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1、 肺癌的化疗及靶向治疗肺癌的化疗及靶向治疗 -病例分析病例分析患者鲍xx，女性，44岁主因“间断咳嗽咳痰2个月”于2003.2.26第一次入我院胸部CT示右肺下叶团块阴影一般资料一般资料 患者于2003.3.2全麻下行“右肺下叶切除+纵隔淋巴结清扫术”术后病理：肿瘤位于外基底段，3cm*3cm*2cm，乳头状腺癌，10组（0/1）,3组（0/1），7组（0/1），11组（0/1）淋巴结癌转移；分期：pT1bN0M0 IA期一般资料一般资料患者未行术后辅化，定期随访患者未行术后辅化，定期随访2007.7.162007.7.16（术后（术后4 4年余）胸部年余）胸部CTCT示右侧胸膜及右肺转移示右
2、侧胸膜及右肺转移一线治疗一线治疗 2007.7-10：DC化疗四周期，疗效评价SD化疗前化疗前化疗化疗4 4周期后周期后一线化疗一线化疗SD的患者治疗模式选择的患者治疗模式选择A.原药维持化疗:PARAMOUNTB.换药维持化疗:JMEN,SATURN,INFORMC.观察并等待2013NCCN指南与既往不同在于：培美原药维持证据级别提高(2A1)贝伐联用顺铂/培美一线后获益者可继续维持治疗(2A)培美曲塞维持治疗更新培美曲塞维持治疗更新 患者未行维持治疗，停药随访观察 2008.3.17：胸部CT示右侧胸膜及右肺病灶较前增大增多；一线治疗PFS：8个月2007年年11月月2008年年3月月目
3、前晚期目前晚期NSCLC二线二线治疗选择：治疗选择：多西他赛多西他赛(Docetaxel):TAX317及及TAX320培美曲塞培美曲塞(Pemetrexed):JMEI吉非替尼吉非替尼(Gefitinib):ISEL,INTEREST,ISTANA,V-15-32厄罗替尼厄罗替尼(Erlotinib):BR.21埃克替尼埃克替尼(Icotinib):ICOGENTAX3171/3202：泰索帝泰索帝75mg/m2较对照组具有生存优势较对照组具有生存优势TAX317B 总生存期生存概率1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10时间(月)036912151821P=0.01泰
4、索帝BSC*中位OS(月)D 75mg/m27.5(n=55)BSC4.6(n=49)1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10036912151821时间(月)1年生存率(%)D 75mg/m2 32(n=124)V/I 19(n=122)P=0.025TAX320总生存期1.Shepherd F,et al.J Clin Oncol 2000;18:20952103.2.Fossella FV,et al.J Clin Oncol 2000;18:23542362.11二线单药疗效：泰素帝与培美曲赛二线单药疗效：泰素帝与培美曲赛(JMEI)培美曲塞培美曲塞泰索帝泰索帝H
5、R95%CIP非鳞癌非鳞癌中位生存期中位生存期(月月)9.38.00.780.61-1.000.048中位中位PFS(月月)3.13.00.820.66-1.020.076大细胞癌大细胞癌中位生存期中位生存期(月月)12.84.50.270.11-0.630.003中位中位PFS(月月)2.91.30.430.20-0.940.33腺癌腺癌中位生存期中位生存期(月月)9.09.20.920.69-1.220.551中位中位PFS(月月)3.53.50.830.65-1.060.135l 腺癌患者疗效泰素帝与培美曲赛相同腺癌患者疗效泰素帝与培美曲赛相同12二线治疗二线治疗 2008.3开始:GP
6、化疗4个周期，疗效评价SD 2009.2.6：胸部CT示右侧胸膜及右肺内转移结节较前增大，右侧胸腔积液增多，PD；PFS:10.7个月2009.2.6胸部胸部CT2013NCCN指南与既往不同在于：PS0-2分患者三线可以使用化疗或EGFR-TKI治疗EGFR-TKI在晚期在晚期NSCLC二三线治疗地位的确立二三线治疗地位的确立l TKI VS 安慰剂 ISEL BR-21l TKI VS 化疗 INTEREST TITANl TKI VS TKI ICOGEN吉非替尼250 mg Qd埃克替尼125 mg Tid1:1 随机晚期晚期NSCLC二三线二三线 TKI VS TKIICOGEN研究
7、研究入组标准399例年龄：18 75 岁 IIIB或 IV期 NSCLC预期生存 12 周已接受1或2化疗方案（至少1个含铂）PS评分2至少一个符合RECIST标准的靶病灶各器官功能状况良好主要终点指标：无进展生存期（PFS）次要终点指标：总生存期（OS）客观缓解率（ORR）疾病控制率（DCR）疾病进展时间（TTP）生活质量(QoL）安全性与耐受性探索性终点指标：EGFR基因突变研究终点指标ICOGEN：凯美纳与吉非替尼的：凯美纳与吉非替尼的PFS相似相似凯美纳(n=199)吉非替尼(n=196)HR=0.83595%CI=0.667-1.046P=0.1300246 81012140.00.
8、20.40.60.81.0时间(月)无进展概率4.63.4Sun Y,et al.presented at ASCO 2011 and WCLC 2011.ICOGEN：探索性终点：探索性终点EGFR基因突变基因突变突变型亚组：凯美纳组的中位突变型亚组：凯美纳组的中位PFS长于吉非替尼组长于吉非替尼组Sun Y,et al.2012 ASCO Abstract 7559.1.00.80.60.40.200100500200300400600700800900 1000时间(天)PFS凯美纳(n=29)：中位 7.8月吉非替尼(n=39)：中位 5.3月P=0.31627.8月5.3月47%IC
9、OGENICOGEN：次要终点安全性：次要终点安全性凯美纳组腹泻发生率显著低于吉非替尼组凯美纳组腹泻发生率显著低于吉非替尼组两组发生率两组发生率 5%的不良事件的不良事件凯美纳凯美纳(n=200)吉非替尼吉非替尼(n=199)皮疹(%)40.049.2腹泻(%)18.527.6*转氨酶升高(%)8.012.6皮肤干燥(%)5.07.5口腔溃疡(%)3.55.0恶心(%)3.05.0*P=0.0328Sun Y,et al.presented at ASCO 2011 and WCLC 2011.三线治疗三线治疗 2009.3.27 加入埃克替尼对照吉非替尼的ICOGEN III期临床试验；组织
10、标本基因检测提示:EGFR19外显子缺失突变；埃克替尼实验组；疗效评价:PR；服药至2011年3月；PFS:24个月；服药期间出现I度皮疹，无其他不良反应；埃克替尼服药前埃克替尼服药前埃克替尼服药埃克替尼服药1个月后个月后2010-9-26埃克替尼服药中埃克替尼服药中 2011-3-9病变进展病变进展2010-9-26埃克替尼服药中埃克替尼服药中 2011-3-9病变进展病变进展问题并请表决问题并请表决 四线治疗模式选择四线治疗模式选择 （PS评分评分0-1分）分）A.化疗（单药、双药）B.其他EGFR-TKI药物治疗C.多靶点靶向药物D.最佳支持治疗四线治疗四线治疗 2011.4开始：培美曲
11、赛单药化疗4周期 疗效评价：SD；2011.9复查胸部CT提示疾病进展;PFS:5个月 2011.7.6培美单药化疗培美单药化疗4周期后周期后2011.9.21 PD五线治疗五线治疗（PS评分0-1分）2011.9自服吉非替尼治疗，一个月疗效评价：SD；2011年12月复查示右肺病变进展；服用吉非替尼后PFS：3个月；六线治疗六线治疗（PS评分0-1分）2012.2始予TN化疗6周期 疗效：SD 2012.8：复查胸部CT提示病灶增大 PFS：6个月2012.4.27 2012.8.152012.4.27 2012.8.15问题并请表决问题并请表决多程化疗及靶向治疗后，多程化疗及靶向治疗后，P
12、S评分评分0-1分患者应选择何种治疗方式？分患者应选择何种治疗方式？A.化疗B.再次EGFR-TKI类药物治疗C.多靶点靶向药物或抗血管生成药物D.最佳支持治疗七线治疗七线治疗（PS评分0-1分）2012.8.23：再次服用埃克替尼；疗效评价SD；出现I度皮疹；2013.7：复查胸部CT提示病灶增大；PFS：11月服药前服药前服药服药4个月个月2012.8.152012.12.06服药服药8个月个月2013.3.26服药服药11个月个月2013.7.5八线治疗八线治疗（PS评分0-1分）2013.8.1开始予培美曲塞单药化疗，同时继续服用埃克替尼。2013.9：2周期疗效评级PD；主诉：右下胸
13、部疼痛不适较前加重 PFS：1.5个月培美联合埃克替尼治疗前培美联合埃克替尼治疗前培美联合埃克替尼治疗培美联合埃克替尼治疗2周期后周期后2013.7.52013.9.6九线治疗九线治疗 （PS评分0-1分）2013.9.16开始予右下病灶局部放疗，同时继续服用埃克替尼。现放疗联合靶向治疗中 未出现皮疹、腹泻及肝损等靶向治疗相关不良反应。PFS:5PFS:5个月个月2008.32003.3 2007.72009.32011.32011.92012.2手术手术切除切除 DFS:52个月个月 DCPFS:8个月个月GPPFS:PFS:2424个月个月埃克替尼埃克替尼PFS:10.7个月个月吉非替尼吉
14、非替尼PFS:PFS:3 3个月个月 TNPFS:6PFS:6个月个月PFS:11个月个月埃克替尼埃克替尼2012.82013.8 p 放疗放疗2013.9埃克替尼联合埃克替尼联合PFS:1.5个月个月 p 体会和思考体会和思考 本病例经过多疗程化疗及靶向治疗获得长期生存，提示评分较好者应更多考虑个体化治疗，不能轻易放弃治疗 患者两次应用埃克替尼的疗效确实，PFS分别为24个月及11个月，比吉非替尼3个月的PFS 更长，提示埃克替尼对存在敏感突变的疗效可能更为出色 体会和思考体会和思考 目前该患者PS评分1分，第二次埃克替尼单药PFS达11个月，后联合化疗、放疗，现仍服用中，若疾病再次出现进展,该如何选择：1.埃克替尼加量 2.联合抗肿瘤血管生成药物治疗 2.联合既往PFS较长的化疗方案 3.第二代EGFR-TKI或多靶点药物治疗 若疾病持续缓慢进展，埃克替尼是否应一直服用
