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1、Bad Bugs:ESKAPEEnterococcus faeciumStaphylococcus aureusKlebsiella Acinetobacter Pseudomonas Enterobacter Bad Bugs:仍在继续 KPC CD XDR-TB 非白念珠菌 曲霉菌，毛霉菌3敏感性药物PK/PD患者基础状态及高危因素 由于抗菌药物选择性压力、药物不合理应用等原因导致我国耐药菌的检出率逐渐上升，耐药形式严峻 抗菌治疗时，患者是否存在MDR致病菌感染风险及病情严重程度是选用抗菌药物的两大关键多重耐药时代，临床医生如何选择合理的抗菌治疗药物？降阶梯治疗策略一种平衡的方法选择正确的
2、选择正确的/最优的抗菌药物最优的抗菌药物考虑联合治疗考虑联合治疗正确的剂量和用药间隔正确的剂量和用药间隔监测培养监测培养/实验室结果实验室结果 凭微生物学报告缩窄抗菌谱凭微生物学报告缩窄抗菌谱 缩短治疗时间缩短治疗时间 监视临床终点监视临床终点 管理对诊断的评估管理对诊断的评估避免不必要的抗菌药物避免不必要的抗菌药物起始充分的抗菌药物治疗起始充分的抗菌药物治疗 降阶梯策略包括：第一步：起始广谱抗生素经验性治疗 避免不恰当治疗 第二步：从广谱改为窄谱抗生素治疗减少药物数量和治疗持续时间 对于某些患者甚至可以停止治疗 该策略有助于促进抗菌药物的恰当使用Niederman MS,et al.Clin
3、 Chest Med.2011;32:517534.重症感染：结合宿主免疫状态、感染所致临床综合征、病原体致病性和耐药性、获得感染场所等，并根据器官功能状况等评价感染严重程度HAPVAP菌血症严重脓毒症重症社区获得性肺炎脑膜炎 实行有效的降阶梯策略，必须满足以下几点要求：制定起始经验性抗生素治疗方案 获得细菌培养结果 根据临床结果评价治疗反应 使用生物标记物评价治疗反应 降钙素原(PCT)，临床肺部感染评分(CPIS)制定安全、有效的降阶梯方案起始充分治疗是实现有效降阶梯策略的重要步骤起始充分治疗是实现有效降阶梯策略的重要步骤!Niederman MS,et al.Clin Chest Med
4、.2011;32:517534.对于VAP患者，获得有效经验性抗生素治疗的最佳方法是 以指南为基础 判断是否存在MDR菌感染危险因素 以下两条尤为重要 住院 5天 先前使用过抗菌药物 具有上述两条危险因素的患者，至少有60%的机会将发生MDR感染 了解当地微生物学特点 包括：病原菌流行病学及其对抗菌药物的敏感性Niederman MS,et al.Clin Chest Med.2011;32:517534.ATS/IDSA.Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired,Ventilator-associated,a
5、nd Healthcare-associated Pneumonia.Am J Respir Crit Care Med 2005,171:388416.Song JH,et al.Treatment recommendations of hospital-acquired pneumonia in Asian countries:first consensus report by the Asian HAP Working Group.Am J Infect Control.2008;36:S83-9291011 ATS指南：是否存在MDR致病菌感染风险、是否为晚发HAP是决定起始经验性治疗
6、方案的关键1.ATS.Am J Respir Crit Care Med.2005;171:388-416MDR:多重耐药；HAP:医院获得性肺炎MDR肺炎的主要危险因素近90天内使用抗菌药物治疗住院时间 5天社区/医院科室中抗菌药物耐药率高伴有HCAP危险因素近90天内，住院时间2天居住于护理院或长期护理机构家庭静脉输液治疗(包括抗菌药物)30天内慢性透析家庭创伤护理家庭成员携带多重耐药菌免疫抑制性疾病/免疫抑制性治疗123.Tam VH et al.ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2010;54(9):3717-22一项回顾性队列研究，评估MDR
7、铜绿假单胞菌感染对菌血症患者临床预后的影响患者百分比(%)MDR致病菌感染显著增加患者未充分治疗比例及死亡率P0.001P=0.003P4mg/L)VPKP#感染患者14天死亡率(42.9%)显著高于碳青霉烯类敏感(MIC4mg/L)VPKP感染(18.9%)*MIC：最低抑菌浓度#VPKP：产VIM-I型酶肺炎克雷伯菌51.2%95%18.9%48.0%42.9%Akova M,et al.Clin Microbiol Infect.2012;18(5):439-48.死亡率19u MDR致病菌感染高危因素产ESBL肠杆菌感染高危因素MDR鲍曼不动杆菌感染高危因素MDR铜绿假单胞菌感染高危因
8、素CPGNs感染高危因素u MDR致病菌感染的治疗20 研究目的：评估血液恶性肿瘤患者产ESBL肠杆菌感染的高危因素及预后 研究方法：对156例大肠埃希菌或肺炎克雷伯菌所致菌血症血液恶性肿瘤患者的数据分析分析数据包括：年龄、性别、基础疾病、感染类型、微生物学、Pitt菌血症评分、治疗等5.Kang CI et al.Ann Hematol.2012 Jan;91(1):115-21.21参数ESBL感染(n=37)非-ESBL感染(n=119)P值医院获得性感染33(89.2)77(64.7)0.004中性粒细胞减少25(67.6)85(71.4)0.653近期接受手术治疗2(5.4)4(3.
9、4)0.572使用免疫抑制剂18(48.6)69(58.0)0.318中心静脉插管17(45.9)66(55.5)0.311入住ICU9(24.3)6(5.0)0.002重症脓毒血症15(40.5)32(26.9)0.114近期使用抗菌药物24(64.9)50(42.0)0.015 头孢菌素21(56.8)32(26.9)0.001 青霉素8(21.6)8(6.7)0.025 研究显示：医院获得性感染，入住ICU，既往接受头孢菌素和青霉素治疗是产ESBL肠杆菌感染的高危因素5.Kang CI et al.Ann Hematol.2012 Jan;91(1):115-21.22 研究目的：评估血
10、流感染患者产ESBL肠杆菌感染的高危因素 研究方法：一项回顾性、病例对照研究病例组来自2005年-2007年入院的产ESBL大肠埃希菌血流感染患者；对照组与病例组1:1配对，为同期入院的非-ESBL大肠埃希菌血流感染患者6.Wu UI et al.J Microbiol Immunol Infect 2010;43(4):31031623参数病例组(n=91)对照组(n=91)OR(95%CI)P值住院时间14天34(37.4)9(9.9)5.43(2.4212.20)0.001入住ICU13(14.3)1(1.1)1.92(1.92117.27)0.001胃造口术/经鼻胃管29(31.9)1
11、0(11.0)3.79(1.728.36)0.001尿路插管32(35.2)6(6.6)7.68(3.0219.53)0.001中心静脉内插管45(49.5)14(15.4)5.38(2.6710.86)0.001机械通气15(16.5)1(1.1)17.76(2.29137.59)0.001既往抗菌治疗58(63.7)16(17.6)14天入住ICU插管(包括胃造口术/经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管)机械通气既往抗菌治疗(尤其是头孢菌素和青霉素治疗)5.Kang CI et al.Ann Hematol.2012 Jan;91(1):115-21.6.Wu UI et al.J Micro
12、biol Immunol Infect 2010;43(4):31031625u MDR致病菌感染高危因素产ESBL肠杆菌感染高危因素MDR鲍曼不动杆菌感染高危因素MDR铜绿假单胞菌感染高危因素CPGNs感染高危因素u MDR致病菌感染的治疗26 研究目的：评估MDR鲍曼不动杆菌所致菌血症的高危因素 研究方法：一项前瞻性病例分析研究患者均来自2005-2007年入院的成年鲍曼不动杆菌感染患者分析数据包括：年龄、性别、基础疾病、感染类型、感染部位、既往用药情况等7.Anunnatsiri S et al.Southeast Asian J Trop Med Public Health.2011;
13、42(3):693-703.27参数非MDR-AB(n=25)MDR-AB(n=24)OR(95%CI)P值入住ICU3(12)9(37.5)4.40(1.02-18.99)0.04 感染前住院时间3(0-50)15.5(0-94)1.04(1.002-1.08)0.008 鲍曼不动杆菌定植4(16)11(45.8)4.42(1.17-16.92)0.02 既往使用抗菌药物14(56)24(100)0.001 抗菌药物数量2(1-6)4.5(2-9)1.89(1.16-3.07)0.003 经鼻胃管6(24)16(66.7)6.33(1.81-22.11)0.003 中心静脉插管3(12)17
14、(70.8)17.81(4.00-79.28)0.001 机械通气4(16)14(58.3)7.35(1.92-28.14)0.002 APACHE II 评分17(4-35)24(14-45)1.11(1.02-1.21)0.005 研究显示，入住ICU，长期住院，鲍曼不动杆菌定植，近期接受抗菌治疗及治疗药物的数量，近期接受侵袭性操作是MDR鲍曼不动杆菌感染的高危因素7.Anunnatsiri S et al.Southeast Asian J Trop Med Public Health.2011;42(3):693-703.28 研究目的：评估MDR鲍曼不动杆菌所致菌血症的高危因素 研究
15、方法：一项回顾性、病例对照研究病例组来自1996年-2002年入院的MDR鲍曼不动杆菌所致菌血症患者；对照组与病例组1:1配对，为同期入院的非-MDR耐药鲍曼不动杆菌菌血症患者8.Shih MJ et al.J Microbiol Immunol Infect.2008;41:118-12329参数病例组(n=63)对照组(n=63)OR(95%CI)P值鲍曼不动杆菌定植17(27.0)3(4.7)7.99(2.1-30.6)0.002近期接受抗菌治疗58(92.1)44(69.8)6.10(1.2-29.9)0.026抗菌药物的数量2.6 1.51.8 1.71.35(1.0-1.8)0.0
16、26近期接受侵袭性操作24(38.1)8(12.7)4.17(1.6-11.1)0.004 多因素回归分析显示：鲍曼不动杆菌定植，近期接受抗菌治疗及治疗药物的数量，近期接受侵袭性操作是MDR鲍曼不动杆菌感染的高危因素8.Shih MJ et al.J Microbiol Immunol Infect.2008;41:118-12330住院时间延长(达15天)入住ICU插管(包括经鼻胃管、中心静脉插管)机械通气既往接受抗菌治疗(尤其接受2种以上药物治疗的患者)重症感染(APACHE II 评分达24分)鲍曼不动杆菌定植7.Anunnatsiri S et al.Southeast Asian J Trop Med Public Health.2011;42(3):693-703.8.Shih MJ et al.J Microbiol Immunol Infect.2008;41:118-123Dijkshoorn L等在等在Nature发表的一篇综述中指出：发表的一篇综述中指出：鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更为常见，在鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更为常见，在鲍曼不动杆菌易感人群也如此鲍曼
