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1、工程名称分部工程名称分项工程名称验收部位总承包单位项目经理分包单位分包项目经理施工依据验收依据类 别序号检查项目质量标准单 位检查记录检查结果主12控3项450一12般3项4目备注验收结论总承包单位班组长：施工队质检员：项目部质检员：年月S监理单位监理员：专业监理工程师：年月日序号附件名称附件编号备注123456789101112总承包单位项目部质检员：年 月 日监理单位验收结论专业监理工程师：年 月 日注：此表附在表3.1后面，主要填写与表3.1有直接关系的，并能说明表3.1对应内容事实的有关技术资料名称与 编号，便于检查、追索。工程名称分部工程名称检验批数量总承包单位项目经理项目总工序 号
2、检验批名称总承包单位检查结果验收结论说明：总承包单位 检查结果项目质检员：项目总工：年 月 日监理单位 验收结论专业监理工程师：年 月 日工程名称分项工程数量总承包单位项目经理项目总工分包单位分包内容序号分项工程名称检验批数总承包单位检查结果监理（建设）单位验收意见质量控制资料安全和功能检验（检测）报告综合验收结论总承包单位监理单位建设单位总承包项目经理：年 月 日勘察负责人：年 月 日设计负责人：年 月 日总监理工程师：年 月 日项目经理：年 月 日注：除土石方分部外，勘察单位可不参加。工程名称总承包单位项 目序 号资料名称份数总承包单位监理单位检查意见检查人核查意见核查人通用部分记录1图纸
3、会检、设计变更、洽商记录2施工方案、作业指导书、技术交底记录H-tiH老捌圭H就1桩基施工记录2地基验槽记录3混凝土、砂浆配合比试验报告4混凝土外加剂试验报告单5原材料、半成品出厂合格证及进场检（试）验报出 口6钢筋材质及焊接（机械连接）接头的试验报告7混凝土试件的试验报告8混凝土强度统计、评定记录9同条件混凝土试块养护温度记录10分项工程质量验收记录11检验批工程质量验收记录12材料进场检验、试件制作数码照片13隐蔽工程数码照片14线路复测记录1材料、构配件出厂合格证及进场检（试）验报告2分项工程质量验收记录3检验批工程质量验收记录4材料进场检验、试件制作数码照片H前1原材料及构、配件等出厂
4、合格证及进场检（试） 验报告2导、地线压接试件试验报告3导地线架设施工记录工程名称总承包 单位序 号资料名称份数总承包单位监理单位检查意见检查人核查意见核查人治源H部4光缆现场开盘测试记录5光缆接头衰减测试记录6光缆纤芯衰耗测试记录7分项工程质量验收记录8检验批工程质量验收记录9材料进场检验、试件制作数码照片10隐蔽工程数码照片席法H的1原材料及构、配件出厂合格证及进场 检（试）验报告2接地工程施工记录表3分项工程质量验收记录4检验批工程质量验收记录5材料进场检验数码照片6隐蔽工程数码照片母季屈爷H前1原材料及构、配件出厂合格证及进场 检（试）验报告2混凝土、砂浆配合比试验报告3混凝土试件的试
5、验报告4混凝土强度统计、评定记录5地基验槽记录6线路防护设施施工记录7钢筋材质及焊接（机械连接）接头的 试验报告8分项工程质量验收记录9检验批工程质量验收记录10材料进场检验、试件制作数码照片11隐蔽工程数码照片工程质量事故及主要质量问题记录核查意见核查结论监理单位：总监理工程师：年 月 日总承包单位：项目经理：公司质量（技术）负责人：年 月曰注：本表为通用表，使用过程中只需将分部工程中的相关项目列出。表3.6工程质量验收记录工程名称线路亘长回路数单回路总承包 单位技术负责人开工日期项目经理项目总工竣工日期序号项目验收记录验收结论1分部工程共分部，经查符合设计及标准规定分部2质量控制资料核查共
6、 项，经审查符合规定项综合验收结论验 收 单 位建设单位监理单位总承包单位（公章）项目经理：年 月日（公章）总监理工程师：年 月日（公章）项目经理：年 月 日工程名称总承包 单位项目序 号资料名称份数总承包单位监理单位检查意见检查人核查意见核查人IEE* * 俎 成 器 成 迤1原材料、半成品及构、配件出厂合格证及进 场检（试）验报告2混凝土、砂浆配合比试验报告3钢筋材质及焊接接头的试验报告4混凝土外加剂试验报告单5混凝土、砂浆试件的试验报告6同条件混凝土试块养护温度记录7导、地线压接试件试验报告1图纸会检、设计变更、洽商记录2施工方案、作业指导书、技术交底记录3线路受测记录?*4桩基施工记录
7、丁方哥H5混凝土强度统计、评定记录Ill，靠憨H就露者海1地基验槽验收记录2钢筋工程验收记录3基础浇筑验收记录4导地线压接验收记录5接地线敷设验收记录s，H河即四寺由海1检验批工程质量验收记录2分项工程质量验收记录3分部工程质量验收记录4混凝土强度统计、评定记录五、数码照片1材料设备进场检验、试件制作2隐蔽工程六、工程质量事故及主要质量问题记录核查意见核查结论建设单位：项目经理：年 月 日监理单位：总监理工程师：年 月 日总承包单位：项目经理：公司质量（技术）负责人：年 月日开工H期：年 月 日工程名称建设单位项目经理监理单位总监理工程师总承包单位项目设总项目经理项目总工序 号项目主要内容1现
8、场质量管理制度2质量责任制3主要专业工种操作上岗证书4分包方资格与对分包单位的管理制度5施工图审查情况6施工组织设计、施工方案、质量检验计划及审批7施工技术标准8工程质量检验制度9计量及测量设置10现场材料、设备存放与管理11质量通病防治措施12试验室资质及审查13其它14检查结论:监理工程师:总监理工程师:工程名称分部工程名称分项工程名称验收部位总承包单位项目经理分包单位分包项目经理施工依据验收依据类 别序 号检查项目质量标准单 位检查记录检查结果主 控 项 目1转角桩角度转角桩的角度值，用方向法测量，对应设计 值偏差Wl 30t 2档距杆塔位中心桩或直线桩的桩间距离相对设 计值的偏差W1%3被跨越物高程被跨越物高程与断面图高程偏差0 5mm4塔位桩高程杆塔位桩高程与设计高程偏差WO. 5mm5地形凸起点高 程线路经过地形凸起点高程与设计高程偏差 0. 5mm6直线塔桩横线 路位置偏移偏差与设计相比W50mm7被跨物距离被跨越物与邻近杆（塔）位距离与设计偏差 1%m8地凸点距离地形凸起点、风偏危险点与近杆（塔）位距 离与设计偏差%m一般项目1复核重要跨越 物安全距离复核重要跨越的安全距离，并对新增加的跨 越物应及时通知设计单位校核。m2保护桩位线路方向桩、转角桩、杆塔中心桩应有可靠 保护措施，防止丢失和移动。3校核风偏线路途
