医学课件慢性肾功能衰竭的护理.ppt

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1、 概念概念慢性肾功能衰竭(简称慢性肾衰,CRF)是指各种原因引起的肾实质进行性损害,致使肾脏 不能维持基本功能而出现的代谢产物潴留、水电解质和酸碱平衡失调为主要表现的一种临床综合征。根据肾功能滤过功能降低的程度,将慢性肾功能衰竭分为三个阶段:第1期(肾功能不全代偿期):肾单位受损未超过正常的50%,肾小球滤过率(GFR)减少至50-80ml/min,血清肌酐(Scr)133-177mol/L,尿素氮(BUN)9mmol/L。第2期(肾功能不全失代偿期):肾单位受损50%-70%,GFR减少至25ml-50ml,Scr186-442mol/L,BUN9-20mmol/L。临床出现轻度氮质血症症状

2、,如乏力、轻度贫血、食欲减退等。第3期(肾功能衰竭期):又称尿毒症期。肾单位减少75%-90%,GFR减少至10-25ml/min,Scr451-707mol/L,BUN7.9-28.6 mmol/L。临床症状表现为贫血,代谢性酸中毒,钙、磷代谢紊乱,水、电解质失调等明显蛋质血症症状。若GRF进一步下降至10ml/min,称为尿毒症晚期或终末期。病因病因1.肾小球疾病:原发性肾小球疾病中慢性肾小球肾炎是最常见的一种。继发性肾小球疾病多见于狼疮性肾炎、糖尿病性肾病、过敏性紫癜性肾炎等。2.肾小管-间质疾病:主要是慢性肾盂肾炎,其次有肾结核、尿路梗阻(前列腺肥大、泌尿系肿瘤、结石、尿道狭窄)、尿酸

3、性肾病等 3.血管性疾病:急慢性高血压、肾动脉硬化、下腔静脉及(或)双肾静脉血栓形成等。4.遗传性肾脏疾病:多囊肾、高草酸血症、Alport综合征等。在我国CRF病因以慢性肾小球肾炎最常见(50%-60%),慢性肾盂肾炎次之(15%-20%),高血压肾硬化占第三位;欧美国家则以糖尿病(30%-35%)、高血压(25%-30%)和肾小球肾炎(13.9%)为主要病因。另外,大约有6%-9%的病人病因难以确定。临床表现临床表现1.消化系统症状:是尿毒症最早和最常见的症状,可累计消化道各部位。口腔有尿素臭味和口腔黏膜出血。胃部不适,如恶心、呕吐、厌食。腹痛、腹泻甚至便血。2.心血管系统表现:高血压:头

4、痛、头晕,易伴发心脑并发症。尿毒症性心包炎尿毒症性心肌病:表现为心肌肥厚,心脏扩大等,与高血压、尿毒症毒素潴留、贫血有关。心力衰竭:与一般心力衰竭表现相同,主要与水、钠潴留,高血压,贫血等有关。3.血液系统表现:贫血:主要原因为肾脏产生促红细胞生成素减少。出血倾向:表现为皮下瘀斑、鼻出血、牙龈出血、黑便等,与血小板功能异常,毛细血管脆性增高和凝血因子活性改变有关。另外血透病人使用肝素钠抗凝也可引起出血。临床表现临床表现4.神经肌肉系统症状:尿毒症脑病:头痛、嗜睡、烦躁、谵妄甚至惊厥、昏迷。周围神经病变:可表现为肢端袜套样分布的感觉丧失、不宁腿综合征、烧灼足综合征。自主神经病变:皮肤无汗、干燥等

5、。5.呼吸系统表现:呼吸有氨味,酸中毒致深长呼吸,代谢产物潴留导致尿毒症性肺炎、胸膜炎等等。6.皮肤症状:皮肤失去光泽、干燥、脱屑、色素沉着,面部服色常较深且萎黄,有轻度浮肿感,称尿毒症面容。尿素随汗液由皮肤排出形成尿素霜,皮肤瘙痒常常有抓痕。7.继发感染:以肺部和泌尿系统感染最常见,由于细胞和体液免疫功能低下感染发生后可无全身反应。临床表现临床表现8.代谢紊乱:由于营养不良,蛋白质合成障碍和尿丢失蛋白质,病人都有低蛋白血症和氨基酸比例失调。水、电解质酸碱平衡失调:(1)水代谢障碍:尿毒症病人对水的耐受性和调节能力极差,可因多尿、夜尿、胃肠道丢失而出现脱水,也可因肾排水减少致水肿。(2)电解质

6、代谢紊乱:低钠血症:由于肾小管回吸收钠减少,不适当限制盐的摄入,大量使用利尿剂,胃肠道丢失,可引起低钠血症。临床表现为无力、淡漠、嗜睡、低血压、昏迷。低钾血症:摄入减少,继发性醛固酮增多,大量使用利尿剂以及失钾性肾病等因素,造成低钾血症。临床可表现为腹胀、软瘫、心率失常、反射消失。高钠血症:钠摄入过多等因素还可引起钠过高,病人可表现为水肿、高血压。高钾血症:感染、酸中毒、使用保钾利尿剂等,容易引起血钾过高,临床表现为手足疼痛、心律失床,当血钾高于7mmol/L时,可引起心跳骤停。高磷血症:尿磷排出减少造成体内血磷浓度升高。低钙血症:导致骨质疏松症,肾性骨营养不良。辅助检查辅助检查1.血常规:血

7、红蛋白降低,血小板数偏低或正常,但功能减退。2.尿液检查:尿渗透压降低;尿蛋白质不定;尿沉渣检查有细胞和管型。3.肾功能:Scr、BUN相应升高、内生肌酐清清除率下降。4.血生化:血浆蛋白质降低;低血钙,高血磷,血钠、血钾随病情而定。5.腹部平片、肾B超示双肾缩小。治疗要点治疗要点:1.治疗原发疾病和就纠正加重肾衰竭的因素,是防止肾功能进一步恶化,促使肾功能有不同程度恢复的关键。2.饮食治疗:饮食原则是低蛋白质、低磷、高热量及高必需氨基酸。3.对症治疗:1)纠正酸中毒:碳酸氢钠是纠正酸中毒的常用药物,如酸中毒不严重,可口服碳酸氢钠1.2 g,每日3次。当二氧化碳结合力低于13.5 mmol/L

8、,需静脉补碱,纠酸时引起低血钙手足抽搐,可给予10%葡萄糖酸钙缓慢静注。2)纠正高血钾症:限制高钾性饮食,避免使用含钾盐的药物及库存血。血清钾达7mmol/L时,静脉注射10%葡萄糖酸钙1020ml,5min内注完,钙能拮抗钾对心肌的抑制作用。5%NaHCO3100ml静脉注射,5min内注完,以提高血的pH值,使细胞外液钾转移至细胞内,注射后15min起效,作用维持12h。高渗葡萄糖和胰岛素混合液(葡萄糖与胰岛素比例为3:14:1)能促进糖原形成而将钾离子带入细胞内。在注射后30min,即可降底血钾12mmol/L,维持时间可达数小时。监测血钾浓度,密切注意病人脉率、心率、血压变化,必要时,

9、应施行心电图监测。治疗要点治疗要点3)纠正低钙、高磷血症:限制高磷饮食,积极使用肠道磷结合药物。如碳酸钙(CaCO3)进餐时口服2g,每日3次。可服活性维生素D3(骨化三醇)0.25ng/d,可使空、回肠吸收钙增加,并使钙从骨中释出,有助于纠正低钙血症。定期抽血检查中钙和磷的浓度。观察有无因血钙过底所致的肌肉抽搐、疼痛等。4)贫血的治疗:药物治疗,重组人类红细胞生成素。当慢性肾衰发展到末期即尿毒症时,就需要进行肾脏替代治疗。所谓替代疗法,主要是指血液透析,腹膜透析和折移植。护理护理1.护理诊断(1)体液过多:与钠水潴留,肾功能障碍,排泄减少有关。(2)营养失调:低于机体需要量,与长期食欲减退及

10、胃肠道吸收不良有关。(3)有感染的危险:与免疫功能下降、贫血、营养失调等因素有关。2.护理目标(1)病人能控制水钠摄入、浮肿减轻。(2)病人能遵守饮食原则,主动按食谱进食。(3)病人无感染等并发症发生。护理措施护理措施(1)休息和活动:提供舒适的环境以促进休息和睡眠,鼓励他们表达心中的想法,教导松弛技巧。对确认无法入睡者应遵医嘱应用镇静催眠药。急性期卧床休息,肾功能不全代偿期可采取适当的活动方式,肾功能不全失代偿期应注意卧床休息,可采取循序渐进的活动方式。(2)饮食护理:高热量:摄取足够热量,每日126-140kJ/kg(约每日1800-2000kcal),热量的来源由糖类、植物性油脂、低蛋白

11、淀粉提供。蛋白质:慢性肾衰未透析病人每日蛋白质摄入0.6g/kg,血透病人每周透析1次为每日0.6-0.8g/kg,每周2次为0.8-1.0g/kg,每周3次为每日1.0-1.2g/kg。蛋白质2/3来自高生物价的动物性蛋白质,如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼等,1/3为低生物价的植物性蛋白质,如米饭、面粉制品。低生物价的植物性蛋白质食物应限制,如豆制品、面筋制品、坚果类、豆类等。钠的摄入:临床症状稳定,尿量较多的病人每日3-5g,否则按1-2供给。钾:尿量超过1000ml无需限钾,但当尿少时要严格限制钾的摄入。可将水果、肉类及蔬菜经过烹调后倒去汤汁,以除钾盐。含钾高的水果,如香蕉、柑橘等尽量少食用。磷

12、:给予低磷饮食,少吃动物内脏,无磷鱼类摄取量为600-800mg/d。护理措施护理措施(3)排尿的护理:每日记录出入量、尿量作为饮水量的参考值。病人伴高血压或水肿时,应限制钠和水的摄入。未透析者,水分摄入为前一天尿量加500-800ml,血透者每日体重的变化以不超过0.5kg为原则,腹透病人,因其体内持续透析的作用,故可不必严格限制。每天允许的入量要分次给予,包括服药时的饮水量。为解决病人烦渴现象,可用冰块含化代饮水,并通过监测液体出入量、体重、尿量、血压等指标控制体液容量的变化。健康教育健康教育 由于慢性肾功能衰竭的不可逆性,治疗是长期的,甚至是终生的。因此,护理上要重视指导病人,掌握自我保健知识和不良行为的矫正,从而达到控制疾病,延缓病程进展的目的。饮食指导。适当运动。避免使用对肾功能有损害的药物。治疗性的药物需按时服用。建立病情观察监测表,记录每日血压、体重、尿量,每月肾功能检查数值,透析次数及反应,来院就诊时供医师参考。

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