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1、呼吸机相关性肺炎的集束化管理呼吸机相关性肺炎的集束化管理定义定义临床诊断临床诊断疾病负担疾病负担发病率监测发病率监测风险评估风险评估预防策略预防策略存在争议或不推荐存在争议或不推荐的预防措施的预防措施呼吸机脱机方案呼吸机脱机方案课程内容课程内容 一、定 义定义定义集束化策略集束化策略定义：集束化治疗策略是指为了提高治疗定义：集束化治疗策略是指为了提高治疗/护理指南的可行护理指南的可行性和依从性，为针对某种问题而制定的一系列（一般为性和依从性，为针对某种问题而制定的一系列（一般为3-53-5个）有循证支持的联合治疗个）有循证支持的联合治疗/护理措施。护理措施。呼吸机相关性肺炎集束呼吸机相关性肺炎
2、集束 中心静脉导管相关性感染集束中心静脉导管相关性感染集束 感染性休克集束感染性休克集束该一系列的措施已经被证实可以提高治疗该一系列的措施已经被证实可以提高治疗/护理的效果护理的效果必须要有循证研究支持必须要有循证研究支持定义定义呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎（呼吸机相关肺炎（ventilator-associated ventilator-associated pneumonia,VAP)pneumonia,VAP)：建立人工气道（气管插管或气管：建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通气时所发生的肺炎，包括发生切开）并接受机械通气时所发生的肺炎，包括发生肺炎肺炎48h48
3、h内曾经使用人工气道进行机械通气者。内曾经使用人工气道进行机械通气者。经气管插管或气管切开行持续机械通气经气管插管或气管切开行持续机械通气4848小时或者小时或者是撤机拔管后是撤机拔管后4848小时内所发生的肺炎。小时内所发生的肺炎。二、疾病诊断二、疾病诊断 疾病诊断疾病诊断 诊断诊断VAPVAP基于两个方面：一是依据病史基于两个方面：一是依据病史(机械机械通气通气48h48h以上，有危险因素以上，有危险因素)、体格检查和、体格检查和X X线线胸片判断是否存在肺炎；二是明确感染的病胸片判断是否存在肺炎；二是明确感染的病原微生物。原微生物。临床诊断临床诊断X X线胸片线胸片发热发热VAP白细胞升
4、高白细胞升高临床肺部感染评分临床肺部感染评分脓痰脓痰 疾病诊断疾病诊断 目前诊断目前诊断VAPVAP的金标准仍然是组织病理学有炎症反的金标准仍然是组织病理学有炎症反应和肺活组织培养微生物阳性，但此标准临床难以应和肺活组织培养微生物阳性，但此标准临床难以实现。临床诊断标准为实现。临床诊断标准为X X胸片出现新的浸润阴影或胸片出现新的浸润阴影或原有浸润阴影扩大、同时具有下列三项中的两项或原有浸润阴影扩大、同时具有下列三项中的两项或两项以上两项以上:体温体温3838；白细胞计数增高或降低；白细胞计数增高或降低；脓性痰脓性痰。此诊断标准的敏感性为此诊断标准的敏感性为69%69%，特异性为，特异性为75
5、%75%。病原学诊断病原学诊断标本采集方法标本采集方法阈值阈值敏感性敏感性特异性特异性支气管肺泡灌支气管肺泡灌洗液洗液(BAL)104或或105CFU/mL7318%8219%防污染毛刷防污染毛刷(PSB)103CFU/mL6619%9015%经气管插管吸经气管插管吸引引(ETA)106CFU/mL769%7528%保护性内镜导保护性内镜导管取样管取样(PTC)103CFU/mL 68%75%疾病诊断疾病诊断 临床肺部感染评分（临床肺部感染评分（CPISCPIS）有助于）有助于VAPVAP进行量化进行量化的诊断，主要从体温、血白细胞计数、痰液性的诊断，主要从体温、血白细胞计数、痰液性X X线线
6、胸片、氧合指数和半定量培养结果诊断胸片、氧合指数和半定量培养结果诊断VAPVAP，总分，总分1212分，一般为分，一般为CPISCPIS大于大于6 6分作为诊断标准，与金标分作为诊断标准，与金标准相比其敏感性为准相比其敏感性为77%77%，特异性为，特异性为42%42%，而简化的，而简化的CPISCPIS评分更便于临床评估。评分更便于临床评估。20052005年美国胸科协会年美国胸科协会和美国感染病协会在和美国感染病协会在HAPHAP和和VAPVAP指南中首次明确指指南中首次明确指出出,CPIS,CPIS可以用于协助肺部感染的诊断和指导抗生可以用于协助肺部感染的诊断和指导抗生素的调整素的调整。
7、临床肺部感染评分临床肺部感染评分 CPIS CPIS分值分值012气管分泌物气管分泌物少少多多多且脓性多且脓性胸片胸片无浸润无浸润散在散在片状片状体温体温36.538.438.538.93939或或3636外周血白细胞外周血白细胞41110109 9/L L1110109 9/L/L1110109 9/L/L且杆状且杆状核核50%50%氧合指数氧合指数(PaO2/FiO2)240或或ARDS240240且无且无ARDSARDS气道吸引物培养气道吸引物培养无或无或1种种1种种1种且革兰染色发现相同细菌种且革兰染色发现相同细菌 三、疾病负担疾病负担疾病负担VAPVAP不仅延长机械通气时间和住院时间
8、，而且不仅延长机械通气时间和住院时间，而且增加医疗费用。文献报道的增加医疗费用。文献报道的VAPVAP病例经济损失、病例经济损失、病死率等差异较大，精确评估由于病死率等差异较大，精确评估由于VAPVAP的发生的发生而增加的医疗费用额度存在很大困难。而增加的医疗费用额度存在很大困难。AminAmin等在一项随机对照多中心实验研究中，等在一项随机对照多中心实验研究中，对对VAPVAP患者病死率、延长机械通气时间、患者病死率、延长机械通气时间、ICUICU入住时间和住院时间，以及增加的医疗费用入住时间和住院时间，以及增加的医疗费用进行了统计。进行了统计。VAPVAP对结局的影响对结局的影响 ICU内
9、机械通气内机械通气24h24h患者患者 结局结局 VAP患者（患者（n=816）非非VAP患者（患者（n=2243）P病死率病死率 (%)30.5 30.4 0.71机械通气时间机械通气时间 14.3+15.5 4.7+7.0 0.001(均数均数+标准差标准差,日日)ICU入住时间入住时间 11.7+11.0 5.6+6.1 0.001(均数均数+标准差标准差,日日)住院时间住院时间 25.5+22.8 14.0+14.6 0.001(均数均数+标准差标准差,日日)住院费用住院费用 104983+91080 63689+75030 0.001(均数均数+标准差标准差,日日)20092009年
10、美国年美国APICAPIC（美国感染控制与流行病协会）制定的（美国感染控制与流行病协会）制定的呼吸呼吸机相关肺炎消除指南机相关肺炎消除指南中归纳了中归纳了VAPVAP的疾病负担的有关研究结果。的疾病负担的有关研究结果。VAP对死亡率和医疗费用的影响对死亡率和医疗费用的影响 时间时间 研究者研究者 VAP VAP VAP 病例数病例数 对死亡率影响对死亡率影响 相关费用相关费用(美元美元)2008年年 Brilli等等 13 51157 2005年年 Kollef等等 499 29.3%150841 2005年年 Cocanour等等 70 57000 2005年年 Safdar 翻倍翻倍 13
11、647 2003年年 Warren等等 819 升高升高 11897 2002年年 Rello等等 842 无统计学差异无统计学差异 40000 2001年年 Bregeon等等 39 升高升高 2001年年 Bercault等等 135 升高升高 1999年年 Heyland等等 175 升高升高VAPVAP患者的住院时间及病死率患者的住院时间及病死率 结局结局 VAP患者患者(n=125)非非VAP患者患者(n=189)P ICU入住时间入住时间 14.89+9.35 8.40+7.12 0.05 (均数均数+标准差标准差,日日)机械通气时间机械通气时间 12.02+8.46 5.33+3
12、.78 0.05 (均数均数+标准差标准差,日日)28日病死率日病死率(%)41.60 28.04 7030min7030min来处理对热和湿不敏感的可重复使用的呼吸来处理对热和湿不敏感的可重复使用的呼吸机设备或装置（如直接或间接接触下呼吸道黏膜的装机设备或装置（如直接或间接接触下呼吸道黏膜的装置）。用低温消毒方式（经食品药品监督管理局、设备置）。用低温消毒方式（经食品药品监督管理局、设备评估部门、设备和放射安全中心批准）对那些热湿敏感评估部门、设备和放射安全中心批准）对那些热湿敏感的设备进行消毒。将已经消毒的物品存放在干燥、阴凉、的设备进行消毒。将已经消毒的物品存放在干燥、阴凉、防尘的地方。
13、防尘的地方。盐城市第三人民医院重症医学科呼吸机消毒制度盐城市第三人民医院重症医学科呼吸机消毒制度 正确正确 错误错误呼气阀消毒呼气阀消毒呼吸机流量标定呼吸机流量标定 预防策略预防策略尽早拔管尽早拔管 减少减少VAPVAP发生风险的一个最简单的办法是尽早发生风险的一个最简单的办法是尽早拔管。大量的随机观察实验表明气管插管的拔管。大量的随机观察实验表明气管插管的时间越长，发生时间越长，发生VAPVAP的风险越大。随之机械通的风险越大。随之机械通气的成本也会增加。因此减少机械通气持续气的成本也会增加。因此减少机械通气持续时间不仅可以降低时间不仅可以降低VAPVAP发生风险，而且可以降发生风险，而且可
14、以降低住院总费用。低住院总费用。预防策略预防策略每日评估每日评估为使患者能够顺利脱机，应该每日进行适当为使患者能够顺利脱机，应该每日进行适当的自主呼吸试验。提高镇静方法和促进脱机的自主呼吸试验。提高镇静方法和促进脱机策略的运用可以降低策略的运用可以降低VAPVAP风险。更多的新近研风险。更多的新近研究表明每日自主呼吸试验策略的运用可以提究表明每日自主呼吸试验策略的运用可以提高拔管率，而不会增加重插管率。高拔管率，而不会增加重插管率。盐城市第三人民医院留置深静脉、人工气道、导尿管每日评估表盐城市第三人民医院留置深静脉、人工气道、导尿管每日评估表 预防策略预防策略床头抬高床头抬高 仰卧位可导致误吸
15、。如果将床头抬高仰卧位可导致误吸。如果将床头抬高3030 4545 可减少误吸风险。对可减少误吸风险。对VAPVAP相关危险因素的多变相关危险因素的多变量分析提示持续半卧位与对照组持续保持平量分析提示持续半卧位与对照组持续保持平卧位相比较，卧位相比较，VAPVAP的发生风险可以降低的发生风险可以降低67%67%。预防策略预防策略床头抬高床头抬高 美国医疗保险改进协会（美国医疗保险改进协会（the Institure for Healthcare the Institure for Healthcare Improvement,IHIImprovement,IHI）建议机械通气的患者如果没有禁忌
16、应该）建议机械通气的患者如果没有禁忌应该保持半卧体位。可以从以下保持半卧体位。可以从以下5 5个方面做起：在患者床头的个方面做起：在患者床头的墙上张贴半卧位提醒海报。对半卧位的依从性定期进行反墙上张贴半卧位提醒海报。对半卧位的依从性定期进行反馈。将床头抬高添加到患者的每日目标核查表中。使用馈。将床头抬高添加到患者的每日目标核查表中。使用胶带在床头抬高胶带在床头抬高4545附近做上标记。附近做上标记。ICUICU记录上标注床头抬记录上标注床头抬高。高。床头抬高床头抬高 预防策略预防策略口腔卫生口腔卫生 HICPAC HICPAC（美国医院感染控制实践顾问委员会）推荐发展和（美国医院感染控制实践顾问委员会）推荐发展和实施全面卫生项目，在一项实施全面卫生项目，在一项metameta分析中指出使用口腔消毒剂分析中指出使用口腔消毒剂如氯已定可以显著降低如氯已定可以显著降低VAPVAP风险，但不包括使用抗菌药物。风险，但不包括使用抗菌药物。强有力的证据表明当把全面口腔卫生项目作为干预组合的组强有力的证据表明当把全面口腔卫生项目作为干预组合的组成部分时，成部分时，VAPVAP发生率会降低。发生率会降
