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1、L o g o*概述概述*基本原理基本原理*临床应用临床应用*报警处理报警处理什么是什么是 CRRT?v Continuous Renal Replacement Therapy连续性肾脏替代疗法，它包括一系列的连续性连续性肾脏替代疗法，它包括一系列的连续性血液净化疗法，包含血液滤过、血液滤过血液净化疗法，包含血液滤过、血液滤过+透析透析等技术。等技术。v 连续性治疗更加接近的模仿自然肾脏机能去治疗连续性治疗更加接近的模仿自然肾脏机能去治疗ARFARF；随；随着时间着时间,能清除大量的液体和废物能清除大量的液体和废物v 血液动力学不稳定的病人仍能很好地耐受连续性治疗血液动力学不稳定的病人仍能很
2、好地耐受连续性治疗 CRRT与血液透析的比较与血液透析的比较血液透析血液透析CRRT血流动力学的稳定性血流动力学的稳定性水的清除水的清除代酸的纠正代酸的纠正营养支持营养支持溶质清除率溶质清除率 小分子（分子量小分子（分子量500500500）血管通路的并发症血管通路的并发症对抗凝的需要对抗凝的需要复杂性复杂性CRRTCRRT介绍介绍-分类分类 SCU/SCUF SCU/SCUF 缓慢连续超滤缓慢连续超滤 Slow Continuous Slow Continuous UltraFiltrationUltraFiltration CVVH CVVH 连续静静脉血液滤过连续静静脉血液滤过 Cont
3、inuous Continuous VenoVeno-Venous Hemofiltration-Venous Hemofiltration CVVHDCVVHD连续静静脉血液透析连续静静脉血液透析 Continuous Continuous VenoVeno-Venous Hemodialysis-Venous Hemodialysis CVVHDFCVVHDF连续静静脉血液透析滤过连续静静脉血液透析滤过 Continuous Continuous VenoVeno-Venous-Venous HemoDiaFiltrationHemoDiaFiltration 分子分子/溶质运转机理溶质运
4、转机理 扩散扩散/弥散作用弥散作用 对流作用对流作用 吸附作用吸附作用扩散扩散/弥散作用：溶质移动弥散作用：溶质移动-从较高浓度从较高浓度区域区域 扩散扩散/移动到较低浓度区域（透移动到较低浓度区域（透析）析）溶质随水流移动溶质随水流移动,“溶质拖移溶质拖移”在跨膜压的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向在跨膜压的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，即为即为“溶质拖移溶质拖移”吸附作用吸附作用有些膜材料带有吸附特性有些膜材料带有吸附特性:(:(例例如如AN69AN69膜膜)v 发生在膜表面的吸附
5、发生在膜表面的吸附v 如果分子能通过膜表皮，更大规模的吸附发生在膜的深层如果分子能通过膜表皮，更大规模的吸附发生在膜的深层血液透析血液透析 CVVHDCVVHD：透过滤器中空纤维中流动的透析液，利用弥散作用清除小：透过滤器中空纤维中流动的透析液，利用弥散作用清除小分子物质分子物质血液滤过血液滤过CVVHCVVH：利用超滤清除大量的液体，同时对流作用产生：利用超滤清除大量的液体，同时对流作用产生并清除溶质并清除溶质(以中大分子物质较明显以中大分子物质较明显)血液滤过是通过血液滤过是通过对流对流的方式清除溶质，而的方式清除溶质，而血透是通过血透是通过弥散弥散的作用清除溶质。前者与的作用清除溶质。前
6、者与正常肾小球清除溶质的原理相仿，清除中、正常肾小球清除溶质的原理相仿，清除中、小分子物质的能力相等，而血透对尿素、小分子物质的能力相等，而血透对尿素、肌酐等小分子物质有较好的清除率，对中肌酐等小分子物质有较好的清除率，对中分子物质的清除能力则较差。分子物质的清除能力则较差。CVVHDFCVVHDF结合了弥散清除结合了弥散清除(血液透析血液透析)和对流清除和对流清除(血血液滤过液滤过)SCUFSCUF首要治疗目标首要治疗目标:安全地安全地 液体清除液体清除UF(UF(超滤超滤)率范围最大达率范围最大达2L/hr2L/hr不需要透析液不需要透析液 不需要置換液不需要置換液 血流速血流速=10-1
7、80 ml/min=10-180 ml/min CVVHCVVH首要治疗目标首要治疗目标:透过对流清透过对流清除溶质及液体的清除除溶质及液体的清除超滤率范围超滤率范围12-20L/24H 12-20L/24H(500 ml/hr)(500 ml/hr)需要置换液需要置换液 去推动流效去推动流效应应不需要透析液不需要透析液溶质溶质(中大分子中大分子)的清除的清除决定于置换液流速决定于置换液流速(即在即在固定时间内的置换量固定时间内的置换量)前稀释前稀释降低血液浓度，减降低血液浓度，减少凝血发生。少凝血发生。废液化学检测数据废液化学检测数据不能正确代表真正不能正确代表真正血浆离子成份血浆离子成份。
8、后稀释后稀释血液浓度高，易发血液浓度高，易发凝血凝血(使用抗凝剂如使用抗凝剂如肝素肝素)滤出液化学检测数滤出液化学检测数据反应真正血浆离据反应真正血浆离子成分子成分CVVHD需要透析液需要透析液超滤率范围超滤率范围2-7L/24 H(300 ml/hr)透析液流透析液流速速 1-3 L/hr)血流速血流速=80-180 ml/min不需要置换液不需要置换液溶质溶质(小分子小分子)的清除决的清除决定于血流速和透析液流定于血流速和透析液流速速CVVHDFvCVVHDFCVVHDF结合结合CVVHCVVH和和CVVHDCVVHD超滤率范围超滤率范围12-12-20L/24hr20L/24hr需要透析
9、液需要透析液需要置換液需要置換液血流速血流速=80-180ml/min=80-180ml/min临床应用临床应用v操作前的准备操作前的准备v操作中的注意事项操作中的注意事项v常见报警及处理常见报警及处理需要明确的事项需要明确的事项v了解患者：了解患者：vCRRT模式模式v置换液置换液（置换液（置换液+超滤）超滤）/血流速血流速20%避免血液过于浓缩避免血液过于浓缩v抗凝剂抗凝剂 名称名称 负荷量负荷量 维持剂量维持剂量 监测项目及留取标本时间监测项目及留取标本时间v允许血流速度、冲洗频率及量允许血流速度、冲洗频率及量v平衡要求平衡要求仪器及物品准备仪器及物品准备病人准备病人准备神志不清神志不清
10、躁动的病躁动的病人约束上人约束上下肢下肢安 慰 病 人安 慰 病 人，告 知 治，告 知 治疗 时 间，疗 时 间，以 取 得 病以 取 得 病人 的 配 合人 的 配 合摆好体位摆好体位，监测生，监测生命体征命体征123预冲管路预冲管路v 预冲预冲两个循环：两个循环：NS1000肝素肝素100NS1000气泡排尽气泡排尽v 预冲完毕，确认管路及滤器无气泡，再次检查各个连接预冲完毕，确认管路及滤器无气泡，再次检查各个连接处是否牢固，设置治疗参数，准备连接病人。处是否牢固，设置治疗参数，准备连接病人。v 断开断开A.V脉病人端脉病人端 v 使用使用20ml盐水注射器分别冲净留置管各腔内残留血液盐
11、水注射器分别冲净留置管各腔内残留血液,v 再使用再使用5ml注射器抽取注射器抽取2ml肝素及肝素及0.7ml盐水盐水(盐水量根据管腔粗细盐水量根据管腔粗细而定而定)分别注入留置管分别注入留置管A.V端内端内(按管腔侧壁提示操作按管腔侧壁提示操作）v 最后以无菌肝素帽旋紧最后以无菌肝素帽旋紧A.V端口端口,以无菌纱布包裹备用以无菌纱布包裹备用 v 嘱病人置管处肢体避免剧烈活动嘱病人置管处肢体避免剧烈活动.v 按无菌操作规程消毒深静脉插管按无菌操作规程消毒深静脉插管v 用用5ml注射器抽出注射器抽出A管腔内残留的肝素水管腔内残留的肝素水2mlv 用用20ml空注射器抽出空注射器抽出A管腔回血（管腔
12、回血（5秒钟之内抽秒钟之内抽20ml血没阻力说明血没阻力说明A管通畅）再将血液注回体内管通畅）再将血液注回体内v 用用20ml注射器推注射器推10ml盐水将盐水将A端血液冲干净端血液冲干净v 用同样的方法将用同样的方法将V端管腔准备好端管腔准备好常见报警及处理常见报警及处理v 压力报警压力报警 ACCESS PRESSURE 动脉压动脉压 RETURN PRESSURE 静脉压静脉压 其他报警其他报警 TMP Pv AIR IN BLOOD 血液中有气泡血液中有气泡v MICRO AIR IN BLOOD 血液中有微血液中有微量气泡量气泡v REPLACEMENT BAG EMPTY 置换液袋
13、已空置换液袋已空治疗中的典型压力治疗中的典型压力Access PressureNegative-50 to-150 mmHgFilter PressurePositive+100 to+250 mmHgReturn PressurePositive+50 to+150 mmHgEffluent PressureNegative or Positive+50 to-150 mmHg 动脉压动脉压-350mmHg动脉压力呈极端负压状态动脉压力呈极端负压状态原因原因动脉管道夹动脉管道夹住或扭结住或扭结病人身病人身体移动体移动动脉采血导动脉采血导管内凝血管内凝血导管在静脉导管在静脉内位置偏移内位置偏移
14、静脉压静脉压350mmHg静脉压力呈极端正压状态静脉压力呈极端正压状态确认静脉管道未夹住或扭结确认静脉管道未夹住或扭结血压升高，血流速血压升高，血流速度加快，改变体位度加快，改变体位静脉导管内凝血静脉导管内凝血导管在静脉内位置偏导管在静脉内位置偏移移,针头贴靠血管壁针头贴靠血管壁体外循环端凝血体外循环端凝血插管阻塞，有血栓形成插管阻塞，有血栓形成原因原因检查管路检查管路,有无打折有无打折转动插管，观察血流量是否改变转动插管，观察血流量是否改变冲洗盐水冲洗盐水,检查插管是否通畅检查插管是否通畅处理处理重新摆好体位重新摆好体位静脉压压下降静脉压压下降 原因原因v 血压下降血压下降v 血流速度减慢血
15、流速度减慢v 端插管位置不良，血流量不足端插管位置不良，血流量不足v 管路扭曲或受压管路扭曲或受压v 透析器凝血透析器凝血v 插管与体外循环管路脱节插管与体外循环管路脱节v 输入过量的输入过量的NS，血液稀释，血流阻力下降。，血液稀释，血流阻力下降。静脉压压下降静脉压压下降 血压下降，可以先停除水血压下降，可以先停除水，减慢血泵，通知医生，减慢血泵，通知医生治疗前将插管治疗前将插管A、V端与管路端与管路的的A、V端连接无误后开泵端连接无误后开泵治疗期间每小时检查连接处治疗期间每小时检查连接处 处理处理TMP、Pv TMP（跨膜压，中空纤维膜两侧压力差）（跨膜压，中空纤维膜两侧压力差）TMP=（
16、滤器压（滤器压+静脉压静脉压)/2-废液压废液压 正常范围正常范围0300mmHgv P（滤器下降压）（滤器下降压）P=滤器压滤器压-静脉压静脉压 正常范围正常范围 0150mmHgTMPv TMP=0v 滤器正在阻塞中滤器正在阻塞中 TMP增加的幅度（比最初数值）增加增加的幅度（比最初数值）增加150mmHg P的幅度（比最初数值）增加的幅度（比最初数值）增加100mmHgv TMP太高：太高：+350mmHgv TMP 过度：过度：+450mmHg（滤膜最高可接受的跨膜压）（滤膜最高可接受的跨膜压）v 滤器凝血滤器凝血 当当 TMP达到或超过达到或超过450mmHg 或或P达到或超过达到或超过+250 mmHgTMP过高处理过高处理判断真伪判断真伪 TMP=（滤器压（滤器压+静脉压静脉压)/2-废液压废液压 伪：压力壶膜复位伪：压力壶膜复位 真：真：TMP 300400mmHg 偏高偏高 TMP 400mmHg 以上以上增加血流速增加血流速减低病人每小时脱水量减低病人每小时脱水量增加抗凝剂用量增加抗凝剂用量v 处理后无法使处理后无法使TMP下降时应考虑在半小时内更换配套或下降时应考
