ARDS的诊治与护理.ppt

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1、ARDS的诊治与护理的诊治与护理 1内容提要内容提要定义定义 病情病情监测 2发病机制及病理生理发病机制及病理生理 护理要点护理要点机械通气机械通气基本概念 急性呼吸窘迫综合症（ARDS）是有创伤、感染、休克、误吸等引起的以进行性呼吸窘迫、顽固性低氧血症、肺顺应性下降、肺广泛严重渗出、肺水肿为特征的临床综合症ARDS定义的历史演变定义的历史演变41967年年1988年年1994年年2005年年2011年年Ashbaugh定义定义Murray肺损伤肺损伤评分评分AECC诊断标准诊断标准Delphi标准标准柏林柏林标准标准ARDS定义定义 5一一、1967年年Ashbaugh等首次报道了该综合征等

2、首次报道了该综合征特点：以非心源性肺水肿、顽固性低氧血症、双肺弥漫性浸特点：以非心源性肺水肿、顽固性低氧血症、双肺弥漫性浸润阴影、肺顺应性降低、病情进展迅速的急性呼吸衰竭为特润阴影、肺顺应性降低、病情进展迅速的急性呼吸衰竭为特征的严重肺损伤征的严重肺损伤。（创伤性湿肺）（创伤性湿肺）二二、1994年年 AECC 发布发布 ARDS 新定义：新定义：1.急性起病；急性起病；2.X线胸片提示两肺有浸润影；线胸片提示两肺有浸润影；3.肺动脉楔压肺动脉楔压(PCWP)18mmHg或临床上无左房压增高或临床上无左房压增高的证据；的证据；4.动脉血氧分压动脉血氧分压(PaO2)/吸入氧浓度吸入氧浓度(Fi

3、O2)P/F 300 mmHgALI P/F 200 mmHgARDSbernard GR.Am J Respir Crit Care Med,1994ARDS定义定义20112011年年 柏林标准柏林标准 病情病情监测 护理要点护理要点6基本概念基本概念柏林标准柏林标准ARDSARDS轻度轻度中度中度重度起病时间起病时间一周之内急性起病的已知损伤或新发的呼吸系统症状一周之内急性起病的已知损伤或新发的呼吸系统症状低氧血症低氧血症P/F：201300PEEP5cmH2OP/F：200PEEP5cmH2OP/F：100PEEP5cmH2O肺水肿来源肺水肿来源不能用心功能不全或液体负荷解释的呼吸衰竭

4、不能用心功能不全或液体负荷解释的呼吸衰竭X线胸片线胸片双肺浸润影双肺浸润影双肺浸润影双肺浸润影至少累积至少累积3个象限个象限的浸润影的浸润影其他生理学紊乱其他生理学紊乱无无无无VE 10L/min或或CRS40ml/cmH2O诊断标准 有发病的高危因素；急性起病，呼吸频数和呼吸窘迫；低氧血症；胸部X线检查两肺浸润阴影；肺动脉楔压(PAWP)18 或临床除外心源性肺水肿。7内容提要内容提要定义定义 病情病情监测 8发病机制及病理生理发病机制及病理生理 护理要点护理要点机械通气机械通气ARDSARDS高危因素高危因素直接肺损伤因素直接肺损伤因素：严重肺部感染严重肺部感染、胃内容物、胃内容物吸入、肺

5、挫伤、吸入有毒气体、淹溺、氧中吸入、肺挫伤、吸入有毒气体、淹溺、氧中毒毒间接肺损伤因素间接肺损伤因素：Sepsis、严重多脏器创伤、严重多脏器创伤、烧伤、休克、大量输血、体外循环、烧伤、休克、大量输血、体外循环、DICDIC、重症胰腺炎、重症胰腺炎炎性免疫反应直接或间接损伤中性粒细胞和巨噬细胞被激活，内毒素释放炎性介质释放毛细血管通透性增加肺血管损伤微血栓形成肺血管收缩小气道管径变小低氧血症肺毛细血管通透肺毛细血管通透性增加，大量血性增加，大量血浆样液体渗入肺浆样液体渗入肺泡内，泡内，使肺泡面使肺泡面积缩小积缩小呼吸膜水肿，呼吸膜水肿，气体弥散距气体弥散距离增大离增大肺泡萎陷致肺肺泡萎陷致肺不

6、张，不张，形成低形成低通气通气/灌流区，灌流区，肺内分流增加肺内分流增加导致顽固性低氧导致顽固性低氧血症，难以用一血症，难以用一般氧疗纠正般氧疗纠正ARDS主要病理生理主要病理生理 肺泡肺泡萎萎陷是陷是ARDSARDS病理生理改变的基础病理生理改变的基础 ARDSARDS是小肺是小肺(small lung)/(small lung)/婴儿肺婴儿肺(baby(baby lung)lung)参与通气的肺泡仅占肺容积的参与通气的肺泡仅占肺容积的2020-30-30 维持正常的肺容积，特别是维持一定的功能维持正常的肺容积，特别是维持一定的功能气量是维持肺功能的前提。气量是维持肺功能的前提。ARDSAR

7、DS早期，虽然肺泡上皮细胞均匀受损，但早期，虽然肺泡上皮细胞均匀受损，但肺水肿和伴随的呼吸功能异常不均匀。在受肺水肿和伴随的呼吸功能异常不均匀。在受损区域肺通气容量降低，肺顺应性降低，没损区域肺通气容量降低，肺顺应性降低，没有水肿的区域通气功能正常有水肿的区域通气功能正常人工通气后易人工通气后易产生产生通气相关肺损伤通气相关肺损伤(ventilation(ventilation associated lung injury,VALI)associated lung injury,VALI)ALI/ARDSALI/ARDS临床分期临床分期 急性损伤期急性损伤期 原发病临床表现原发病临床表现 潜伏

8、期潜伏期 急性损伤后急性损伤后6-726-72小时小时,病人病人 稳定或过度通气稳定或过度通气,PaO,PaO2 2正常正常 胸片胸片 细网状渗出细网状渗出(间质液体间质液体)急性呼吸衰竭期急性呼吸衰竭期 严重生理异常严重生理异常 慢性、纤维化肺部病变慢性、纤维化肺部病变临床表现临床表现 急性呼吸衰竭期急性呼吸衰竭期 高危因素高危因素+气促气促,呼吸困难呼吸困难,弥慢性肺部罗音弥慢性肺部罗音,难治性低氧血症难治性低氧血症(需持续正压通气需持续正压通气)胸片胸片 弥漫、均匀的模糊双侧渗出弥漫、均匀的模糊双侧渗出 (间质肺泡水肿间质肺泡水肿)CT CT 水肿分布不均匀水肿分布不均匀,聚积于病变区域

9、聚积于病变区域ARDS影像学改变ARDSARDS诊断诊断临床表现：临床表现：诱因：直接、间接诱因：直接、间接影像学检查：影像学检查：CXRCXR CT CT PET-CT PET-CT：研究阶段：研究阶段超声检查：评估肺、循环超声检查：评估肺、循环 具有前景，有待进一步研究具有前景，有待进一步研究支气管肺泡灌洗（支气管肺泡灌洗（BALBAL）内容提要内容提要定义定义 病情病情监测 18发病机制及病理生理发病机制及病理生理 护理要点护理要点机械通气机械通气ARDS肺组织病变特点A 肺实变区；B 正常肺组织区（“婴儿肺”）；C 肺萎陷区肺过度充气肺过度充气（肺容积伤）（肺容积伤）肺组织周期性扩张和

10、陷闭肺组织周期性扩张和陷闭（肺萎陷伤）（肺萎陷伤）Moloney ED，et al.Br J Anaesth,2004,92:261-270.20正常肺组织陷闭肺组织实变肺组织肺通气保护策略肺通气保护策略 ARDS ARDS机械通气时机械通气时 肺实变肺实变75%75%，通气肺，通气肺25%25%潮气量潮气量(Vt)7ml/kg(Vt)7ml/kg，则通气肺，则通气肺Vt 28ml/kgVt 28ml/kg 肺过度膨胀（容量伤）肺过度膨胀（容量伤）小潮气量小潮气量防止肺过度膨胀和剪切力防止肺过度膨胀和剪切力保持较低平台压保持较低平台压防止气压伤防止气压伤应用足够应用足够PEEPPEEP防止呼气

11、末肺塌陷和剪切力产生防止呼气末肺塌陷和剪切力产生 肺通气保护策略肺通气保护策略 低潮气量低潮气量 6-8 ml/kg 6-8 ml/kg 应用应用PEEP 7-15 PEEP 7-15 cmHcmH2 2O O 选择最佳的选择最佳的PEEPPEEP防止肺泡塌陷防止肺泡塌陷 根据静态根据静态P-VP-V曲线低位转折点压力曲线低位转折点压力 +2cmH +2cmH2 2O O以确定以确定PEEPPEEP（C C级）级）FiO FiO2 2 0.50-0.600.50-0.60 吸气末平台压吸气末平台压 30-30-35cmH35cmH2 2O O 呼吸频率呼吸频率 20-40 20-40次次/分分

12、 允许的高碳酸血症（允许的高碳酸血症（PaCOPaCO2 2在在60-70mmHg60-70mmHg）PEEP调整PEEP由34cmH2O开始逐渐增加，一般不超过15 cmH2O。PEEP过高影响静脉回流致循环功能衰竭，严重血容量不足。PEEP水平的选择将取决于所选择的欲达到的理想氧合指数，一个合理公式的方法是采用在FiO295%同时没有抑制心排出量和减低顺应性的最低的PEEP水平。每次调整PEEP后要密切观察血压变化，60120 min检测血气分析1次，根据血气分析值调整呼吸机参数。氧合稳定可46小时调整1次PEEP。肺复张方法肺复张方法定义：定义：RMRM是指在机械通气过程中，间断给予高常

13、是指在机械通气过程中，间断给予高常规平均气道压的压力并维持一定的时间，规平均气道压的压力并维持一定的时间，使萎陷得肺泡完全开放，以此达到改善氧使萎陷得肺泡完全开放，以此达到改善氧合的目的合的目的 内容提要内容提要定义定义 病情病情监测 25发病机制及病理生理发病机制及病理生理 护理要点护理要点机械通气机械通气病情监测1、呼吸频率及形态、呼吸频率及形态早期：呼吸费力、呼吸频率增快呼吸窘迫，呼吸频率越来越快，三凹征明显病情监测病情监测 3 3、心率、血压、心率、血压 尤其是在使用机械通气和尤其是在使用机械通气和PEEPPEEP后，早后，早期识别心排量降期识别心排量降低早期：兴奋，焦虑意识模糊，嗜睡

14、2 2、意识状态、意识状态病情监测病情监测 4 4、尿量：、尿量：心排血量降低直接反映在尿量改变上，低于30ml/小时是心排量降低的第一症状。5、肺动脉压、中心静脉压和心排血量、肺动脉压、中心静脉压和心排血量 6、体重：、体重：体重改变可反映液体容量状态病情监测7、液体平衡、液体平衡 早期一般用高渗晶体，然后予胶体液早期一般用高渗晶体，然后予胶体液 限制水摄入和利尿保持一定负平衡限制水摄入和利尿保持一定负平衡 防止脱水防止脱水8、药物、药物 镇痛、镇静和肌松剂的用药效果及反应镇痛、镇静和肌松剂的用药效果及反应内容提要内容提要病例介绍病例介绍 病情病情监测 护理要点护理要点30基本概念基本概念护

15、理要点一、呼吸道管理（气管切开术后护理）一、呼吸道管理（气管切开术后护理）密切观察呼吸情况 如发现患者呼吸困难或血氧饱和度低于90时，应立即检查气道有无梗阻、有无套管脱出或者是套管压迫到了气管，还应注意创缘及套管内是否有出血，如有应警惕窒息的发生，此时必须立即通知医生采取相应的措施。31 气管套管的护理套管固定带要系牢，松紧度以能容纳一指为度，注意观察系带松紧度并及时调整防止脱管但动作要轻稳。观察有无感染和皮下气肿的发生。32俯卧位通气 俯卧位通气的主要优点：改善氧合，降低气道峰压和吸入氧浓度，减少肺损害和氧中毒的发生。利于气道分泌物的排出，促使气体均匀分布，加强气体交换。缓解患者背部和臀部的

16、压力使血液循环恢复正常 护理要点 二、控制输液速度，维持液体负平衡二、控制输液速度，维持液体负平衡 由于ARDS急性期，需严格控制液体入量，以减轻肺水肿。避免大量输库血，以免破碎的血液成分沉积在肺血管引起微血管栓塞，加重ARDS。34护理要点 三、加强营养支持三、加强营养支持 ARDS患者热量和营养物质需要量均比正常人高，如热量和营养物质不足则可引起代谢异常，免疫功能低下，器官功能不全甚至衰竭，因此加强营养支持，除肠外营养静脉供给脂肪乳、氨基酸外，应尽早采用肠内营养。35护理要点四、加强基础护理四、加强基础护理 保持口腔及皮肤清洁，预防感染。口腔护理2次d，温水擦浴12次d，给患者每12 h翻身、扣背1次，促使肺部分泌物排出；保持床单位清洁干燥，防止褥疮发生36护理要点五、心理护理五、心理护理 患者由于呼吸困难或气管插管不能正常交流，无法表达需要，加上吸痰对患者的刺激使其焦虑、恐惧、烦躁不安，甚至拒绝配合治疗。护士应掌握病人的心理特点，鼓励并说服其配合治疗。并注意操作前向病人做好解释工作，操作中动作应轻柔。37