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1、影像引导射频消融治疗肺部肿瘤专家共识一、概述l外科手术仍是治疗早期肺癌的外科手术仍是治疗早期肺癌的首选首选，但是，但是临床上只有临床上只有20%-30%20%-30%的肺癌患者适合手术治的肺癌患者适合手术治疗。疗。l随着人口老龄化，中老年肺癌的比例逐年随着人口老龄化，中老年肺癌的比例逐年增加，这些患者往往存在着合并症，不适增加，这些患者往往存在着合并症，不适合或不能耐受常规手术切除，于是许多新合或不能耐受常规手术切除，于是许多新的的局部治疗局部治疗方法应运而生，如肿瘤微创消方法应运而生，如肿瘤微创消融等。融等。一、概述l肿瘤微创消融是指在局麻下，以肿瘤为靶肿瘤微创消融是指在局麻下，以肿瘤为靶心
2、最大限度地灭活靶区的肿瘤细胞及心最大限度地灭活靶区的肿瘤细胞及周围周围0.5 cm-1 cm0.5 cm-1 cm的正常组织的正常组织，又最大限度地保，又最大限度地保护正常肺组织；具有微创、安全、适形、护正常肺组织；具有微创、安全、适形、并发症少、操作简单、患者恢复快、效果并发症少、操作简单、患者恢复快、效果可靠、可以重复进行等优点，现已成为一可靠、可以重复进行等优点，现已成为一种有前途的肿瘤第四大治疗手段。种有前途的肿瘤第四大治疗手段。二、射频电极针l单极射频电极针单极射频电极针。有有1个活性电极，同时拥个活性电极，同时拥有有1个或几个回路电极板个或几个回路电极板。包括多针伸展型。包括多针伸
3、展型、冷循环型和灌注型等不同的设计。、冷循环型和灌注型等不同的设计。l双极射频电极针：由双极射频电极针：由2根电极针组成（分别根电极针组成（分别为活性电极和回路电极），或在为活性电极和回路电极），或在1根电极针根电极针的尖端同时具有活性电极和回路电极，的尖端同时具有活性电极和回路电极，无无需回路电极板需回路电极板。体内有金属植入物及心脏体内有金属植入物及心脏起搏器的患者宜选用双极射频电极针起搏器的患者宜选用双极射频电极针。二、射频消融针l三种类型的射频电极针在肺部肿瘤的射频三种类型的射频电极针在肺部肿瘤的射频消融中都可以使用，考虑到患者存在自主消融中都可以使用，考虑到患者存在自主呼吸，肺活动度
4、较大，呼吸，肺活动度较大，建议选择多针伸展建议选择多针伸展型电极针以便出针后覆盖肿瘤型电极针以便出针后覆盖肿瘤，减少射频，减少射频电极针移动对肺的副损伤。而对电极针移动对肺的副损伤。而对邻近心脏邻近心脏大血管或气管支气管等重要结构的肿瘤射大血管或气管支气管等重要结构的肿瘤射频消融时选择与之平行的单针频消融时选择与之平行的单针（非多针伸（非多针伸展型）穿刺比较安全。展型）穿刺比较安全。三、适应证l根治性消融：根治性消融：是指通过射频消融术的治疗，能够使肺是指通过射频消融术的治疗，能够使肺部肿瘤病灶组织完全坏死，并有可能达到治愈和延长生部肿瘤病灶组织完全坏死，并有可能达到治愈和延长生存的目的。存的
5、目的。l1 1 原发性肺癌：周围型早期原发性肺癌：周围型早期NSCLCNSCLC（肿瘤（肿瘤最大径最大径3cm3cm，无淋巴结转移及远处转移），因无淋巴结转移及远处转移），因心肺功能差、高龄或拒心肺功能差、高龄或拒绝手术的绝手术的。l2 2 肺转移瘤：肺转移瘤：原发病变得到有效控制者原发病变得到有效控制者，同时，同时单侧单侧肺部肺部转移瘤总数转移瘤总数3 3个个，双侧双侧肺转移瘤总数肺转移瘤总数5 5个个，肿瘤，肿瘤最大最大径径3 cm3 cm。三、适应证l姑息性消融姑息性消融：是指通过射频消融术治疗，最大限度地诱导肿瘤：是指通过射频消融术治疗，最大限度地诱导肿瘤凝固性坏死，达到减轻肿瘤负荷、
6、缓解症状的目的。凝固性坏死，达到减轻肿瘤负荷、缓解症状的目的。l1 1 原发性肺癌：肿瘤最大径原发性肺癌：肿瘤最大径3 cm3 cm，进行多针、多点或多次治疗，进行多针、多点或多次治疗，或联合其他治疗方法。，或联合其他治疗方法。l1.1 1.1 原发性肺癌术后肺内原发性肺癌术后肺内孤立性复发孤立性复发。l1.2 1.2 周围型肺癌周围型肺癌放化疗或分子靶向药物治疗后肺部肿瘤放化疗或分子靶向药物治疗后肺部肿瘤进展或者进展或者复发复发。l1.3 1.3 周围型小细胞肺癌周围型小细胞肺癌经过放化疗以后肿瘤经过放化疗以后肿瘤进展或者复发进展或者复发。l1.4 1.4 合并恶性胸腔积液的周围型肺癌在胸膜
7、活检固定以后。合并恶性胸腔积液的周围型肺癌在胸膜活检固定以后。l1.5 1.5 中晚期中心型中晚期中心型NSCLCNSCLC。l1.6 1.6 肿瘤侵犯肋骨或胸椎椎体引起的肿瘤侵犯肋骨或胸椎椎体引起的难治性疼痛难治性疼痛，对肿瘤局部骨，对肿瘤局部骨侵犯处进行消融，可达到止痛效果。侵犯处进行消融，可达到止痛效果。l2 2 肺转移瘤：数量和大小肺转移瘤：数量和大小超过根治性消融超过根治性消融限制者。限制者。四、禁忌证l绝对禁忌证：绝对禁忌证：有严重出血倾向、有严重出血倾向、血小板血小板5018s18s，凝血酶原活，凝血酶原活动度动度40%40%）。抗凝治疗和）。抗凝治疗和/或抗血小板药物应在消融前
8、或抗血小板药物应在消融前至少至少停用停用5d-7d5d-7d。l相对禁忌证相对禁忌证 ：有广泛肺外转移者，预期生存有广泛肺外转移者，预期生存322分。分。五、术前检查l常规检查：患者需在常规检查：患者需在2 2周内周内接受血、尿、大便常接受血、尿、大便常规，肝、肾功能，凝血功能，肿瘤标志物，血型规，肝、肾功能，凝血功能，肿瘤标志物，血型检查和感染筛查，心电图、肺功能等检查。检查和感染筛查，心电图、肺功能等检查。l影像检查：患者需在影像检查：患者需在2 2周周-4-4周内周内行胸部增强行胸部增强CTCT、肺部代谢显像肺部代谢显像PETPET或或PET-CTPET-CT、腹部、腹部B B超、骨扫描
9、、超、骨扫描、头颅磁共振检查。头颅磁共振检查。l病理检查：经皮肺穿刺活检或者纤维支气管镜活病理检查：经皮肺穿刺活检或者纤维支气管镜活检。检。六、术前准备l制定计划：根据制定计划：根据CTCT或或PET-CTPET-CT描述肿瘤的位置、大小、数目、形描述肿瘤的位置、大小、数目、形状，以及与心脏大血管、气管支气管等的关系，确定体位和进状，以及与心脏大血管、气管支气管等的关系，确定体位和进针路径。针路径。l仪器设备：仪器设备：CTCT、射频消融发生器、射频电极针、胸穿或胸腔闭、射频消融发生器、射频电极针、胸穿或胸腔闭式引流包、心电监护仪、吸氧装置、抢救车等相关设备。式引流包、心电监护仪、吸氧装置、抢
10、救车等相关设备。l药品准备：准备用于麻醉、镇痛、镇咳、止血、扩冠、降压等药品准备：准备用于麻醉、镇痛、镇咳、止血、扩冠、降压等药物。药物。l患者准备：患者及家属（被委托人）签署知情同意书；患者准备：患者及家属（被委托人）签署知情同意书；术术前前4 h4 h禁食禁食；必要时备皮；必要时建立静脉通道；必要时备皮；必要时建立静脉通道；必要必要时术前口服镇咳剂时术前口服镇咳剂；术前教育。；术前教育。七、消融l消融：据为确保靶肿瘤完全消融，消融范围应包括靶肿瘤及瘤周消融：据为确保靶肿瘤完全消融，消融范围应包括靶肿瘤及瘤周0.5 cm-1.0 cm0.5 cm-1.0 cm肺组织的所谓肺组织的所谓“消融区
11、消融区”。消融结束，拔出射频电消融结束，拔出射频电极前要消融穿刺针道，以减少肿瘤种植和出血。消融过程需要监测极前要消融穿刺针道，以减少肿瘤种植和出血。消融过程需要监测心率、血压和血氧饱和度，同时要观察患者的呼吸、疼痛、咳嗽、心率、血压和血氧饱和度，同时要观察患者的呼吸、疼痛、咳嗽、咯血等情况，必要时对症处理。咯血等情况，必要时对症处理。l1 1 小肿瘤：肿瘤小肿瘤：肿瘤3 3个、直径个、直径3 cm3 cm者，者，单次单次RFARFA治疗。治疗。l2 2 中肿瘤：直径中肿瘤：直径3 cm-5 cm3 cm-5 cm的肿瘤，的肿瘤，单次多点单次多点RFARFA治疗。治疗。l3 3 大肿瘤：直径大
12、肿瘤：直径5 cm5 cm的肿瘤，的肿瘤，单次多点单次多点RFARFA治疗，随后治疗，随后放疗放疗或或多次多次多点多点RFARFA治疗。治疗。l4 4 特殊部位肿瘤：如邻近心脏大血管、气管支气管、食管、膈肌和特殊部位肿瘤：如邻近心脏大血管、气管支气管、食管、膈肌和胸膜顶病灶，建议使用单针，穿刺方向尽可能与重要结构平行，并胸膜顶病灶，建议使用单针，穿刺方向尽可能与重要结构平行，并保持保持0.5 cm0.5 cm以上以上。八、术后处理l术后扫描：立即进行再次术后扫描：立即进行再次CTCT全胸腔扫描，评价技全胸腔扫描，评价技术是否成功（肿瘤是否按照消融程序完成治疗和术是否成功（肿瘤是否按照消融程序完
13、成治疗和覆盖完全），同时观察是否有并发症的发生。覆盖完全），同时观察是否有并发症的发生。l术后处理：术后处理：术后平卧术后平卧2 h-4 h2 h-4 h，并监测生命体征，并监测生命体征。24h-48 h24h-48 h后拍胸片或后拍胸片或CTCT扫描，扫描，观察是否有并发观察是否有并发症的发生（如无症状性气胸或胸腔积液）。症的发生（如无症状性气胸或胸腔积液）。九、并发症及处理l射频消融治疗肺部肿瘤的并发症分两种：射频消融治疗肺部肿瘤的并发症分两种：穿刺相关穿刺相关并发并发症如肺内出血、血胸、气胸、心包填塞、空气栓塞等；症如肺内出血、血胸、气胸、心包填塞、空气栓塞等；消融相关消融相关并发症如胸
14、痛、胸膜反应、咳嗽、皮肤灼伤等并发症如胸痛、胸膜反应、咳嗽、皮肤灼伤等。肺部肿瘤射频消融的死亡率为。肺部肿瘤射频消融的死亡率为0-5.6%0-5.6%。在样本量大于。在样本量大于100100例的文献中，射频消融的死亡率为例的文献中，射频消融的死亡率为0-2.2%0-2.2%，严重并，严重并发症和轻微并发症发生率分别发症和轻微并发症发生率分别3%-24.5%3%-24.5%和和21.3%-64.9%21.3%-64.9%，其死亡原因有，其死亡原因有出血、肺炎、肺间质纤维化恶化、肺栓出血、肺炎、肺间质纤维化恶化、肺栓塞、急性心衰、呼吸衰竭塞、急性心衰、呼吸衰竭等。等。九、并发症及处理l术中疼痛：原
15、因：在局麻条件下手术，一般均有不同程度的疼中疼痛：原因：在局麻条件下手术，一般均有不同程度的疼痛，可能是痛，可能是热传导刺激胸膜热传导刺激胸膜神经所致。疼痛的发生与病变距离胸神经所致。疼痛的发生与病变距离胸壁在壁在1 cm1 cm以内显著相关。治疗：如果疼痛剧烈，需要对胸膜彻以内显著相关。治疗：如果疼痛剧烈，需要对胸膜彻底麻醉；或者需要镇痛剂，甚至清醒镇静麻醉；或者底麻醉；或者需要镇痛剂，甚至清醒镇静麻醉；或者降低靶温度降低靶温度到到70 70，几分钟后，几分钟后，再逐渐升高靶温度再逐渐升高靶温度；或者通过三维重建；或者通过三维重建CTCT图像，观察有无射频针接近胸膜，可以旋转射频针，再消融；
16、或图像，观察有无射频针接近胸膜，可以旋转射频针，再消融；或者向胸腔内推射频针，使脏层胸膜离开壁层胸膜，即造成者向胸腔内推射频针，使脏层胸膜离开壁层胸膜，即造成人工气人工气胸胸。l术后疼痛：一般为术后疼痛：一般为1 1级级-2-2级疼痛，可持续数天，也有人持续级疼痛，可持续数天，也有人持续1 1周周-2-2周，一般无需特别处理，很少出现中度以上的疼痛，可以用非甾周，一般无需特别处理，很少出现中度以上的疼痛，可以用非甾体类药物止痛。体类药物止痛。九、并发症及处理l消融后综合征：约消融后综合征：约2/3患者可能发生。原因：患者可能发生。原因：肿瘤坏肿瘤坏死吸收死吸收，其严重程度及持续时间取决于产生坏死的体积，其严重程度及持续时间取决于产生坏死的体积以及患者的总体情况，小的病灶不太可能出现消融后综以及患者的总体情况，小的病灶不太可能出现消融后综合征，大部分患者症状持续合征，大部分患者症状持续2 d-7 d，消融肿瘤体积较，消融肿瘤体积较大者则持续大者则持续2周周-3周。治疗：大多数一过性自限性症周。治疗：大多数一过性自限性症状，对症支持即可。少数病人需要给予状，对症支持即可。少数病人需要给予非
