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1、LOGO胃癌术后胃肠胃癌术后胃肠营养护理营养护理胃的结构胃的结构v 胃大部分位于胃大部分位于左季肋区左季肋区，其上端与食管，其上端与食管下端相连的部分叫下端相连的部分叫贲门贲门；下端与十二指肠；下端与十二指肠相连接的部分叫相连接的部分叫幽门幽门。胃分为。胃分为胃底胃底、胃体胃体和和胃窦部胃窦部。胃的结构胃的结构v 胃与邻近器官有韧带相连，包括胃膈韧带、胃与邻近器官有韧带相连，包括胃膈韧带、肝胃韧带、胃脾韧带、胃结肠韧带。肝胃韧带、胃脾韧带、胃结肠韧带。v 胃壁分为粘膜层胃壁分为粘膜层,粘膜下层，肌层和浆膜层。粘膜下层，肌层和浆膜层。胃的生理功能接受功能接受功能储存功能储存功能分泌功能分泌功能消
2、化功能消化功能运输及排空功能运输及排空功能概概 述述v 胃癌发病率和死亡率在世界范围内居第胃癌发病率和死亡率在世界范围内居第三位。而在我国胃癌居城市死亡率的第三位。而在我国胃癌居城市死亡率的第二位，居农村死亡率的首位。二位，居农村死亡率的首位。v 特点：特点：三高三高（发病率高（发病率高303070/1070/10万、复万、复发转移率高发转移率高50%50%、死亡率高、死亡率高30/1030/10万）；万）；三低三低（早诊率低（早诊率低10%10%、根治切除率低、根治切除率低50%50%、5 5年生存率低年生存率低50%50%）流行病学流行病学v 胃癌的发病率和死亡率在不同国家、地区相差很胃癌
3、的发病率和死亡率在不同国家、地区相差很大。（日本、中国、东欧、南美为高发地域；北大。（日本、中国、东欧、南美为高发地域；北非和西非发病率最低）非和西非发病率最低）v 我国各省、市、自治区胃癌的发病率和死亡率分我国各省、市、自治区胃癌的发病率和死亡率分布也不平衡。以西北地区（青海、甘肃、宁夏）布也不平衡。以西北地区（青海、甘肃、宁夏）和东南沿海（江苏、上海、浙江、福建）发病率和东南沿海（江苏、上海、浙江、福建）发病率较高；而广东、广西、贵州为低发区较高；而广东、广西、贵州为低发区v 在同一省市内其发病率也不平衡在同一省市内其发病率也不平衡v 年龄：年龄：40-6040-60岁；性别：男女比例约为
4、岁；性别：男女比例约为3:13:1病病 因因环境因素环境因素 VS VS 遗传因素遗传因素v 内在因素：遗传易感性、血型内在因素：遗传易感性、血型(A)(A)v 外在因素：生活饮食习惯外在因素：生活饮食习惯 (熏制食品、亚熏制食品、亚硝酸盐硝酸盐)、环境、土壤、水源、环境、土壤、水源v 疾病因素：慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生疾病因素：慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生与不典型增生、胃息肉、残胃、胃溃疡、与不典型增生、胃息肉、残胃、胃溃疡、幽门螺杆菌幽门螺杆菌（HPHP）感染等。）感染等。病理病理（一）大体类型：（一）大体类型：1.1.早期胃癌：病变仅限于粘膜和粘膜下层早期胃癌：病变仅限于粘膜和粘膜下层(
5、1)(1)隆起型隆起型(2)(2)浅表型浅表型(3)(3)凹陷型凹陷型2.2.进展期胃癌：又称中晚期胃癌，病变侵犯进展期胃癌：又称中晚期胃癌，病变侵犯粘膜下层粘膜下层(1)(1)结节型结节型(2)(2)溃疡局限型溃疡局限型(3)(3)弥漫浸润型弥漫浸润型组织学分类腺癌腺癌鳞状细胞癌未分化癌未分化癌分型分型 1.直接蔓延 2.淋巴转移 (最主要的转移方式)3.血行转移 4.腹腔种植转移途径治疗方式治疗方式 胃癌治疗效果取决于是否能早期诊断，内科治疗只能减轻症状和支持治疗的作用。一、手术治疗二、化学治疗三、放射治疗四、生物免疫治疗五、中医中药治疗六、支持对症治疗1.1.手术治疗：手术治疗：主要方法
6、主要方法根治性手术：整块切除受累胃部及相应的大网膜和区域淋巴结胃癌扩大根治术或联合脏器（包括胰体、尾及脾在内）切除姑息性手术：胃次全切除术或胃空肠吻合、食道空肠吻合等改道手术 a.a.毕氏（毕氏（BillrothBillroth）式残胃与十二指肠吻合式残胃与十二指肠吻合优点：术后胃肠道接近正常解剖生理状态，减少优点：术后胃肠道接近正常解剖生理状态，减少胆汁胰液反流入残胃和胃肠功能紊乱等并发症胆汁胰液反流入残胃和胃肠功能紊乱等并发症b.b.毕氏（毕氏（BillrothBillroth）式胃切后，式胃切后，十二指肠端关闭残胃与空肠吻合十二指肠端关闭残胃与空肠吻合优点：即使胃切除较多，胃空肠吻合无张
7、力，优点：即使胃切除较多，胃空肠吻合无张力，术后溃疡复发率低术后溃疡复发率低 c.c.胃空肠胃空肠Roux-eu-YRoux-eu-Y吻合术：胃大部切除后关吻合术：胃大部切除后关闭十二指肠，在距十二指肠悬韧带闭十二指肠，在距十二指肠悬韧带10-1510-15cmcm处切处切断空肠，将残胃和远端空肠吻合，距此吻合以断空肠，将残胃和远端空肠吻合，距此吻合以下下45-6045-60cmcm处将空肠与空肠近侧断端吻合。其优处将空肠与空肠近侧断端吻合。其优点能较好预防胆汁反流，但手术操作较复杂。点能较好预防胆汁反流，但手术操作较复杂。术后并发症u1.1.出血：腹腔出血、吻合口出血、切口出血出血：腹腔出血
8、、吻合口出血、切口出血u2.2.十二指肠残端破裂十二指肠残端破裂u3.3.胃肠吻合口破裂或瘘胃肠吻合口破裂或瘘u4.4.胃排空功能障碍胃排空功能障碍u5.5.术后梗阻术后梗阻u6.6.倾倒综合征倾倒综合征术后并发症术后并发症出血出血（以非手术治疗为（以非手术治疗为主）主）应用止血应用止血药物药物、抗酸、抗酸药物和输药物和输注注新新鲜血鲜血等等非手术非手术治治疗疗，多数病人出血可停止多数病人出血可停止。只有少数病人经上只有少数病人经上述处理出血不止时，述处理出血不止时，需要再次手术止血需要再次手术止血1、术后、术后24小时以内的小时以内的胃出血，多为术中止血胃出血，多为术中止血不彻底；不彻底；2
9、、术后、术后4-6天出血，多天出血，多为属吻合口黏膜坏死脱为属吻合口黏膜坏死脱落；落；3、术后、术后10-20天出血天出血，为吻合口缝线处感染，为吻合口缝线处感染，黏膜下脓肿腐蚀血管，黏膜下脓肿腐蚀血管所致。所致。术后术后24h内由内由胃胃管管中中引流出引流出100300ml暗暗红红或咖啡样液体或咖啡样液体，属术后正常现象。如术，属术后正常现象。如术后不断吸出新鲜血液，后不断吸出新鲜血液，24小时仍未停止，小时仍未停止，则为术后出血则为术后出血。术后并发症术后并发症十二指肠十二指肠残端破裂残端破裂应立即手术应立即手术行行十二十二指肠指肠残端缝合并在残端缝合并在十二指肠十二指肠腔腔内内置置T管减
10、压，再加管减压，再加腹腔腹腔引流；并行空肠造引流；并行空肠造口术以补充营养，口术以补充营养，或行胃肠外营养支或行胃肠外营养支持治疗；遵医嘱持治疗；遵医嘱应应用抗生素用抗生素。临床表现：临床表现：多发生多发生毕毕式式术后术后36d，表现为右上腹突发表现为右上腹突发剧剧烈疼烈疼痛痛，局部明局部明显压痛、显压痛、反跳痛、反跳痛、腹肌紧张等急性腹腹肌紧张等急性腹膜炎症状膜炎症状。术后并发症术后并发症胃肠吻合口胃肠吻合口破裂或瘘破裂或瘘立即行手术处理；立即行手术处理；发生较晚者可形成发生较晚者可形成局限性脓肿或向外局限性脓肿或向外穿破而发生腹外瘘穿破而发生腹外瘘，应先行禁食、胃，应先行禁食、胃肠减压、局
11、部引流肠减压、局部引流、肠外营养和抗感、肠外营养和抗感染等综合措施，必染等综合措施，必要时行手术治疗。要时行手术治疗。临床表现：临床表现：多发生在术后多发生在术后3d。早期吻合口破裂。早期吻合口破裂可有明显的腹膜炎可有明显的腹膜炎症状和体征。症状和体征。术后并发症术后并发症胃排空障碍胃排空障碍禁食、胃肠减压，禁食、胃肠减压，肠外营养支持，维肠外营养支持，维持水、电解质和酸持水、电解质和酸碱平衡，应用促胃碱平衡，应用促胃动力药物，一般均动力药物，一般均能经非手术治愈。能经非手术治愈。临床表现：临床表现：常发生在术后常发生在术后710d，多在拔除胃管，多在拔除胃管后开始进食或进食后开始进食或进食数
12、日内出现上腹饱数日内出现上腹饱胀、钝痛，继而呕胀、钝痛，继而呕吐带有食物的胃液吐带有食物的胃液和胆汁。和胆汁。术后并发症术后并发症胃排空障碍胃排空障碍禁食、胃肠减压，禁食、胃肠减压，肠外营养支持，维肠外营养支持，维持水、电解质和酸持水、电解质和酸碱平衡，应用促胃碱平衡，应用促胃动力药物，一般均动力药物，一般均能经非手术治愈。能经非手术治愈。临床表现：临床表现：常发生在术后常发生在术后710d，多在拔除胃管，多在拔除胃管后开始进食或进食后开始进食或进食数日内出现上腹饱数日内出现上腹饱胀、钝痛，继而呕胀、钝痛，继而呕吐带有食物的胃液吐带有食物的胃液和胆汁。和胆汁。术后并发症术后并发症术后梗阻术后梗
13、阻输出段梗阻输出段梗阻临床临床表现表现：为上腹为上腹饱胀饱胀，呕吐食物和呕吐食物和胆汁。胆汁。若不能自行缓解若不能自行缓解，应手术解除梗阻应手术解除梗阻。输入段梗阻输入段梗阻临床表现：突然发临床表现：突然发生上腹部剧痛，频生上腹部剧痛，频繁呕吐，量少、不繁呕吐，量少、不含胆汁，呕吐后症含胆汁，呕吐后症状不缓解。状不缓解。术后并发症术后并发症倾倒综合征倾倒综合征晚期晚期（又称低血糖又称低血糖综合征综合征）:多发生多发生在在餐后餐后24h，表，表现为现为心慌无力、眩心慌无力、眩晕、出汗、手颤、晕、出汗、手颤、嗜睡嗜睡，甚至，甚至虚脱虚脱，消化道症状不明显消化道症状不明显，进食或进糖后即，进食或进糖
14、后即可缓解可缓解。早期早期:多发生在多发生在进进食食后后1030min内内，病人常感心悸，病人常感心悸、出汗、全身无、出汗、全身无力、面色苍白，力、面色苍白，并伴有并伴有上腹饱胀上腹饱胀不适不适、恶心呕吐恶心呕吐、肠鸣频繁、肠鸣频繁、腹、腹痛、腹泻等症状痛、腹泻等症状；处理：处理：此类此类病人多数经调整饮食病人多数经调整饮食如采取低糖、高蛋白饮食、少量多餐，进食如采取低糖、高蛋白饮食、少量多餐，进食时尽量少喝汤水，时尽量少喝汤水，进进食食后平卧后平卧102min等，等，症状可减轻或消失。症状可减轻或消失。护理查房护理查房 简要病史简要病史v 科室：外科科室：外科v 床号：床号：23床床v 姓名
15、：曹玉兰姓名：曹玉兰v 性别：女性别：女v 年龄：年龄：77岁岁v 入院日期：入院日期：15.07.02v 入院诊断：胃巨大溃疡性质待定？入院诊断：胃巨大溃疡性质待定？v患者因患者因“上腹痛一年，加重半年上腹痛一年，加重半年”，我院门诊查胃镜示胃，我院门诊查胃镜示胃巨巨大溃疡性质待定，以大溃疡性质待定，以“胃溃疡性质待定胃溃疡性质待定”收入于收入于0707月月0202日收住日收住入消化科，既往有胆囊切除手术史入消化科，既往有胆囊切除手术史v查体：查体：T T 36.50 36.50 P P 6969次次/分分 R R 2020次次/分分 BPBP 180/85mmHg180/85mmHgv实验
16、室检查：肿瘤标记物实验室检查：肿瘤标记物:CEA 7.61 ng/ml:CEA 7.61 ng/ml、AFP 2.34 AFP 2.34 ng/mlng/ml、CA125 24.92 U/mlCA125 24.92 U/ml、CA199 9.41 U/mlCA199 9.41 U/ml。全腹部全腹部CT提示胃底、体、胃窦部胃壁增厚提示胃底、体、胃窦部胃壁增厚B超提示：胃体中上部小弯侧及前后壁延及胃超提示：胃体中上部小弯侧及前后壁延及胃底及贲门食管连接部见巨大不规则溃烂及新生物底及贲门食管连接部见巨大不规则溃烂及新生物胃镜病理回报提示：（胃体）腺癌，低分化胃镜病理回报提示：（胃体）腺癌，低分化遵医嘱予抑酸、止血、保护胃黏膜等治疗。入院遵医嘱予抑酸、止血、保护胃黏膜等治疗。入院7 7天后患者上腹痛较前天后患者上腹痛较前无变化，进食后加重，无明显恶心、呕吐，请外科会诊于无变化，进食后加重，无明显恶心、呕吐，请外科会诊于07.0807.08日转入日转入外科治疗。于外科治疗。于07.1007.10在全麻下剖腹探查术，术中诊断明确，遂行胃癌根在全麻下剖腹探查术，术中诊断明确，遂行胃癌根治术（根治性
