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1、 脾切除术脾切除术 目录目录 1.概述概述 2.适应症适应症 3.禁忌症禁忌症 4.操作步骤操作步骤 5.术后并发症及防治术后并发症及防治 6.注意事项注意事项 7.术后护理要点术后护理要点 8.术后健康指导术后健康指导1.概述概述 脾脏是人体最大的免疫器官，位于左季肋区的后外侧部，与911肋相对，长轴与第10肋一致。膈面与膈肌和左肋膈窦相邻，前方有胃，后方与左肾、左肾上腺毗邻，下端与结肠脾沟相邻，脾门与胰尾相邻。呈卵圆形，脾是血循环中重要的滤过器，能清除血液中的异物、病菌以及衰老死亡的细胞，特别是红细胞和血小板。为实质性器官，质软而脆，若受暴力作用，易破裂出血而成为急腹症。脾切除术广泛应用于
2、脾外伤、游走脾、脾局部感染、良性的（如血管瘤）或恶性的（如淋巴肉瘤）肿瘤、囊肿、胃体部癌、肝内型门静脉高压症合并脾功能亢进等引起充血性脾肿大等疾病。一般说来，脾切除后，对日常生活及寿命影响不大，但近年来，有学者主张在保证生命安全的情况下，进行脾修补或部分脾切除，即“抢救生命第一，保留脾脏第二，年龄越小越优先保脾”。以维持脾脏在体内的免疫功能。2.适应症适应症（1）脾本身疾病（2）原发性脾功能亢进（3）充血性脾肿大（4）感染性疾病（5）其他规范性手术的脾切除 3.禁忌症禁忌症（1）全身状况很差的患者，常需适当延长手术准备时间，对于心、肺、肾功能不全的患者，也应较好控制后才进行手术。（2）肝功能C
3、hild分级C级，明显黄疸、腹水或伴有肝性脑病，均属手术禁忌。4.操作步骤操作步骤 （1）术前准备）术前准备 一般患者：急诊脾切除应在积极 进行扩容等抗休克治疗，处理其他危及患者生命的合并伤，如张力性气胸、四肢骨折等的同时，急诊剖腹探查；择期脾切除，术前准备应检查血常规、出凝血时间，了解肝肾心肺功能，术前应根据病情至少备血800ml。肝功能不良患者的术前准备：肝功能不良者，术前应进行保肝治疗，使肝功能基本恢复，按Child分级应在B级以上，或转氨酶正常，血浆总蛋白50g/L以上，白蛋白30g/L以上，凝血酶原时间不超过正常50%，血胆红素不超过14mol/L。术中应避免低温和酸中毒。血液病患者
4、的术前准备：脾切除术前可针对不同的原因，分别给予维生素K或输入必要的血细胞，对长期应用皮质激素治疗的患者，术前1d和手术当日应加倍用药，同时还可增加血管的应激性以减少出血。免疫功能低下患者的术前准备：由于脾切除术后免疫功能低下，容易发生感染性并发症。一般患者均应在手术前1d预防性应用抗生素；对免疫功能低下患者可在手术前3d开始应用；对于有感染的患者，术前应做抗生素敏感试验。（2）麻醉）麻醉 对于肝功能正常手术较简单的患者，一般情况下选用连续硬膜外麻醉。对于巨脾、门脉高压和急诊脾破裂患者，手术宜在全麻下进行。（3）手术操作）手术操作体位 平卧位，左腰部垫高。切口 常采用左上腹正中旁切口或经腹直肌
5、切口，充分显露常有粘连的脾上极。当脾较大或估计粘连较重时，可采用左上腹L形切口或在上述切口的基础上补充作横切口，以更好的显露脾脏 探查：若为脾破裂大出血，进腹后即应准确、迅速的控制止血。对择期脾切除的患者，探查是验证诊断、了解病变和决定手术的重要环节，包括了解充血性脾肿大的原因，脾脏与周围组织的关系以及局部解剖上改变等。结扎脾动脉：决定行脾切除术后，首先结扎脾动脉，使脾脏变小变软，减少手术困难。显露胃脾、脾结肠和胃结肠韧带（2）开后腹膜，显露脾动脉（3）双重结扎脾动脉 游离脾脏：结扎脾动脉后，即应结扎、切断胃脾韧带、脾结肠韧带。胃脾韧带中最上方的静脉，如未能妥善结扎会造成严重出血，为了避免由于
6、胃扩张而发生术后出血，沿胃大弯的血管必须贯穿缝扎，包括一些胃壁组织。脾下极游离以后，再以右手由脾的外下方将脾翻向内前侧，充分显露脾肾韧带。如粘连不多，可用手指做钝性分离，即可托出脾脏。处理脾蒂：脾游离以后，将其翻向内侧，用纱布钝性自上而下在脾蒂后方轻轻推开胰尾，再将脾脏翻向左侧，用3把大号血管钳夹住脾蒂，在贴近脾门的血管钳的内侧切断，移除脾脏。脾蒂残端先用粗丝线结扎，再以中号丝线贯穿缝扎。最后将血管各分支的断端分别结扎。放置引流5.术后并发症及防治术后并发症及防治 1.出血性并发症：出血性并发症：腹腔内出血是脾切除术后较为凶险的并发症之一，原因多为活动性出血和腹腔内渗血。主要由于小的出血点止血
7、不彻底或结扎线脱落，也可因急诊来不及进行充分的术前准备，致使肝功能及凝血障碍未能得到有效的纠正，导致术后膈肌和脾床渗血。出血性并发症应以预防为主，术前做好充分准备。如术后发现有腹腔内活动性出血，应立即进行手术探查止血。2.感染：感染：早期感染包括肺部感染、膈下脓肿、切口感染、泌尿系感染等。手术前后预防性应用广谱抗生素可以预防感染的发生。术中脾床常规放置引流,术后加强对引流管的管理,保持引流管通畅,可以防止术后膈下脓肿的发生。如果病人出现发热,左上腹不适,则不排除左膈下积液及脓肿的可能,可进一步行B超和CT检查确定诊断。对于膈下脓肿已形成者,可先行B超下定位穿刺引流或置管引流,根据细菌培养和药敏
8、结果,针对性应用抗生素。但如果引流不畅,应及时行切开引流。脾切除术后凶险感染（OPSI），是全脾切除术后发生的特有的感染性并发症，发生率为0.5%，死亡率50%。病人终身均有发病风险，但绝大多数均发生于全脾切除术后前2年，尤其是儿童的脾切除术后，年龄越小发病越早。50%病人致病菌为肺炎球菌，其他如嗜血性流感杆菌、大肠杆菌、乙型溶血性链球菌。临床以隐匿性发病为特点，开始有轻度流感样症状，然后短时内发生高热、头疼、恶心、神智不清，甚至昏迷、休克，常在几小时内至十几小时内死亡，常并发弥漫性血管内凝血，菌血症。鉴于OPSI的发病特点，儿童（尤其4-5岁以下）全脾切除术应慎重考虑。一旦发生OPSI则积极
9、应用大剂量抗生素控制感染，输液、输血抗休克治疗。3.血栓形成和栓塞：血栓形成和栓塞：一般于术后12周达高峰即是血栓形成的高发期。最常见的是门静脉的栓塞，亦可发生于视网膜动脉、肠系膜动静脉等部位，引起相应的临床表现。门静脉血栓常发生于脾切除后2周，临床表现为上腹钝痛、恶心、呕吐、血便、体温升高、白细胞计数增多及血沉加快等。目前最有效的检查方法是彩超和CT对比增强扫描。一旦确诊如无禁忌症时可试用纤溶疗法。通过抗凝、禁食、输液及抗生素治疗渡过急性期后，门静脉亦可再通。预防脾切除术后血栓形成可采用肝素疗法。4.脾热：脾热：术后病人常有持续2-3周的发热，一般很少超过1个月，体温不超过39。脾热为自限性
10、发热，如能排除其他感染性并发症及膈下感染则仅需包括中医中药等的对症治疗。5.胰腺炎：胰腺炎：与术中游离脾床时损伤胰腺有关。如术后血清淀粉酶升高超过3天并伴有症状者，则可确定诊断。使用生长抑素治疗，疗效较好。6.脾切除后胃瘘：脾切除后胃瘘：发生胃瘘后可以采取以下措施：充分引流：是治疗胃瘘的关键。一般在左膈下部位应进行引流，要保证引流通畅，从而引流出所有漏出的胃内容物，避免漏出的胃内容物在腹腔内扩散；胃管减压：发现胃瘘后，应该立即禁饮食，放置胃管。引出胃内容物，减少胃漏出量；全身营养支持：适量补全血、血浆和白蛋白，能量、维生素等营养支持治疗。6.术后注意事项（1）.观察有无内出血，常规测量血压、脉
11、搏和血红蛋白的变化。观察膈下脾窝引流管的情况，如确系持续性大出血，则应考虑再次手术止血。（2）.置胃肠减压管，防止术后发生胃扩张。术后23日再恢复进食。（3）.充分补充维生素、葡萄糖等。（4）.注意肾功及尿量的变化，警惕肝肾综合征的发生。（5）.术后常规应用抗生素。（6）.及时测定血小板计数，如迅速上升达50109/L以上，则可能发生脾静脉血栓，如再出现剧烈的腹疼和血便，则提示血栓已蔓延到肠系膜上静脉中，须及时使用抗凝血治疗，必要时手术治疗。7.术后护理要点 1)严密观察生命体征的变化：由于病人出血多，手术创伤大，术后有发生呼吸停，心律失常及内出血的可能，因此我们给予体液、脉搏、呼吸血压的监测
12、并纪录。24小时生命体征平稳后改为1小时测量一次，同时观察有无意识状态的改变，有无皮肤黏膜干燥，有无口渴，出冷汗，有无尿量及尿液颜色改变等情况。2)患者术后要禁食水，持续胃肠减压，患者保持半卧位，以利引流和减轻疼痛。3)保持呼吸道通畅，鼓励患者排痰，协助患者翻身，做好口腔护理，防止肺部并发症。4)加强基础护理：保持皮肤清洁，床单整洁干燥，每日二次口腔护理，每二小时为病人翻身一次，预防褥疮，并给予饮食指导。5)引流管的护理：妥善固定引流管，防止脱落，保持引流管通畅，经常挤压引流管，防止凝血块等阻塞引流管，密切观察引流管的颜色和引流量，及时准确纪录24h引流量。6)切口护理：定期检查切口情况，有无
13、出血、红肿并及时更换敷料，严格无菌操作，给予抗生素，防止发生切口及引流管伤口感染。保持各种引流管固定通畅，防止扭曲、脱落和感染，注意观察引流液的性质、颜色和量。7)膀胱冲洗：无菌操作下进行膀胱冲洗，冲洗液可用生理盐水250ml加庆大霉素8万u或甲硝唑100ml，每日1次，防止尿路感染。8)疼痛护理：手术切口大，术后切口疼痛较剧烈。我们应经常和患者交谈，分散患者的注意力，必要时尊医嘱给予止痛剂或使用止痛等。9)休息：脾切除术后应绝对卧床休息半月，避免不必要的活动，故应对患者做耐心解释：剧烈活动会影响伤口愈合，甚至有可能导致大出血。并协调患者在床上轻微翻身，拍背、咳嗽、排痰。10)心理护理 术后病
14、人面临疼痛、体位被动、失去脾脏等问题。痛苦、焦虑、顾虑较多，担心成为废人，针对这些问题：应及时向病人解释脾的生理功能及脾切除后人体形成的代偿功能。及时应用镇痛药以解除疼痛，同时应用本性心理支持镇痛，如心理暗示疗法等。讲解治疗内容及各种护理手段的意义，如引流管的作用等，使其配合治疗。加强基础护理，满足病人的各种需求，鼓励并指导正确进食，促进早日康复。8.术后健康指导 1、术后复查术后复查：术后应定期复查血常规：脾切除术后会出现血小板明显升高，门静脉系统有发生血栓风险。故患者应根据血小板升高情况遵医嘱口服阿司匹林及双嘧达嗼（潘生丁）等抗凝药物，并可酌情皮下注射低分子肝素。如出院时血小板仍高于正常水
15、平且口服抗凝药物者，出院后2周内应每4-5日复查一次血常规，以观察血小板升高情况，如血小板大于正常值上限并呈升高趋势，应继续应用药物，直至血小板降至正常范围内时停药。此后可每2周复查血常规观察直至血小板水平稳定于正常范围内。另外患者应于术后1月、3月及6月后返院至门诊就诊复查，行腹腔门静脉系统彩超（要求空腹做）。2、手术切口：手术切口：注意保持切口干燥，术后近期应避免负压剧烈增加，以免切口疼痛及裂开，腹带应继续妥善束扎至术后1月。术后8-9天拆线，如切口愈合良好，一般拆线后2周后可洗澡，应淋浴，勿用力揉搓切口，洗完后切口处应轻轻擦干。术后8周活动可基本恢复正常。3、术后饮食：术后饮食：术后饮食至出院时基本已恢复正常，近期应多食易消化，富含膳食纤维饮食，以利肠道蠕动及排便通畅。可吃鸡、鱼、肉类，以增加营养，促进身体恢复。4、增强免疫机能：增强免疫机能：脾切除术后患者的免疫系统机能收到一定影响，可能会出现体质减弱，对感染的抵抗力下降，术后待身体恢复后应积极锻炼身体，注意预防感冒，以增强机体抵抗力。5、注意如下症状：注意如下症状：术后应注意有无反复或持续出现的腹痛、腹胀、发热、畏食等表现，如出院后出现上述症状，请及时电话联系医生或门诊就诊。
