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1、超声科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告（2022年度）单位：*姓名:*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*日非均匀性脂肪肝误诊为肝肿瘤近年随着国家对医疗卫生建设投入的加大，基层医院的 医疗设施有了较大改善，B超走进了基层医院，成为了肝胆 疾病诊断工作的首选。非均匀性脂肪肝是脂肪肝的一种特殊 类型，是由多种原因（如：长期过量饮酒、肥胖、蛋白质缺 乏、妊娠、慢性肝病、糖尿病、心力衰竭、药物作用、脂肪 代谢障碍等）引起的肝细胞内蓄积中性脂肪过多，且呈不均 匀浸润状态的一种病理改变，在临床上较少见，其具体的发 病机制目前仍不十分清楚，其肝细胞内脂肪呈不均匀分布， 部分肝细胞
2、内存在着大量的脂肪颗粒，部分肝细胞内脂肪含 量较少或正常，脂肪含量不同的肝细胞之间就形成明显差别, 在B超上的声像显示不同。但由于技术水平与临床经验不足 等多种原因，临床上会出现误诊病例，本文所述为1例B超 检查非均匀性脂肪肝误诊为肝肿瘤。【一般资料】张*,女，41岁，【主诉】202*年4月因肝区不适一个月，乏力，腹胀、消化不良 来院就诊。【个人史及既往病史】嗜酒、嗜烟、喜食高脂类。既往无病史记录。2010年4 月二胎产下双胞胎，未进行哺乳。【体格检查】体温36.7,呼吸15次/分，脉搏72次/分，血压 15098mmHgo皮肤及巩膜黄染，肝区有轻微压痛及轻度叩痛， 身高：162CM,体重：7
3、7KGo【辅助检查】B超检查：所用超声仪为MediSon SA-8000彩色三维B 超诊断仪，探头频率为3. 5兆赫。检查结果为：肝脏体积增 大，实质呈细小致密光点，远场衰减，左内叶与右前叶交界 处，见2.1X1. 2X1. 5cm低弱回声区，边界较模糊。肝脏右 叶呈增强光团，大小约4. 3xL 7cm,呈带状，内部光点细而 均匀，周边无晕环，后方无衰减，与周围组织分界不清。B 超诊断提示肝肿瘤。血常规检查：RBC4. 51012L, Hb： 139gL, WBC： 4. 7 109Lo白细胞分类计数：中性杆状核粒细胞1.4%,中性 分叶核粒细胞55.7%,嗜酸性粒细胞0.1%,嗜碱性粒细胞
4、0. 51%,淋巴细胞42.1%,单核细胞L 3%。尿常规检查未见异常。肝功能检查异常项目：ALT： 140, AST： 187, TBILI： 28, DBILI： 7.8, IBILI： 19.6, ALP： 205o 血清胆红素轻 至中度升高血清碱性磷酸酶水平可以升高。血三脂检查：血胆固醇10. 5mmolL,甘油三酯3. lmmolL, 血清高密度蛋白胆固醇L 19,血清低密度蛋白胆固醇4. 65 血葡萄糖测定10 1,血清总胆汁酸IO 2。甲胎蛋白AFP： 358ugLoCT扫描：常规CT扫描未排出肝肿瘤。【初步诊断】肝肿瘤；高脂血症；高血压。【最终诊治结果】患者于诊断后二天转到上级
5、医院进一步确诊，经医大一 院肝穿刺活检，证实为脂肪肝。在上级医院确诊后，按脂肪肝诊断采取了以降脂为主的 综合治疗措施。到2013年1月，经四次电话随访，患者身 体已康复，临床症状消失，先前超声检查出的两处肝内异常 “肿块”已缩小。【误诊分析】因脂肪堆积在肝脏内成团块状等多种分布，在声像图上 表现为类圆形、长条形、片状、节段性等不规则的高或低回 声区，出现“肝岛”现象，与肝内占位性病变在B超上的表 现酷似，因而被易误诊为肝肿瘤。本例非均匀性脂肪肝在B 超检查时被误诊为肝肿瘤，分析其误诊原因：一是因为局灶 性脂肪肝临床较少见，影像学医生对该病认识不足，而对肝 肿瘤敏感过高，故第一反应为肝肿瘤。二是
6、对非均匀性脂肪 肝与肝肿瘤的鉴别诊断知识面掌握不足，发现肿块后没有进 一步对其血管情况、对周围组织的挤压及推移情况进行细心 反复观察与分析。三是B超医生只局限在B超层面的检查, 没有结合临床及病史进行综合分析判断。【非均匀性脂肪肝与肝肿瘤的超声区别】非均匀性脂肪肝的超声像图与肝肿瘤虽然有相似之处 但也有以下几个方面的区别：一是非均匀性脂肪肝是局灶性脂肪肝的“肿块”无包膜, 周边无声晕。而肝肿瘤当其直径3cm时常常包膜完整，在二 维超声像图上可显示一圈细薄的低回声膜包围整个癌肿节， 包膜的厚度估测5mm,包膜比较光滑均匀，形态规则，呈 圆形或椭圆形。体现小肝癌膨胀性生长的特点。但声像图上 的包膜
7、在结节两侧始终显示中断，此为大界面的回声失落效 应。肝癌体积很大时，其包膜一般模糊不清。但也有癌结节 直径大于5cm以上时包膜仍然非常完整，此时，其内侧回声 多伴声晕表现。二是非均匀性脂肪肝有内部回声的区别：癌结节内部回 声高低不一，且具多变倾向。除均匀低回声结节以外，其他 各种癌结节回声均属不均匀分布。癌结节可表现为：低回声 结节、高回声结节、混合性结节等回声结节等。三是非均匀性脂肪肝血管的表现不同，脂肪肝肝岛中血 管通行正常，对周围结构无推移挤压现象，B超显示为正常 组织的低回声区或脂肪浸润的强回声团内见有血管穿行，且 血管无受压、浸润、移位、变形。肝肿瘤及其周围血供丰富， 肝肿瘤可见异常
8、增生的血管，瘤内血管表现为树干状、彩点 状或彩色镶嵌的“簇状”斑块即常说的呈现“蜘蛛网”。四 是占位效，肝肿瘤必然出现对周围组织的挤压及推移。【非均匀性脂肪肝误诊因素分析】基层临床医生误诊非均匀性脂肪肝为肝肿瘤的因素有： 一是在诊断上过于依赖于超声诊断。二是对甲胎蛋白诊断肝肿瘤的临床意义不完全清晰。虽 然甲胎蛋白是诊断原发性肝癌的特异性肿瘤标志物，具有确 立诊断、早期诊断、鉴别诊断的作用，但甲胎蛋白测定值为 358ugL,呈弱阳性，弱阳性可见于某些生理或其它因素影 响导致的升高，如妊娠妇女均可出现升高，一般产后半年可 复正常。有资料显示，孕期双胞胎甲胎蛋白水平常高于单胎 水平，并且产后不哺乳可
9、延迟甲胎蛋白恢复到正常的时间， 在临床有诊断意义的甲胎蛋白升高一般常为正常的2倍以上。 该病例即为双胎不哺乳患者，甲胎蛋白水平稍高应为特殊生 理过程。三是没有将临床症状与体征、实验室检查结果、影像学 检查资料综合在一起进行分析判断，只是过于侧重影像学检 查。该病例体型肥胖，体重指数为29.34,并且血三脂全面 超标，已经告诉我们存在严重高脂，给了我们一定脂肪肝的 提示，只要认真分析会得出正确结论。四是胆肝功能的异常掩盖了脂肪肝。一股的脂肪肝不出 现实验室改变，但中重度脂肪肝会导致肝功能异常，并且脂 肪肝时由于脂肪囊肿的破裂及肥大的脂肪细胞压迫胆道，常 导致胆汁排泄不畅而出现黄疸。【小结】超声声像图表现上非均匀性脂肪肝与肝肿瘤有一定的 相似之处，但也存在着很大区别，B超医生要熟悉其鉴别点， 临床医生要根据临床症状与体征，结合实验室检查及影像检 查，综合进行分析判定后方能做出诊断结论，避免误诊。建 议基层医院对B超怀疑为肝肿瘤时，要进一步做增强CT, 凡是非均匀性脂肪肝的患者都可以打造影剂再看，就很容易 分辨了。避免误诊给患者带来精神上的压力和经济上过重负 担。
