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1、慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病急性加重期急性加重期伴伴自发性液气胸自发性液气胸护理查房护理查房收集患者资料收集患者资料（陈述者：患者本人，可靠程度：可靠）姓姓 名名 赵赵*性性 别别 男男年年 龄龄 66岁岁民民 族族 汉族汉族职职 业业 务农务农婚姻状况婚姻状况 已婚已婚文化程度文化程度 小学小学主主 诉诉 反复咳痰喘反复咳痰喘3年年 再发再发3天，加重天，加重 伴胸闷半天伴胸闷半天诊诊 断断 慢性阻塞性肺疾慢性阻塞性肺疾 病病 急性加重期急性加重期 右侧自发性液气胸右侧自发性液气胸现病史现病史 患者患者20余天前无明显诱因下出现右侧胸痛，疼痛剧烈，未向他处放射，于咳余天前无明显诱因下出现
2、右侧胸痛，疼痛剧烈，未向他处放射，于咳嗽及喘气时加重，伴胸闷气短，上坡及劳力活动时明显，伴轻微发热，体温未测，偶嗽及喘气时加重，伴胸闷气短，上坡及劳力活动时明显，伴轻微发热，体温未测，偶有咳嗽，为阵发性干咳，间断夜间盗汗，无畏寒寒战，无头晕头痛，无呼吸困难，无有咳嗽，为阵发性干咳，间断夜间盗汗，无畏寒寒战，无头晕头痛，无呼吸困难，无咯血，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛等，起初未予重视，一直未诊治。但因胸痛难以咯血，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛等，起初未予重视，一直未诊治。但因胸痛难以忍受，昨至乐清市第五人民医院就诊，当时测体温忍受，昨至乐清市第五人民医院就诊，当时测体温38.0左右，查胸部左右，查胸
3、部CT（2014-10-5乐清市第五人民医院）示乐清市第五人民医院）示“右侧胸腔积液右侧胸腔积液”，建议上级医院就诊，未予治疗，遂今来，建议上级医院就诊，未予治疗，遂今来我院门诊，并拟我院门诊，并拟“右侧胸腔积液性质待查右侧胸腔积液性质待查”收住入院。收住入院。既往病史既往病史 无无生命体征生命体征 T：36.3 C P：102次次/分分 R：21次次/分分 BP：107/66mmHg专科情况专科情况患者神志清，精神软，消瘦貌，呼吸稍促，口唇无发绀，舌质淡红，苔黄患者神志清，精神软，消瘦貌，呼吸稍促，口唇无发绀，舌质淡红，苔黄腻，脉弦。腻，脉弦。入院时护理评估资料入 院 方 式 步行生活自理能
4、力 完全不能自理心 理 状 态 焦虑，紧张，恐惧睡 眠 质 量 易醒，每日睡眠6-7 h 活 动 范 围 活动受限排 泄 情 况 尿频疾 病 认 知 不明确（其余情况均为正常范围）医嘱予呼吸内科级护理普食测血压qd，PPD试验陪客一人、绝对卧床休息保持大小便通畅药物抗炎、化痰、活血化瘀及补液营养支持治疗，治疗方案治疗方案10.3NS100ml+美罗培南0.5g iv gtt Q8h（10.6停）左氧氟沙星 0.3g iv gtt B.i.d（10.4停）GS100ml+多索茶碱0.3g+氢化泼尼松30mg iv gtt Q.d（10.8停）NS100ml+泮托拉唑60mg iv gtt Q.d
5、NS100ml+氨溴索90mg iv gtt B.i.d雾化吸入 NS 2ml+布地奈德1mg+特布他林0.25g+糜蛋白酶4000IU B.i.d18:00 NS20ml+甲强龙40mg iv st！呋塞米20mg iv st！右侧胸腔闭式引流术10.6 NS100ml+阿莫西林钠克拉维酸钾3.6g iv gtt B.i.d10.6 夹管10.9 河车大造 3粒 T.i.d10.10 胸腔内注射安多福20ml护理诊断一护理诊断一低效性呼吸型态低效性呼吸型态开始日期护理目标护理措施效果评价停止日期10月3日1.保持呼吸道通畅，保证气体交换2.分泌物能够有所稀释或减少3.促进肺的复张1.休息与卧
6、位绝对卧床休息，避免用力、屏绝对卧床休息，避免用力、屏气气、咳嗽等增加胸腔内压的活动，、咳嗽等增加胸腔内压的活动，取半坐位有利于呼吸、咳嗽排取半坐位有利于呼吸、咳嗽排痰痰及胸腔引流。及胸腔引流。2.排气治疗病人的护理3.病情观察 观察患者呼吸频率、呼吸困难观察患者呼吸频率、呼吸困难和和缺氧的情况及治疗后的反应，缺氧的情况及治疗后的反应，治治疗后患侧呼吸音的变化，有无疗后患侧呼吸音的变化，有无心心率加快、血压下降等循环衰竭率加快、血压下降等循环衰竭的的征象征象4.氧疗护理遵医嘱予以吸氧，一般采用鼻遵医嘱予以吸氧，一般采用鼻导导管持续低流量吸氧，氧流量管持续低流量吸氧，氧流量12L/min，避免吸
7、入氧浓度过，避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留高引起二氧化碳潴留5.心理支持病人由于疼痛和呼吸困难会出病人由于疼痛和呼吸困难会出现现紧张、焦虑、恐惧的情绪，导紧张、焦虑、恐惧的情绪，导致致耗氧量增加、呼吸浅快，从而耗氧量增加、呼吸浅快，从而加加重呼吸困难和缺氧。当病人呼重呼吸困难和缺氧。当病人呼吸吸困难的时候尽量陪伴和解释，困难的时候尽量陪伴和解释，不不能只顾着执行护理而忽视病人能只顾着执行护理而忽视病人的的心理状态心理状态1.呼吸道通畅，气体交换正常2.呼吸道分泌物减少3.肺的被压缩组织复张明显排气治疗病人的护理排气治疗病人的护理（1）术前准备：向病人简要说明排气疗法的目的、意义、过程及注意
8、事）术前准备：向病人简要说明排气疗法的目的、意义、过程及注意事项，严格检查引流管是否通畅和整套胸腔闭式引流装置是否密闭。项，严格检查引流管是否通畅和整套胸腔闭式引流装置是否密闭。（2）保证有效的引流：确保引流装置安全，引流瓶应放在低于病人胸部）保证有效的引流：确保引流装置安全，引流瓶应放在低于病人胸部且不易踢到的地方，任何时候其液平面应低于引流管胸腔出口平面且不易踢到的地方，任何时候其液平面应低于引流管胸腔出口平面60cm，以防瓶内的液体反流进入胸腔。观察引流管通畅的情况，水柱是否随，以防瓶内的液体反流进入胸腔。观察引流管通畅的情况，水柱是否随呼吸上下波动，有无气体自水封瓶液面溢出。防治胸腔积
9、液或渗出物堵呼吸上下波动，有无气体自水封瓶液面溢出。防治胸腔积液或渗出物堵塞引流管，搬动病人时需要两把血管钳双重夹紧，若不慎滑出胸腔，嘱塞引流管，搬动病人时需要两把血管钳双重夹紧，若不慎滑出胸腔，嘱病人呼气同时迅速用凡士林纱布封闭引流口并通知医生。病人呼气同时迅速用凡士林纱布封闭引流口并通知医生。（3）引流装置及伤口护理：严格执行无菌操作，每天更换引流瓶，更换）引流装置及伤口护理：严格执行无菌操作，每天更换引流瓶，更换时注意连接管和接头处的消毒，更换前用双钳夹紧近心端，检查无误后时注意连接管和接头处的消毒，更换前用双钳夹紧近心端，检查无误后再放开。伤口敷料每再放开。伤口敷料每12天更换一次，有
10、分泌物渗湿或污染时及时更换。天更换一次，有分泌物渗湿或污染时及时更换。（4）肺功能的锻炼：鼓励病人每）肺功能的锻炼：鼓励病人每2h进行一次深呼吸或者吹气球练习，进行一次深呼吸或者吹气球练习，以促进受压萎缩的肺扩张，加速胸腔内的气体排出，但要避免剧烈的咳以促进受压萎缩的肺扩张，加速胸腔内的气体排出，但要避免剧烈的咳嗽。嗽。肺的复张情况肺的复张情况10.310.410.9护理诊断二护理诊断二护理措施护理目标1.保证患者保证患者基础护理基础护理的实施的实施2.患者自感患者自感疲劳感减疲劳感减退或消失退或消失3.患者能够患者能够保持最佳保持最佳活动水平活动水平1.实施优质实施优质护理服护理服务务2.制
11、定活动制定活动计划计划3.补充营养补充营养物质物质4.遵医嘱合遵医嘱合理吸氧理吸氧开始日期10月3日效果评价1患者基础患者基础护理落实实护理落实实施施2.患者自述患者自述疲劳感减退疲劳感减退3.患者活动患者活动水平得到改水平得到改善善停止日期护理诊断三护理诊断三护理措施护理目标1.增进患者增进患者食欲食欲2.增加进食增加进食总热量总热量1.提供合理提供合理膳食，膳食，补充营补充营养养 2.适当增加适当增加活动量活动量开始日期10月3日效果评价患者食欲增患者食欲增进，进食总进，进食总热量增加热量增加停止日期护理诊断四护理诊断四护理措施护理目标1、病人能病人能叙述褥疮叙述褥疮的原因及的原因及预防方
12、法。预防方法。2、表示愿表示愿意参与对意参与对压力性溃压力性溃疡的预防。疡的预防。3、病人皮病人皮肤保持完肤保持完整，不发整，不发生褥疮生褥疮 1.认真评估病人认真评估病人皮肤状况皮肤状况2.制定翻身表，制定翻身表，一种姿势不一种姿势不超过超过2小时小时，翻身时应注翻身时应注意防止引流意防止引流管脱落管脱落3.指导病人每指导病人每30分钟至分钟至2小时小时变化一下身变化一下身体重心体重心4.严格交接班严格交接班 开始日期10月3日效果评价患者没有发患者没有发生褥疮生褥疮停止日期护理诊断五护理诊断五护理措施护理目标1、病人伤病人伤口处保持口处保持干燥清洁，干燥清洁，无红肿、无无红肿、无异常分泌物
13、异常分泌物2、病人无、病人无发热发热1.密切观察病人体温，一但密切观察病人体温，一但出现发热、提示有感染存在出现发热、提示有感染存在时，应配合医生做好相关实时，应配合医生做好相关实验室检查的标本采集工作，验室检查的标本采集工作，特别是分泌物与痰液的细菌特别是分泌物与痰液的细菌培养及药敏。培养及药敏。2、呼吸道感染的预防：保、呼吸道感染的预防：保持室内空气清新、物品清持室内空气清新、物品清洁，定期使用消毒液擦拭，洁，定期使用消毒液擦拭，并用紫外线照射消毒，秋冬并用紫外线照射消毒，秋冬季节要注意保暖，防止受凉。季节要注意保暖，防止受凉。限制探视人数及次数，避免限制探视人数及次数，避免与有上呼吸道感
14、染的人接触与有上呼吸道感染的人接触3、保持皮肤清洁干燥，勤、保持皮肤清洁干燥，勤更衣和更换床上用品，做好更衣和更换床上用品，做好优质护理优质护理4、引流口护理严格执行无、引流口护理严格执行无菌操作，每天更换引流瓶，菌操作，每天更换引流瓶，更换时注意连接管和接头处更换时注意连接管和接头处的消毒，伤口敷料每的消毒，伤口敷料每12天天更换一次，有分泌物渗湿或更换一次，有分泌物渗湿或污染时及时更换。污染时及时更换。开始日期10月3日效果评价患者伤口处患者伤口处清洁无红肿清洁无红肿无分泌物，无分泌物，无发热无发热停止日期护理诊断六护理诊断六护理措施护理目标1、病人能病人能掌握转移掌握转移疼痛的注疼痛的注
15、意力的技意力的技巧巧2、避免加、避免加重疼痛的重疼痛的因素的产因素的产生生1.预防上呼吸道感染，避免预防上呼吸道感染，避免用力咳嗽，必要时给予止用力咳嗽，必要时给予止咳剂，减少咳嗽引起的胸膜咳剂，减少咳嗽引起的胸膜的牵拉的牵拉2、小心的搬动病人，平缓、小心的搬动病人，平缓的给病人变换体位，避免推的给病人变换体位，避免推拉动作，防止用力不当引起拉动作，防止用力不当引起引流口的疼痛引流口的疼痛3、加强心理护理，倾听病、加强心理护理，倾听病人的诉说，教会病人正确描人的诉说，教会病人正确描述疼痛的程度及转移疼痛的述疼痛的程度及转移疼痛的技巧，帮助病人找出适宜的技巧，帮助病人找出适宜的减轻疼痛的方法减轻
16、疼痛的方法4、提供一个舒适安静的环、提供一个舒适安静的环境，避免精神紧张和消除恐境，避免精神紧张和消除恐惧，调整好病人的情绪和行惧，调整好病人的情绪和行为为开始日期10月3日效果评价患者能够放患者能够放松情绪，无松情绪，无加重疼痛的加重疼痛的因素产生因素产生停止日期护理诊断七护理诊断七护理措施护理目标患者自述患者自述在心理上在心理上和生理上和生理上舒适感增舒适感增加加1.鼓励患者树鼓励患者树立战胜疾立战胜疾病的信心病的信心2.为患者提供为患者提供安全和舒安全和舒适，减少适，减少感官刺激感官刺激3.分散转移患分散转移患者注意力者注意力开始日期10月3日效果评价患者情绪稳患者情绪稳定，舒适感定，舒适感增加增加停止日期护理诊断八护理诊断八护理措施护理目标1、患者能、患者能知晓气胸知晓气胸发病的原发病的原因及避免因及避免气胸诱发气胸诱发因素、预因素、预防复发防复发2、患者及、患者及家属知晓家属知晓注射碘伏注射碘伏的作用的作用1.向病人介绍继发型自发性向病人介绍继发型自发性气胸的发生是由于肺组织有气胸的发生是由于肺组织有基础疾病的存在，因此遵医基础疾病的存在，因此遵医嘱积极治疗肺部基础疾病对嘱积
