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1、 肿瘤内科与综合治疗进展肿瘤内科与综合治疗进展肿瘤治疗模式肿瘤治疗模式 手术手术 放疗放疗 化疗化疗 生物分子靶向治疗生物分子靶向治疗肿瘤内科治疗的发展和现状肿瘤内科治疗的发展和现状 肿瘤的发病情况肿瘤的发病情况：癌症发病率逐年增加，近癌症发病率逐年增加，近10年来更明显年来更明显 WHO 1998年估计：年估计：新发病例新发病例1000万万/年年 死于癌症死于癌症600-700万万/年年 预计预计2020年新发病例年新发病例1470万万/年年 我国（我国（90年代初）新发病例年代初）新发病例160万万/年，年，现有患者现有患者300万，死于癌症万，死于癌症130万万/年年 肿瘤内科治疗的发展
2、和现状肿瘤内科治疗的发展和现状 肿瘤内科治疗发展情况肿瘤内科治疗发展情况 1946年年Gilman和和Philips发表氮芥治疗发表氮芥治疗 淋巴瘤为开端淋巴瘤为开端 1948年年MTX（抗叶酸药）治疗白血病有效（抗叶酸药）治疗白血病有效 1950年年MTX成为治疗绒癌有效药物成为治疗绒癌有效药物 1956年放线菌素年放线菌素D（ACTD）治疗肾母细胞）治疗肾母细胞瘤、瘤、绒癌有效绒癌有效 1957年合成年合成CTX、5-Fu 肿瘤内科治疗的发展和现状肿瘤内科治疗的发展和现状新的有效化疗药物逐步投入使用新的有效化疗药物逐步投入使用 60年代年代：环磷酰胺、氟脲嘧啶、甲氨喋呤：环磷酰胺、氟脲嘧啶
3、、甲氨喋呤 噻噻替哌、丝裂霉素、长春碱等替哌、丝裂霉素、长春碱等 70年代年代：阿霉素：阿霉素、顺氯氨铂、顺氯氨铂 80年代年代：我国卡铂：我国卡铂、德国、德国ASTA公司研制的公司研制的异环磷酰胺异环磷酰胺 90年代年代：诺维本（失碳长春碱）：诺维本（失碳长春碱）、紫杉醇、紫杉醇、泰素帝（泰素帝（TAXOTERE）、健择）、健择（Gemcitabine）、草酸铂（奥沙利铂）、草酸铂（奥沙利铂）、伊利替康（伊利替康（CPT-11）、拓扑替康、拓扑替康（Topotecan）Capecitabine（Xeloda）近代肿瘤内科治疗的重要里程碑近代肿瘤内科治疗的重要里程碑 1940s 盐酸氮芥治疗淋
4、巴瘤盐酸氮芥治疗淋巴瘤 1950s 环磷酰胺、氟尿嘧啶环磷酰胺、氟尿嘧啶 1970s 顺铂、阿霉素顺铂、阿霉素 1990s 紫杉类、拓扑异构酶抑制剂紫杉类、拓扑异构酶抑制剂 2000s 靶向治疗靶向治疗 肿瘤内科治疗的发展和现状肿瘤内科治疗的发展和现状 肿瘤治疗的发展肿瘤治疗的发展 治愈率治愈率 时间时间 外科治疗外科治疗 放射治疗放射治疗 内科治疗内科治疗 1894 乳腺根治术乳腺根治术 发现发现X线线 20%1920 抗生素抗生素 250KV 移植性动物肿瘤移植性动物肿瘤 1946 支持治疗支持治疗 氮芥治疗淋巴瘤氮芥治疗淋巴瘤 1955 根治手术根治手术 治愈绒癌治愈绒癌 33%1957
5、 微小转移灶微小转移灶 60Co机机 1961 直线加速器直线加速器 治愈白血病及治愈白血病及 晚期霍奇金病晚期霍奇金病 36%1970 切除转移瘤切除转移瘤 放射增敏放射增敏 辅助化疗辅助化疗 免疫治疗免疫治疗 细胞杂交技术细胞杂交技术 粒子治疗粒子治疗 多药耐药多药耐药 肿瘤内科治疗的发展和现状肿瘤内科治疗的发展和现状 肿瘤治疗的发展肿瘤治疗的发展 治愈率治愈率 时间时间 外科治疗外科治疗 放射治疗放射治疗 内科治疗内科治疗 41%1980 保守手术保守手术 快中子治疗快中子治疗 生物治疗生物治疗 整形手术整形手术 应用应用CT设计设计 单克隆抗体单克隆抗体 剂量强度剂量强度 AMBT 4
6、9%1985 与其他治疗与其他治疗 热疗热疗 初次化疗初次化疗 方法结合方法结合 解决耐药解决耐药 三维放疗三维放疗 生化治疗生化治疗 针对靶系统针对靶系统 反义核苷酸制剂反义核苷酸制剂 1990 检测转移检测转移 监测治疗反应监测治疗反应 测定残存肿瘤测定残存肿瘤 2000s 个体化治疗个体化治疗 肿瘤内科治疗的发展和现状肿瘤内科治疗的发展和现状 美国儿童肿瘤美国儿童肿瘤36年间年间5年生存率的提高年生存率的提高 1960年年 1996年年 所有部位所有部位 28%70%骨关节骨关节 20%64%神经母细胞瘤神经母细胞瘤 25%61%脑和其他神经系统脑和其他神经系统 35%60%肾母细胞瘤肾
7、母细胞瘤 33%92%Hodgkin病病 52%92%急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病 4%78%急性粒细胞白血病急性粒细胞白血病 3%28%非非Hodgkin淋巴瘤淋巴瘤 18%69%肿瘤内科治疗的发展和现状肿瘤内科治疗的发展和现状 肿瘤内科治疗的水平肿瘤内科治疗的水平1.可以根治的肿瘤（治愈率可以根治的肿瘤（治愈率30%）滋养叶细胞肿瘤滋养叶细胞肿瘤 睾丸肿瘤睾丸肿瘤 Burkitt淋巴瘤淋巴瘤 大细胞淋巴瘤大细胞淋巴瘤 霍奇金病霍奇金病 儿童急性白血病儿童急性白血病 横纹肌肉瘤横纹肌肉瘤 神经母细胞瘤神经母细胞瘤 肾母细胞瘤肾母细胞瘤 2.可延长生存时间（治愈率可延长生存时间（治愈率
8、30%)急性粒细胞白血病急性粒细胞白血病 成人急性淋巴细胞白血病成人急性淋巴细胞白血病 小细胞肺癌小细胞肺癌 胃癌胃癌 骨肉瘤骨肉瘤3.姑息疗效姑息疗效 乳腺癌乳腺癌 膀胱癌膀胱癌 前列腺癌前列腺癌 子宫内膜癌子宫内膜癌 肾癌肾癌 黑色素瘤黑色素瘤 头颈部癌头颈部癌 多发性骨髓多发性骨髓瘤瘤 慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病 慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病 肿瘤内科治疗的发展和现状肿瘤内科治疗的发展和现状 肿瘤内科治疗的水平肿瘤内科治疗的水平 4.综合治疗可提高疗效综合治疗可提高疗效 （1）术后放化疗）术后放化疗 乳腺癌乳腺癌 睾丸肿瘤睾丸肿瘤 大肠癌大肠癌 软组织肿瘤软组织肿瘤 （2）
9、先化疗后手术）先化疗后手术 骨肉瘤（各期）骨肉瘤（各期）乳腺癌（乳腺癌（期期）肺癌（肺癌（AA期）期）卵巢癌卵巢癌 （3 3）不能手术的病人先化疗后手术）不能手术的病人先化疗后手术 小细胞小细胞肺癌肺癌 睾丸肿瘤睾丸肿瘤 卵巢癌卵巢癌 （4 4）放化疗同时进行（尤文瘤模式）放化疗同时进行（尤文瘤模式）尤文瘤尤文瘤 肺癌肺癌 （5）化疗与）化疗与BRM结合结合 NHL 胃癌胃癌 子宫颈癌子宫颈癌 肺癌肺癌 大肠癌大肠癌 内科与综合治疗原则和策略（一）内科与综合治疗原则和策略（一）综合治疗综合治疗 1、综合治疗定义、综合治疗定义 2、综合治疗原则、综合治疗原则 3、综合治疗模式、综合治疗模式综合治
10、疗定义综合治疗定义 根据病人身体状况，肿瘤病理分类侵犯范围（病根据病人身体状况，肿瘤病理分类侵犯范围（病期）和发展趋势有计划、合理应用现有治疗手段期）和发展趋势有计划、合理应用现有治疗手段以期较大幅度提高治愈率，以期较大幅度提高治愈率，改善病人生活质量改善病人生活质量 它重视病人身体和疾病两方面它重视病人身体和疾病两方面 不排斥任何有效方法不排斥任何有效方法综合治疗原则综合治疗原则 1、目的要明确，安排顺序要符合肿瘤、目的要明确，安排顺序要符合肿瘤 细细胞生物学规律胞生物学规律 2、安排要合理、安排要合理综合治疗原则综合治疗原则1、目的要明确，安排顺序要符合肿瘤细胞、目的要明确，安排顺序要符合
11、肿瘤细胞 生物生物学规律学规律 肿瘤治疗失败的主要原因可有三方面：肿瘤治疗失败的主要原因可有三方面：局部治疗不彻底或不成功治疗后局部复发局部治疗不彻底或不成功治疗后局部复发 远处播散远处播散 机体免疫功能低下，为复发创造条件机体免疫功能低下，为复发创造条件处理病人应首先明确以下三点处理病人应首先明确以下三点(1)病人的机体状况病人的机体状况 特别是免疫、骨髓功能并将治疗过程归纳为：特别是免疫、骨髓功能并将治疗过程归纳为：第一阶段第一阶段 尽可能除去肿瘤；尽可能除去肿瘤；第二阶段第二阶段 使病人体力各方面得到恢复，使病人体力各方面得到恢复，尤其是免疫和骨髓功能，尤其是免疫和骨髓功能，以后视情况再
12、进行强化治疗以后视情况再进行强化治疗,治疗后还需不断提高病人免疫力治疗后还需不断提高病人免疫力(2)、局限与播散、局限与播散 要抓住主要威胁或首先需解决的问题要抓住主要威胁或首先需解决的问题 局限而播散趋向较小的肿瘤：局限而播散趋向较小的肿瘤：如如NSCLC 手术、放疗手术、放疗 播散趋向较大的肿瘤：播散趋向较大的肿瘤：小细胞肺癌小细胞肺癌 化疗、手术、放疗化疗、手术、放疗(3)、治疗的益处和负担、治疗的益处和负担 手术、放射、化疗、生物治疗均有一定副作用手术、放射、化疗、生物治疗均有一定副作用 衡量增加一种治疗给病人带来的得失衡量增加一种治疗给病人带来的得失 根治性治疗根治性治疗应尽可能保留
13、器官应尽可能保留器官 综合治疗原则综合治疗原则 2、安排要合理、安排要合理 要根据肿瘤类型、期别、生物学行为制定合理、要根据肿瘤类型、期别、生物学行为制定合理、有计划的综合治疗方案有计划的综合治疗方案 NSCLC局部控制相对是主要问题，局部控制相对是主要问题，SCLC多数诊断时即为播散性，多数诊断时即为播散性，化疗为首选化疗为首选个体化治疗原则个体化治疗原则 具体病人的预期寿命具体病人的预期寿命 病人对治疗的耐受性病人对治疗的耐受性 期望的生存质量期望的生存质量 病人的愿望病人的愿望 各种肿瘤的异质性各种肿瘤的异质性 根据以上内容科学设计综合治疗方案根据以上内容科学设计综合治疗方案生存率与生存
14、质量并重原则生存率与生存质量并重原则 病人预期寿命是否因治疗而延长病人预期寿命是否因治疗而延长 病人生存质量是否因治疗而改善病人生存质量是否因治疗而改善 病人生活依赖性是否因治疗而改变病人生活依赖性是否因治疗而改变 综合治疗实施应使病人综合治疗实施应使病人生命生命得到得到延长、生延长、生存质量提高存质量提高综合治疗的模式综合治疗的模式放疗与化疗联合放疗与化疗联合 理由：理由：相互补充，放疗用于局部处理，化疗用于全身相互补充，放疗用于局部处理，化疗用于全身 某些药物可增加放疗敏感性，如某些药物可增加放疗敏感性，如5FU、DDP等等 放疗可减少肿瘤细胞数量，降低耐药性放疗可减少肿瘤细胞数量，降低耐
15、药性 化疗敏感肿瘤，如恶性淋巴瘤，常在原巨大肿化疗敏感肿瘤，如恶性淋巴瘤，常在原巨大肿 块部块部 位复发，放疗可增加细胞毒作用位复发，放疗可增加细胞毒作用方式方式 先放疗后化疗：部分乳腺癌先放疗后化疗：部分乳腺癌 先化疗后放疗：恶性淋巴瘤、小细胞肺癌先化疗后放疗：恶性淋巴瘤、小细胞肺癌 放化疗同时：尤文肉瘤、非小细胞肺癌、放化疗同时：尤文肉瘤、非小细胞肺癌、头颈肿瘤头颈肿瘤 交替进行：头颈部肿瘤交替进行：头颈部肿瘤手术、放疗、化疗联合手术、放疗、化疗联合 理由：理由：减少局部复发机会减少局部复发机会术后放疗术后放疗 缩小手术范围，增加手术切除机会缩小手术范围，增加手术切除机会术前术前 放疗放疗
16、，如头颈肿瘤，如头颈肿瘤 降低远处转移降低远处转移术后化疗术后化疗 提高晚期肿瘤的切除机会提高晚期肿瘤的切除机会术前化疗术前化疗癌症多学科综合治疗研究趋向癌症多学科综合治疗研究趋向 加强细胞加强细胞分子生物学分子生物学预测和预后因素研究预测和预后因素研究 采用采用循证医学循证医学研究，临床随机对照研究方法为基研究，临床随机对照研究方法为基本有效证据方法本有效证据方法 疗效统计学分析强调疗效统计学分析强调多中心多中心合作、样本量、中位合作、样本量、中位生存期分析等指标，并引入了病理学缓解的概念生存期分析等指标，并引入了病理学缓解的概念 各学科自身研究的深化为综合治疗增加了更多选各学科自身研究的深化为综合治疗增加了更多选择择抗肿瘤药物的分类抗肿瘤药物的分类根据化学结构和来源分类：根据化学结构和来源分类：烷化剂烷化剂：环磷酰胺（环磷酰胺（CTX）、）、塞替派塞替派,卡莫司汀卡莫司汀,马利马利兰兰抗代谢药抗代谢药：甲氨蝶呤甲氨蝶呤(MTX),氟脲嘧啶氟脲嘧啶(5-FU),巯嘌呤巯嘌呤(6-MP),阿糖胞苷抗肿瘤抗生素：阿糖胞苷抗肿瘤抗生素：放线菌素放线菌素D,多柔比星柔多柔比星柔红霉素红霉素，
