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1、Mkt LBS 20131 CRRT治疗的模式、时机与剂量Mkt LBS 20132 血液净化的模式Mkt LBS 20133 TextTextTextIHD间断血透SLED长时低效透析PD腹膜透析HP血液灌流PE血浆置换Hybrid杂合式CRRT连续性肾脏替代治疗Acute Renal Failure in Critically Ill Patients.JAMA 2005;294:813-818.接受肾脏替代治疗的危重接受肾脏替代治疗的危重AKI患患者起始的血液净化模式：者起始的血液净化模式：u连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement
2、Therapy,CRRT）u间断血液透析间断血液透析（Intermittent Hemodialysis,IHD）u腹透腹透（Peritoneal Dialysis,PD）及及长时低效透析长时低效透析（Sustained Low Efficiency Dialysis,SLED）80.0%16.9%3.2%血液净化是治疗AKI的重要方式Mkt LBS 20134 CRRTu血流动力学稳定血流动力学稳定u炎症介质的清除炎症介质的清除u水电解质的精确控制水电解质的精确控制u营养支持的保证营养支持的保证价格昂贵价格昂贵出血倾向出血倾向血液及营养丢失血液及营养丢失对诊断及总体治疗的影响对诊断及总体治疗
3、的影响操作较繁琐操作较繁琐IHDu价格便宜价格便宜u出血风险小出血风险小u快速纠正电解质紊乱快速纠正电解质紊乱u对总体治疗影响小对总体治疗影响小u操作简单操作简单血流动力学不稳定血流动力学不稳定不能有效清除炎症介质不能有效清除炎症介质不能精确控制水电解质平衡不能精确控制水电解质平衡营养支持不充分营养支持不充分血液净化模式选择Mkt LBS 20135 CRRT 的临床适应证 急性坏死性胰腺炎合并急性坏死性胰腺炎合并ARF：非梗阻性少尿（尿量非梗阻性少尿（尿量200ml/12h）或无尿）或无尿严严重代重代谢谢性酸中毒（性酸中毒（pH30mmol/l）高分解代高分解代谢谢状状态态临临床床显显著的器
4、官水著的器官水肿肿高高钾钾血症（血症（K6.5 mmol/l）Mkt LBS 20136 分子量“小分子”“中分子”“大分子”溶质转运机理溶质转运机理扩散/弥散作用 Diffusion对流作用 Convection吸附作用 Adsorption液体转运机理液体转运机理 超滤作用 UltrafiltrationMkt LBS 20138 弥散作用弥散作用溶质移动溶质移动-从较高浓度区域扩散从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域移动到较低浓度区域 Mkt LBS 20139 Urea K Cr H2O PO4MEDIATORS介质介质BLOOD 血血Dialysate透析液透析液血液透析血液透析弥
5、散清除弥散清除Haemodialysis-diffusive clearance晶体渗透晶体渗透压改变压改变Mkt LBS 201310 血透是通过弥散原理清除毒素血透是通过弥散原理清除毒素 当增加血流速或透析液流速时，细小的溶质(低分子量)的扩散置换能力便会增强，但对较大的溶质(较高分子量)来说，提高流速却没有太大帮助。大型溶质的置换主要取决于簿膜的特性。Mkt LBS 201311 影响弥散作用的因素影响弥散作用的因素1.血流速 QB2.透析液流速 QD3.血液与透析液之间的 浓度梯度4.透析器特性 Mkt LBS 201312 对流作用对流作用溶溶质质隨水流移隨水流移动动,“溶剂溶剂拖移
6、拖移”Mkt LBS 201313 Urea K Cr H2O PO4MEDIATORS介质介质UreaH2OKH2OCr.H2OPO4H2OUltrafiltrate超滤液超滤液BLOOD 血血Replace-ment补充液补充液Replace-ment补充液补充液血液滤过血液滤过对流清除对流清除Haemofiltration-convective clearance晶体渗透压晶体渗透压不受影响不受影响Mkt LBS 201314 PRISMA血滤治疗更接近人体生理血滤治疗更接近人体生理弥散 vs.对流Mkt LBS 201315 影响对流作用的因素影响对流作用的因素 增加某种溶质的对流清除
7、率有两种方法:1.选择一块更易于溶质通过的簿膜。2.增加超滤出来的容量。Mkt LBS 201316 不同不同CRRTCRRT治疗方式清除能力治疗方式清除能力 流量流量(ml/h)K2-M 500 2000 (CVVH)3.19 0.58 11.912.26 (CVVHD)2.23 0.23 6.680.74不同不同CRRTCRRT方式对大分子溶质的清除率方式对大分子溶质的清除率(ml/min)(ml/min)Mkt LBS 201317 透析方式比滤过方式清除小分子溶质效果好，氮质血症透析方式比滤过方式清除小分子溶质效果好，氮质血症重的患者多选择重的患者多选择CVVHDCVVHD模式。其对小
8、分子溶质清除率明显模式。其对小分子溶质清除率明显增加。增加。目前许多超滤系数大的滤器应用于临床，允许更大的置目前许多超滤系数大的滤器应用于临床，允许更大的置换液流量，换液流量，CVVHCVVH同样可以很好控制氮质血症，而且其清同样可以很好控制氮质血症，而且其清除大分子的优势，使其成为优先选择。除大分子的优势，使其成为优先选择。CVVHDFCVVHDF基于透析液及置换液流量的理论推测值基本反映基于透析液及置换液流量的理论推测值基本反映了不同了不同CRRTCRRT模式中小分子溶质的清除率，可为临床选择模式中小分子溶质的清除率，可为临床选择不同的治疗模式，确定治疗剂量提供帮助。不同的治疗模式，确定治
9、疗剂量提供帮助。不同不同CRRTCRRT治疗方式清除能力治疗方式清除能力中华内科杂志中华内科杂志 2001;3:1832001;3:183Mkt LBS 201318 病例病例1 1：急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎 急性坏死性胰腺炎的发病机制是胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺急性坏死性胰腺炎的发病机制是胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺组织，以及胰蛋白酶进入血管，作用于不同的细胞，释放大量的组织，以及胰蛋白酶进入血管，作用于不同的细胞，释放大量的血管活性物质，导致胰腺坏死炎症反应，血管损伤，进而导致心血管活性物质，导致胰腺坏死炎症反应，血管损伤，进而导致心血管，肝、肾功能不全。血管，肝、肾功能不全。治
10、疗上除常用的抗炎治疗外，有人提出在胰腺毒性物质未进入血治疗上除常用的抗炎治疗外，有人提出在胰腺毒性物质未进入血循环前采用循环前采用CRRTCRRT。在胰腺毒性物质进入血循环后，也可以持续地减少血中的毒性物在胰腺毒性物质进入血循环后，也可以持续地减少血中的毒性物质，改善败血症和炎症反应过程，以减轻对机体组织器官的损害。质，改善败血症和炎症反应过程，以减轻对机体组织器官的损害。清除肺间质水肿，改善微循环和实质细胞摄氧能力，改善组织的清除肺间质水肿，改善微循环和实质细胞摄氧能力，改善组织的氧利用。调节水电解质和酸碱平衡、排出多余水分、清除代谢产氧利用。调节水电解质和酸碱平衡、排出多余水分、清除代谢产
11、物。输入肠外营养，提高机体抗感染能力，达到正氮平衡。物。输入肠外营养，提高机体抗感染能力，达到正氮平衡。Mkt LBS 201319 重症胰腺炎重症胰腺炎CRRTCRRT目的目的 减减轻临轻临床危床危险险症状（高血症状（高血钾钾，高分解代，高分解代谢谢状状态态）CVVHDF 维维持水、持水、电电酸碱平衡酸碱平衡稳稳定定CVVHDF 清除清除Cr、BUN、2-微球蛋白等中小分子微球蛋白等中小分子CVVHDF 降低体温、降低代降低体温、降低代谢谢及氧耗及氧耗 减减轻组织轻组织水水肿肿 稳稳定血流定血流动动力学，减少血管活性力学，减少血管活性药药物用量物用量CVVH 清除炎症介清除炎症介质质CVVH
12、Mkt LBS 201320 重症胰腺炎重症胰腺炎CRRTCRRT实施实施 开始开始阶阶段：段：CVVHDF 透析液：透析液：20003000ml、Hr 置置换换液：液：10002000ml、Hr 后稀后稀释释 视临视临床情况更改：床情况更改：CVVH（或（或CVVHDF）置置换换液：液：45ml、kg、HrMkt LBS 201321 病例病例2 2：横纹肌溶解：横纹肌溶解肌肉肌肉纤维纤维的分解的分解有毒的有毒的细细胞成分胞成分,肌肌红红蛋白蛋白释释放到循放到循环环中中结结果果导导致致:低血容量低血容量 血血钾过钾过高高 代代谢谢性酸中毒性酸中毒 急性急性肾肾功能衰竭功能衰竭 弥散性血管内凝
13、血弥散性血管内凝血 DIC肌细胞肌细胞“肌肉肌肉”坏死坏死肌肉细胞溶解Mkt LBS 201322 横纹肌溶解横纹肌溶解:病理生理学病理生理学释放促凝血酶原激酶DIC把肌红蛋白释放到循环中摧毁肾脏急性肾衰竭增加嘌呤代谢 高尿酸血症 代谢性酸中毒把细胞内的钾释放到循环中高钾血症细胞内的钠浓度增加钠损耗低血容量DIC*急性急性肾肾衰竭衰竭代代谢谢性酸中毒性酸中毒血血钾过钾过高高血容量血容量过过低低*DIC:Disseminated Intravascular Coagulation弥散性血管内凝血终于还会出现:血磷酸盐过多低血钙症Mkt LBS 201323 横纹肌溶解的横纹肌溶解的CRRTCRR
14、T治疗目的治疗目的 控制高钾血症 维持电解质及酸碱平衡 维持液体平衡 通过CRRT清除肌红蛋白（17000D），减少对肾脏的进一步损害Mkt LBS 201324 横纹肌溶解症横纹肌溶解症CRRTCRRT实施实施 开始开始阶阶段：段：CVVHDF 透析液：透析液：20003000ml、Hr 置置换换液：液：10002000ml、Hr 后稀后稀释释 视临视临床情况更改：床情况更改：CVVH（或（或CVVHDF）置置换换液：液：45ml、kg、HrMkt LBS 201325 CRRT在横纹肌溶解时的作用维持液体、电解质、酸/碱平衡防止对肾脏组织的进一步损伤通过对流清除小分子到中分子溶质-17,0
15、00道尔顿以内案例:在3天的治疗中可以看到滤出液中的颜色一天一天的变淡Mkt LBS 201326 LPSIL-6PAFIL-1RaIL-1aIL-10TNF sTNFRIIIL-8sTNFRIFactor DC3adesArgC5adesArgCRRT“CRRT也许是我们需要的魔盾也许是我们需要的魔盾，在没有魔在没有魔弹的情况下。弹的情况下。”图片肾心肝肺图片脏器4四个Mkt LBS 201327 AKI血液净化的时机Mkt LBS 201328 如何界定CRRT干预AKI的“早”与“晚”？Which one is the best？BUN/CrRIFLE标标准准尿尿 量量ICUICU住院住
16、院时间时间Mkt LBS 201329 BUN、Cr能否界定CRRT的介入时机？无论是2002年质量较高的RCT研究还是近期样本量最大的前瞻性对照试验均显示，使用BUN界定CRRT介入时机并不能改善AKI患者的生存率 When Should Renal Replacement Therapy for AKI Be Initiated and Discontinued?Blood Purif.2008;26:473484.Mkt LBS 201330“肌酐正常范围肌酐正常范围”A.Jrres,U.Frei;Internist 2001,42:379-403肾小球滤过率vs血清肌酐含量Mkt LBS 201331 尿量能否界定CRRT的介入时机？Early groupLate groupA Randomized Controlled study 28例冠脉搭桥术后例冠脉搭桥术后AKI患者患者Early group 尿量尿量30ml/h 持续持续3h Late group 尿量尿量20ml/h 持续持续2h Souichi.Hemodialysis International.2004;8:
