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1、XX县人民医院老年人居家医疗服务工作方案为进一步推进老年人居家医疗服务工作，切实满足老年患者健康服务需求，根据国家卫生健康委员会关于加强老年人居家医疗服务工作的通知（国卫办医发（2020）24号）文件精神，特制定本工作方案。一、开展居家医疗服务要素（一）服务主体医务人员。我院按照有关规定派出注册或执业在本机构的医师、护士、康复治疗专业技术人员及药学专业技术人员等医务人员上门提供居家医疗服务。其中，医师具备与所提供居家医疗服务相符合的执业类别和执业范围，同时至少具备3年以上独立临床工作经验的执业医师；护士至少具备5年以上临床护理工作经验和护师及以上技术职称；康复治疗专业技术人员至少具备3年以上临
2、床康复治疗工作经验和技师及以上技术职称；药学专业技术人员取得药师及以上技术职称。（二）服务对象重点对有居家医疗服务需求且行动不便的高龄或失能老年人，慢性病、疾病康复期或终末期、较高再入院率、出院后仍需医疗服务的老年患者等提供相关医疗服务。结合实际和老年人群健康特点，按照突出重点人群、保障医疗安全、防控执业风险的原则，确定我院居家医疗服务的优先和重点服务对象。（三）服务内容居家医疗服务主要包括适宜居家提供的诊疗服务、医疗护理、康复治疗、药学服务、安宁疗护、中医服务等医疗服务（居家医疗服务参考项目见附件）。诊疗服务包括健康评估、体格检查、药物治疗、诊疗操作等。医疗护理服务包括基础护理、专项护理、康
3、复护理、心理护理、延续性护理等。康复治疗服务包括康复评定、康复治疗、康复指导等。药学服务包括用药评估、用药指导等。安宁疗护服务包括症状控制、舒适照护、心理支持和人文关怀等。中医服务包括中医辨证论治、中医技术、健康指导等。（四）服务方式可以通过家庭病床、上门巡诊、家庭医生签约等方式提供居家医疗服务。通过医联体、“互联网+医疗健康”、远程医疗等将我院医疗服务延伸至居家，创新居家医疗服务方式。二、规范居家医疗服务行为（一）开展首诊和评估原则上，相关科室在提供居家医疗服务前应当对申请者进行首诊，结合本院医疗服务能力，对其疾病情况、身心状况、健康需求等进行全面评估。经评估认为可以提供居家医疗服务的，可派
4、出我院具备相应资质和技术能力的医务人员提供相关医疗服务。（二）完善服务规范流程按照有关要求和国家印发的有关疾病诊疗、医疗护理、康复治疗、药学服务、安宁疗护等实践指南和技术规范，结合实际建立完善居家医疗服务规范、技术指南和工作流程等。（三）加强医务人员培训加强对提供居家医疗服务医务人员的培训，注重管理制度、服务规范流程、专业知识和技能等培训。结合工作实际需要，定期组织开展培训，不断提高医务人员居家医疗服务能力。（四）规范医疗服务行为医务人员在提供居家医疗服务的过程中，应当严格遵守有关法律法规、规章制度、职业道德、服务规范指南和技术操作标准，规范服务行为，切实保障医疗质量和安全。三、加强居家医疗服
5、务管理（一）健全管理制度按照要求制定并落实居家医疗服务的各项管理制度。如诊疗服务管理制度、护理管理制度、医疗质量安全管理制度、医疗风险防范制度、医学文书书写管理制度、医疗废物处置制度、医疗纠纷和风险防范制度，突发应急处置预案等。（二）明确相关责任我院应当与服务对象签订协议，并在协议中告知患者服务内容、形式、流程、双方责任和权利以及可能出现的风险等，签订知情同意书。发生医疗纠纷时，按照有关法律法规处理。（三）积极防控风险采取有效措施积极防控和有效应对风险。如对服务对象进行认真评估，对其身份信息、病历资料、家庭签约协议、健康档案等资料进行核验；提供居家医疗服务时，要求应有具备完全民事行为能力的患者
6、家属或看护人员在场。对我院医务人员加强培训，并对其资质、服务范围和项目内容提出要求；对居家医疗服务项目的适宜性进行评估，严格项目范围。四、加大支持保障力度（一）增加居家医疗服务供给结合实际，采取有效措施加快实行居家医疗服务。根据我县老年人迫切居家医疗服务需求，统筹我院医疗资源，合理引导并增加居家医疗服务供给。按照分级诊疗的要求，结合功能定位和实际情况，依法合规、有序规范地为群众提供居家医疗服务，保障医疗质量和患者安全。充分发挥我院在提供居家医疗服务方面的优势，结合家庭病床、家庭医生签约服务等多种方式，为老年人提供个性化、多层次的居家医疗服务。（二）加强信息化技术支撑充分借助大数据、智慧医疗、移
7、动互联网等信息化技术，创新居家医疗服务模式，优化服务流程，实现对服务行为进行全程追踪，为发展居家医疗服务提供技术支撑，实现“信息多跑路、患者少跑腿”。五、组织实施（一）加强组织领导我院要从全面推进健康XX建设、实施积极应对人口老龄化国家战略，增进包括老年人在内的全体居民福祉的高度,充分认识做好老年人居家医疗服务工作的重要意义。加强组织领导，统筹协调推进，完善配套政策，结合实际制订具体实施方案并推动落实落细。（二）加强宣传引导重视和加强开展老年人居家医疗服务工作的宣传，加大医务人员的政策和业务培训，凝聚共识，提升服务能力。要加强老年人居家医疗服务政策解读，合理引导群众预期。注重宣传典型经验，为推
8、动老年人居家医疗服务快速发展营造良好社会氛围。附件：居家医疗服务参考项目（试行）附件居家医疗服务参考项目（试行）一、诊疗服务类（一）健康评估1 .常规评估2 .认知功能评估3 .脑卒中评估4 .心血管风险评估5 .心肺功能评估6 .肌力评估7 .跌倒风险评估8 .营养评估9 .心理评估10 .疼痛评估（二）体格检查1 .一般查体2 .常规B超3 .心电图4 .血糖测定（三）药物治疗1.开具常见病的用药处方5 .调整慢性病的用药处方二、医疗护理类（一）基础护理1.清洁与舒适护理6 .皮肤护理7 .生命体征监测8 .物理降温9 .氧气吸入10 雾化吸入11 吸痰12 气管切开护理13 管饲14 .
9、更换胃管15 .皮下注射（需要皮试的针剂除外）16 .肌肉注射（需要皮试的针剂除外）17 .外周静脉留置针维护18 .血糖监测19 .静脉采血20 .标本采集21 .更换尿管22 .膀胱冲洗23 .灌肠24 .肛管排气25 .直肠给药26 .引流管护理（一）专项护理1.腹膜透析护理27 伤口护理28 造口护理（三）康复护理1.协助选择、使用辅助器具指导29 翻身训练指导30 坐起训练指导31 站立训练指导32 行走训练指导33 平衡训练指导34 肢体训练指导35 呼吸功能训练指导36 .吞咽功能训练指导37 .失禁功能训练指导IL认知训练指导38 .言语训练指导（四）心理护理1.心理评估2 .
10、心理支持3 ,心理沟通和疏导三、康复治疗类（一）康复评定1 .日常生活活动能力评定2 .肌力和肌张力评定3 .关节活动度评定4 .徒手平衡功能评定5 .协调功能评定6 .步态分析与步行功能评定7 .感知认知评定8 .感觉功能评定9 .构音障碍评定10 .吞咽功能障碍评定11.失语症评定12 .脊髓损伤评定13 .心肺功能评定（二）康复治疗14 运动疗法（1）神经发育疗法（2）运动再学习疗法（3）强制性运动疗法（4）运动想象疗法(5)平衡与协调功能训练(6)关节松动训练(7)关节活动度训练(8)步行训练(9)肌力与耐力训练(10)牵伸技术训练(11)有氧运动训练(12)呼吸训练(13)轮椅操作训
11、练15 .作业疗法(1)日常生活活动能力训练(2)感知、认知功能训练(3)手功能训练16 物理因子治疗(1)低频电疗法(2)中频电疗法(3)超声波疗法(4)冷疗法(5)温热疗法(6)紫外线疗法17 言语疗法(1)失语症训练（2）构音障碍训练（3）吞咽功能障碍训练（三）康复指导1 .日常生活活动能力指导；2 .康复辅助器具（轮椅、助行器、拐杖、手杖等）使用指导；3 .康复知识宣教。四、药学服务类（一）用药评估1.评估患者疾病、用药种类和服药情况；4 .评估患者药物/食物过敏情况；5 .用药后血压、血糖、肝肾功能指标异常情况是否与用药有关；4.用药后有无皮炎、水肿和心悸等不适情况；5,使用多种药物
12、对疾病和身体的影响；6,停药或减量后，不良反应是否消失或减轻；7 .使用/调整药物后的有效性。（二）用药指导1.指导患者合理、正确用药，告知药品用法用量注意事项等；8 .指导药品正确储存方法和药品效期管理；9 .指导患有多种疾病、使用多种药品的患者，合理使用药物；10 定期监测血压、血糖、肝肾功能等指标，如有异常及时就医；11 指导监测多重用药、长期用药对身体健康的影响。五、安宁疗护类（一）症状控制1.疼痛12 咳嗽、咳痰13 恶心、呕吐14 便血15 腹胀16 水肿17 发热18 厌食/恶病质19 口干20 .睡眠/觉醒障碍（失眠）IL澹妄（二）舒适照护1.居家环境管理2 .床单位管理3 .
13、口腔护理4 .饮食与营养护理5 .管道护理6 .皮肤及会阴护理7 .协助沐浴和床上擦浴8 .床上洗头9 .排尿异常的护理10 .排便异常的护理IL体位护理12 .轮椅与平车使用13 .遗体护理(三)心理支持和人文关怀1.心理社会评估14 医患沟通15 .帮助患者应对情绪反应16 患者和家属心理疏导17 死亡教育18 患者转介安排与指导19 .丧葬准备与指导20 哀伤辅导六、中医服务类(一)中医辨证论治1.体质辨识21 开具中药处方22 调整中药处方（二）中医技术23 刮疼24 拔罐（包括留罐、闪罐、走罐、药罐）25 .艾灸26 针刺技术27 经穴推拿28 穴位贴敷29 中药外敷技术30 中药熏蒸技术31 中药泡洗技术32 .耳穴贴压技术33 .中药灌肠（三）健康指导34 中药给药指导35 中医情志指导36 中医饮食指导37 .运动指导包括太极拳、八段锦、五禽戏等。
