35:211-218英国法典英国法典 1 1、深昏迷、深昏迷 无抑制药无抑制药 无低温无低温 无可治性代谢或内分泌疾病无可治性代谢或内分泌疾病 2 2、自主呼吸不足或缺乏、自主呼吸不足或缺乏
7、排除肌肉松弛剂或抑制剂排除肌肉松弛剂或抑制剂 3 3、原因明确，病变由不可治的器质性脑损害所致、原因明确，病变由不可治的器质性脑损害所致 4 4、诊断性检查、诊断性检查 瞳孔对光反应消失瞳孔对光反应消失 角膜反射消失角膜反射消失 前庭眼反射消失前庭眼反射消失 刺激任何部位均不引起颅神经的运动反应刺激任何部位均不引起颅神经的运动反应 无作呕或气管吸引反射无作呕或气管吸引反射 关闭呼吸机后及关闭呼吸机后及P Pa acoco2 2增高超过阈值（增高超过阈值（50mmHg)50mmHg)仍无呼吸运动仍无呼吸运动 注：引自注：引自The Conference of Medical Royal Coll
8、eges and Faculties of the United Kingdom.Diagnosis of brain death.BMJ 1976;1187 四、美国协作研究标准（四、美国协作研究标准（19771977）1 1、基本前提条件、基本前提条件-完成全部必要的治疗措施完成全部必要的治疗措施 2 2、无反应性昏迷、无反应性昏迷 3 3、呼吸暂停、呼吸暂停 4 4、头部反射消失，瞳孔散大、固定、头部反射消失，瞳孔散大、固定 5 5、等电位脑电图、等电位脑电图 6 6、上述表现持续、上述表现持续30min30min至至1 1小时，昏迷开始及呼小时，昏迷开始及呼 吸暂停后吸暂停后6 6小时
9、小时 7 7、可任选一种证明脑循环停止的试验、可任选一种证明脑循环停止的试验注：引自注：引自“An appraisal of the criteria of death:a statement.A collaborative study”.JAMA1977;237:982-986.五、美国总统委员会（五、美国总统委员会（19811981）1 1、无感受性及无反应性。、无感受性及无反应性。2 2、脑干功能消失：瞳孔、角膜、眼头、眼前庭、脑干功能消失：瞳孔、角膜、眼头、眼前庭、口咽反射消失。口咽反射消失。3 3、呼吸暂停，、呼吸暂停，P Pa acoco2 260mmHg60mmHg。4 4、无异
10、常姿势或痫性发作。、无异常姿势或痫性发作。5 5、病因明确且为不可逆性，排除可逆性情况、病因明确且为不可逆性，排除可逆性情况 （镇静作用、低温、休克及神经肌肉阻滞）。（镇静作用、低温、休克及神经肌肉阻滞）。6 6、观察时间根据临床判断、观察时间根据临床判断 7 7、当脑干反射无法检查、病因不十分肯定或为了、当脑干反射无法检查、病因不十分肯定或为了 缩短观察时间时可应用脑血流检查。缩短观察时间时可应用脑血流检查。注：引自：注：引自：Guidelines for the determination of death:report of the medical consultants on the
11、diagnosis of death to the presidents Commission for the study of Ethical problems in Medicine and Biomedical and Behavioral research.”JAMA 1981;246:2184-2186 六、美国神经病学会准则（六、美国神经病学会准则（19951995）1 1、前提条件、前提条件 昏迷原因明确，排除水电解质紊乱、药物中毒昏迷原因明确，排除水电解质紊乱、药物中毒 及低温。及低温。2 2、临床表现、临床表现 （1 1）、昏迷，对疼痛刺激无运动反应。）、昏迷，对疼痛刺激无运
12、动反应。（2 2）、脑干反射消失：瞳孔、眼头、眼前庭、角膜、）、脑干反射消失：瞳孔、眼头、眼前庭、角膜、下颌、咽及气管反射消失下颌、咽及气管反射消失 。（3 3）、呼吸暂停、呼吸暂停试验阳性，）、呼吸暂停、呼吸暂停试验阳性，P Pa acoco2 260mmHg60mmHg或超过基线或超过基线20mmHg 20mmHg。3 3、证实性实验室检查、证实性实验室检查 常规血管造影、脑电图、经颅多普勒、常规血管造影、脑电图、经颅多普勒、99nrTcHMPAO、体感诱发电位。上述检查并、体感诱发电位。上述检查并 非必须，仅在临床检查不能可靠评价时选择非必须，仅在临床检查不能可靠评价时选择 进行。进行。
13、4 4、建议、建议6 6小时后（或任意确定时间）复查。小时后（或任意确定时间）复查。注：引自注：引自American Academy Of Neurology.Practrce parameters for Determining Brain Death in Adults(summary statement).Neurology 1995;45:1012-1014七、英国皇家医学会标准（七、英国皇家医学会标准（19951995）1 1、有原因明确的不可逆性脑损伤、有原因明确的不可逆性脑损伤 2 2、深昏迷、深昏迷 （1 1）、无抑制性药物）、无抑制性药物 （2 2）、排除原发性低温）、排除原
14、发性低温 （3 3）、排除可逆性代谢及内分泌疾病）、排除可逆性代谢及内分泌疾病 3 3、自主呼吸不足或停止，依靠呼吸机维持、自主呼吸不足或停止，依靠呼吸机维持德国标准（德国标准（20002000）1 1、中枢神经系统病变明确、中枢神经系统病变明确包括直接（原发性）脑损伤（如脑出血、严重脑外伤包括直接（原发性）脑损伤（如脑出血、严重脑外伤及脑瘤）及间接（继发性）脑损伤（如心肺复苏后脑及脑瘤）及间接（继发性）脑损伤（如心肺复苏后脑缺氧）缺氧）2 2、昏迷、昏迷 3 3、脑干反射消失、脑干反射消失 4 4、呼吸暂停、呼吸暂停 5 5、原发性脑损伤病人应观察、原发性脑损伤病人应观察1212小时，继发性
15、小时，继发性损伤损伤7272小时后复查小时后复查 6 6、脑电无活动至少、脑电无活动至少3030分钟或分钟或TCDTCD、同位素血管造、同位素血管造影等确诊试验并非必须，但一旦阳性，临床复查就不影等确诊试验并非必须，但一旦阳性，临床复查就不必要。必要。1 1、病史：判定原因，排除可逆性情况、病史：判定原因，排除可逆性情况 2 2、体格检查标准、体格检查标准 （1 1）、昏迷及呼吸暂停）、昏迷及呼吸暂停 （2 2）、脑干反射消失）、脑干反射消失 （a a）、瞳孔正中位或完全散大）、瞳孔正中位或完全散大 （b b）、眼头反射（玩偶眼）及前庭眼反射（温度）、眼头反射（玩偶眼）及前庭眼反射（温度 刺激
16、）消失刺激）消失 （c c）、眼球肌肉运动，角膜、作呕、咳嗽、吸允）、眼球肌肉运动，角膜、作呕、咳嗽、吸允 及撅嘴反射消失及撅嘴反射消失 （d d）、呼吸暂停试验无呼吸活动）、呼吸暂停试验无呼吸活动 （3 3）、无低温或高温）、无低温或高温（4 4）、肌能力松弛，无自主或诱发性活动，脊髓性）、肌能力松弛，无自主或诱发性活动，脊髓性 活动除外活动除外 （5 5）、在规定观察期间上述脑死亡表现保持不变）、在规定观察期间上述脑死亡表现保持不变3 3、观察时间根据年龄确定、观察时间根据年龄确定（1 1）、）、7 7天天2 2月：两次检查及月：两次检查及EEGS间隔间隔4848小时；小时；（2 2）、）、2 2月月1 1岁：两次检查及岁：两次检查及EEGS间隔间隔2424小时；或小时；或出次出次EEG为脑电静息同时放射核素血管造影无脑血流；为脑电静息同时放射核素血管造影无脑血流；（3 3）、）、1 1岁以上：两次检查间隔岁以上：两次检查间隔12122424小时，小时，EEG与与同位素血管造影可任选。同位素血管造影可任选。脑死亡的诊断脑死亡的诊断 脑死亡诊断的先决条件脑死亡诊断的先决条件 美国神经
