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1、肿瘤患者营养支持与临床获益 肿瘤治疗模式的转变肿瘤治疗模式的转变单一模式单一模式放疗放疗化疗化疗手术手术免疫治疗免疫治疗 营养支持营养支持肿瘤营养学肿瘤营养学Nutritional Oncology综合模综合模式式手术手术恶性肿瘤患者营养不良发生率高恶性肿瘤患者营养不良发生率高最低最低中等中等最高最高31-40%48-61%83-87%乳腺癌结肠癌胰腺癌肉瘤前列腺癌胃癌何杰森病肺癌非何杰森病 患者体重动态测定可评估营养状态患者体重动态测定可评估营养状态*3个月内体重下降超过正常的个月内体重下降超过正常的5%6个月内体重下降超过正常的个月内体重下降超过正常的10%在诊断时，约有在诊断时，约有50
2、%的患者已有体重下降的患者已有体重下降*食管癌、肺癌、胃癌及胰腺癌等营养不良发生率最高食管癌、肺癌、胃癌及胰腺癌等营养不良发生率最高*恶性肿瘤患者营养不良的发生率高达恶性肿瘤患者营养不良的发生率高达40%-80%营养营养不良不良*黎介寿，肿瘤营养学的兴起及临床应用.肠外与肠内营养，2004(11)1,1-2营养不良在放化疗患者的流行营养不良在放化疗患者的流行l 20%-40%患者死于肿瘤或肿瘤治疗相关的营养不良l 肿瘤治疗相关营养不良肿瘤治疗相关营养不良:胃肠道功能受损胃肠道功能受损:胃肠道结构受损；腹泻；乳糖不耐受，吸收不良，胃肠道结构受损；腹泻；乳糖不耐受，吸收不良，体重下降体重下降 头颈
3、部：放疗后创伤、溃疡、出血、疼痛而进食受限头颈部：放疗后创伤、溃疡、出血、疼痛而进食受限l 化疗造成的粘膜炎症 40%,l 放疗造成的粘膜炎症 100%l 膳食摄入受限造成的体重下降：60%of H&N&GI肿瘤1 British Journal of Cancer 2004;91:447-452.Fairy-tale of the soup clownFairy-tale of the soup clown 恶心，呕吐，食欲不振恶心，呕吐，食欲不振腹胀、腹泻腹胀、腹泻口干，口臭口干，口臭需要量增加需要量增加从从 “筛查筛查”走到走到“评定评定”一旦筛查发现风险，立即进行全面评定一旦筛查发现风
4、险，立即进行全面评定:体重下降体重下降/变化变化;确定确定IBW 外观，行为，精神健康外观，行为，精神健康 年龄年龄&性别性别 机体功能状态机体功能状态 (Karnofsky Score,ECOG Score,etc.)胃肠道症状胃肠道症状,口服能力，肿瘤类型口服能力，肿瘤类型 及位置及位置 饮食摄入量饮食摄入量:膳食史膳食史&24h膳食回顾膳食回顾 FFQ 在临床并不实用在临床并不实用 膳食记录也不实用膳食记录也不实用 生化检查生化检查:Albumin,Prealbumin,Transferrin,Hematocrit,Hemoglobin,RBP,glucose,CRP,Serum Cre
5、atinine 药物使用情况药物使用情况 精神心理精神心理?财政情况财政情况l?营养筛查营养筛查 Vs.Vs.营养评定营养评定营养筛查：有必要吗？营养筛查：有必要吗？必要！必要！探寻营养风险的可能性探寻营养风险的可能性 了解是否需要随诊了解是否需要随诊 所有肿瘤患者均需要筛查所有肿瘤患者均需要筛查 筛查必须是简单筛查必须是简单易行易行,能够自我操作能够自我操作 筛查的目标在于决定是否应该转由专科人员诊治筛查的目标在于决定是否应该转由专科人员诊治 如果筛查后结果显示需要进一步的评定及干预如果筛查后结果显示需要进一步的评定及干预,则应立即则应立即安排安排 如果没有营养风险，则应记录结果并随访后再评
6、估如果没有营养风险，则应记录结果并随访后再评估营养筛查营养筛查 Vs.Vs.营养评定营养评定营养筛查：有必要吗？营养筛查：有必要吗？不要！不要！80%胃肠道肿瘤都有营养不良胃肠道肿瘤都有营养不良 营养风险营养风险 营养干预？营养干预？营养不良营养不良 营养干预！营养干预！肿瘤相关恶病质肿瘤相关恶病质 A syndrome of progessive wasting and functional loss;considered a hallmark of malignancy9 Loss of appetite Weight loss Tissue wasting Decrease in mus
7、cle mass and adipose tissueMore than 20%of patients cachexia isthe main cause of death,not tumor diseaseReversal of Cancer Cachexia by Tumor Removal10Norton JA.Cancer Res 45:5547-5552,1985food in take weight常见的常见的营养营养筛查和筛查和评评估估工具工具 营养评价营养评价 营养筛查营养筛查 SGA SGAMNAMNASNAQSNAQNRS-2002NRS-2002体重及变化体重及变化食物摄
8、入食物摄入(食欲食欲)体能状况体能状况应激状况应激状况+/-+/-消化道症状消化道症状 其它指标其它指标GI/FCGI/FCMACMAC可操作性可操作性+/-+/-+/-+/-用时用时(分钟分钟)5-105-10 5-10 5-103 35 5 以上工具通常用于筛查和评价营养不足营养不良的最直观临床表现 体重减轻1.Dhanapal R,et al.Cancer cachexia.J Oral Maxillofac Pathol.2011 Sep;15(3):257-60.2.Dewys WD,Begg C,Lavin PT,et al(Eastern Cooperative Oncology
9、 Group):Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer patients.Am J Med 1980;69:491-497.一图读懂营养餐盘法一图读懂营养餐盘法衡量食物份量的最简易方法：衡量食物份量的最简易方法：“手掌法则手掌法则”碳水化合物和水果碳水化合物和水果1-2个拳头大小的碳水化合物可以代表每餐的碳水化合物摄入量，也可以表示一个馒头、花卷或一碗米饭、面条的大小。一个拳头可以代表2份主食的大小蔬菜蔬菜两只手可容纳约500克量的蔬菜。蔬菜的能量很低，建议每日摄入500-1000克蔬菜。营养干预的作用营
10、养干预的作用营养支持营养支持 Improved intakeImproved/maintained nutritional statusReduced healthcare use/costsImproved clinical outcomesImproved functionAim should be identified before intervention starts and should take account of the patients condition and prognosis放疗患者营养支持管理膳食咨询膳食摄入不足ONS不能经口摄入或经口摄入不足鼻饲喂养(口服营养补
11、充)已置PEG/空肠造口预计鼻饲4周PEG或空肠造口*PEG：经皮内镜胃造瘘肠外营养胃肠功能不耐受EN放疗患者的营养支持流程放疗患者的营养支持流程放疗开始放疗开始营养筛查营养筛查有营养风有营养风险或营养险或营养不良不良无营养风无营养风险险营养支持营养支持每周评估每周评估体重体重体重丢失体重丢失3kg无体重丢无体重丢失或失或3kg放疗结束放疗结束评估口服评估口服摄入量摄入量经口经口摄入摄入正常正常无需无需营养营养支持支持经口经口摄入摄入不足不足继续继续营养营养支持支持每月每周评估体重为什么需要ONS？感染或脓毒症 体温每升高1，能量消耗增加10%蛋白质和水的需要量增加 慢性阻塞性肺病（COPD）
12、消耗量增加约500 kcal/d，很快出现营养不良 压力性溃疡 每日约100g蛋白质和其他血清成分（如铁）经创面丢失 外科 决定择期手术起，即可开始ONSMorton K,Gambier E.Clinical practice guidelines for prescribing nutritional supplements in primary care.NHS,2000,6-7.ONS使用步骤（1-适应证）营养筛查 营养状况 BMI18.5 最近3-6个月体重丢失超过10%BMI100ml者 严重胃排空障碍者ONS使用步骤（3）设置营养支持目标 建立治疗档案，动态监测营养指标变化 确定B
13、MI目标值，防止体重进一步丢失Guidance for the use of Oral Nutritional Supplements for Adults in General Practice.(This guidance is based on NICE Guideline 32,“Nutrition Support in Adults”published in 2006)营养支持目标营养支持目标 体重增加达到设定的目标值体重增加达到设定的目标值 摄入充足的普食摄入充足的普食 无特定营养素缺乏无特定营养素缺乏 伤口愈合，褥疮治愈伤口愈合，褥疮治愈ONS使用步骤（4）一线选择 营养师推荐合
14、适的强化食品 3餐间隔使用高能强化食品 服用强化某些营养素的饮料Guidance for the use of Oral Nutritional Supplements for Adults in General Practice.(This guidance is based on NICE Guideline 32,“Nutrition Support in Adults”published in 2006)ONS使用步骤（5）存在营养风险的诊患者经强化食物治疗4W，营养状况无改善者，使用ONS-二线选择每2-4W做一次营养评估，调整治疗方案适用疾病 短肠综合征 难治性吸收不良 营养不良患
15、者的术前补充 确诊的炎性肠病 胃全切除 肠瘘 疾病相关的营养不良 吞咽困难 血透或腹透Guidance for the use of Oral Nutritional Supplements for Adults in General Practice.(This guidance is based on NICE Guideline 32,“Nutrition Support in Adults”published in 2006)具体用法用量：具体用法用量：200-300kcal，bid3餐间隔服用餐间隔服用能全素：营养全面均衡，高效吸收利用100%酪蛋白100%植物脂肪 30种维生 素、
16、矿物 质麦芽糖糊精为主，不含乳糖提供16%能量100%优质蛋白，生物利用度高提供36%能量中链脂肪酸含量占总脂肪酸17.4%，快速供能足够的必需脂肪酸提供48%能量避免乳糖不耐受引起的腹泻不含蔗糖，适合糖尿病病人使用低渣，术前肠道准备完全符合DRIs标准接近人体正常渗透压预防高渗透性腹泻独有类胡萝卜素，增加机体抗氧化性ONS使用步骤（6）根据营养目标量，监测营养状况 首次使用时，1-2W后评估配方，选择最佳口味 之后3个月，每月做1次营养评估 评估间隔不得超过3个月Guidance for the use of Oral Nutritional Supplements for Adults in General Practice.(This guidance is based on NICE Guideline 32,“Nutrition Support in Adults”published in 2006)ONS治疗治疗3个月，营养状况再无明显改善，个月，营养状况再无明显改善，则减量至停用或咨询营养师则减量至停用或咨询营养师ONS依从性和有效性的监测患者体重是否增加患者体重是否增加
