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1、无创机械通气如何学习机械通气 了解呼吸机简单构造和管道连接 各通气模式意义、参数设置、工作原理、监测指标 正常人呼吸生理与参数设置 不同疾病呼吸病理生理与参数设置 人机同步的观察与调节 报警设置、各种报警时需要考虑的问题以及临床思维 机械通气与呼衰抢救 呼吸病理生理是成功机械通气的关键呼吸病理生理肺功能机械通气设置通气效果监测PV曲线的监测FRCCOPDAsthmaNALIUIPLIPPEEPiP V二氧化碳分压肺泡分钟通气量曲线PaCO2MV2L/分80mmHg定义 呼吸机与患者的连接无需建立人工气道的机械通气 种类：面罩机械通气：口鼻面罩、鼻面罩、喉罩 负压通气 胸壁振荡机械通气 体外膈肌
2、起博无创与有创对通气的影响 死腔 气道阻力 密闭性 通气稳定性 分泌物引流口鼻面罩 大（100150ml）小 较差 差 主动气管插管小 增加59cmH2O 好 好 被动口鼻面罩机械通气优缺点 优点：无创、方便灵活、并发症少 缺点：1、密闭性、稳定性差 2、易胃肠胀气 3、痰液引流需医患主动配合 4、医疗护理要求高口鼻面罩通气适应征 原则上适应任何呼吸衰竭 疗效较好的适应征 睡眠呼吸暂停综合症 COPD/哮喘呼衰 心源性肺水肿 有创无创序贯口鼻面罩通气禁忌征 绝对禁忌症：无自主呼吸功能 痰液、呕吐物窒息 颜面损伤或畸形 相对禁忌症：昏迷、上消化道出血、胃肠严重胀气 大量漏气、血流动力学紊乱、需很
3、高通气压力、烦躁不安不能耐受口鼻面罩机械通气呼吸机选择对呼吸机的要求 同步功能 触发灵敏度高 吸呼气转换 漏气补偿口鼻面罩机械通气呼吸机选择 较适合机型：BiPAP呼吸机 COPD、哮喘呼衰、睡眠呼吸暂停肺水肿 有BiPAP模式的呼吸机 ARDS、肺间质纤维化 其它呼吸机选择依据：患者呼吸频率 呼吸机正常工作对密闭性的要求口鼻面罩机械通气连接 呼吸机调试及与管道连接 面罩与氧气连接 面罩与患者连接 面罩与管道连接口鼻面罩机械通气模式选择 压力模式优于容量模式 较好模式：BiPAP PSV BIPAPBiPAP 高压与低压的切换与呼吸同步 吸气 呼气BIPAP 高压与低压的切换可调节，高压相允许
4、自主呼吸，低压相自主触发后按PSV通气BiPAP与PSV异同 相同：均为压力模式，压力时间波形相同 区别：供气伐 管道 触发调节 漏气补偿 吸呼气转换 T模式BiPAP 伺服伐 单向 直接不能 有 有些可调 有PSV 按需伐 双向 可调 无 多不可调 无 讨论：PSV通气效率较高？BIPAP较PSV更适合无创通气？BiPAP呼吸机调节 无创机械通气动力：支持压力呼吸负压 通气阻力：气道阻力 肺弹性阻力 胸廓弹性阻力 各参数的调节取决于各病种呼吸病理生理共性和不同患者的个性BiPAP呼吸机调节 模式种类：S T S/T S/T模式：1、设置频率为时间切换次数 2、自主呼吸频率大于设置频率，T不起
5、作用 自主呼吸频率小于设置频率，补足设置频率 3、大部分呼吸机在时间触发窗内与呼吸同步 4、T频率满足最低需要，尽量低于自主呼吸频率 5、吸呼比正常1：2，根据病情调节 BiPAP呼吸机调节 IPAP：810 cmH2O起逐步上调至理想压力 EPAP：34 cmH2O,根据 1、触发灵敏度 2、内原性PEEP 3、SaO2和PaO2 上下调节 延迟升压功能(Ramp)：从最低的3mbar开始，在设定的时间内缓步升至工作压力 吸气压力变化斜率（rise slope)最长吸气时间与最短吸气时间 吸呼气转换无创通气时如何指导患者配合治疗？呼吸形式 如何与医护人员交流 如何咳痰 应急处理：呕吐时怎么办
6、？通气效果观察临床观察 是否漏气 患者主诉：压迫感、吸不到气、气流太大、呼不出气 人机是否同步 呼吸形式和幅度 咳嗽、咳痰能力 胃肠胀气情况通气效果观察监测指标 呼吸机监测指标：IPAP、EPAP、f、VT、MV、漏气补偿压力时间波形、流速时间波形 SaO2 血气分析：通气不足、换气障碍、通气不足合并换气障碍通气量与PaCO2关系曲线、代偿时间治疗目标 呼衰未代偿：尽快使PaCO2下降 呼衰代偿：3日内使PaCO2逐步下降 慢性呼衰PaCO2纠正至代偿期水平 高PaCO2(80mmHg)通气量设置 关注组织氧供无创机械通气疗效和地位 回顾性调查2000年1月2003年3月中山医院肺科收治经口鼻
7、面罩机械通气（FMMV）治疗的患者168例，成功脱机143例 FMMV治疗各种类型呼吸衰竭总有效率85.1 型呼衰有效率90.1，明显高于型呼衰（41.2，P0.01）。FMMV治疗COPD呼衰成功率为88.5，高于ARDS（成功率50，P0.01）。上海医学2004；27：168172经面罩机械通气常见失败原因分析表1 FMMV成功组和失败组患者入院时动脉血气比较 型呼衰 型呼衰 成功组 失败组 P值 成功组 失败组 P值 例数 7 10 136 15PH 7.450.02 7.420.05 0.171 7.280.07 7.310.09 0.345PaO2/FiO2 17845 13341
8、 0.160 26170 20751 0.010PaCO2 36.26.0 36.75.5 0.895 81.016.7 74.813.8 0.198 经面罩机械通气常见失败原因分析表2 14例FMMV失败患者改有创通气或死亡前血气分析 例数 PH PaCO2 PaO2（吸氧后）型呼衰 3 7.2640.111 48.15.1 498型呼衰 11 7.1390.053 102.926.2 107.352.2经面罩机械通气常见失败原因分析表3 失败组和成功组FMMV患者诱因比较 失败组 成功组 X2 P值 例 数 发 生 率（）例 数 发 生 率（）低蛋白血症 18 72 48 33.6 13.
9、18 0.01 感染未控制 8 32 0 0 48.05 0.01 电解质紊乱 9 36 15 10.5 8.358 0.01经面罩机械通气常见失败原因分析表4 失败组和成功组FMMV患者常见并发症比较 失败组 成功组 X2 P值 例 数 发 生 率（）例 数 发 生 率（）院内感染 12 48 17 11.9 19.43 0.01 肾功能不全 8 32 3 2.1 31.10 0.01 上消化道出血 7 28 6 4.2 16.89 0.01 休克 7 28 2 1.4 19.09 0.01 气胸 6 24 0 0 28.96 0.05 昏迷 12 48 14 9.8 23.75 0.05经
10、面罩机械通气常见失败原因分析表5 失败组和成功组FMMV影响因素比较 失败组 成功组 X2 P值 例 数 发 生 率（）例 数 发 生 率（）痰液窒息 11 44 0 0 67.33 0.01 呕吐物误吸 4 16 0 0 17.06 0.01 胃肠胀气 11 44 14 9.8 19.66 0.01 面罩漏气 5 20 0 0 22.96 25cmH2O,EPAP8 cmH2O）、面罩与面型不配或颜面严重压迫损伤时，漏气量增大。如影响到呼吸机触发和支持压力的维持，需建立人工气道。胃肠胀气原因及防治 胃肠胀气对通气的影响：使膈肌顺应性下降，增加胸廓弹性阻力，影响通气效果易引起呕吐 原因:支持压
11、力超过食道括约肌张力（正常人30cmH2O左右）张口呼吸 胃肠动力减弱 防治：避免张口呼吸和吞咽动作 留置胃管间断胃肠减压 加用胃肠动力药 胃管接水封瓶持续闭式引流，同时经小肠管肠内营养意识障碍是FMMV禁忌症吗？对FMMV的影响：不能配合排痰 易引起呕吐物误吸 原因：肺性脑病、电解质紊乱和老年脑 我们资料显示：59例昏迷或嗜睡患者中49例成功脱离FMMV，有效率72.9失败组昏迷发生率高于成功组成功组14例昏迷患者4小时内苏醒10例，24小时内苏醒4例失败组12例昏迷患者中仅1例经有创通气后神志转清昏睡发生率成功组和失败组差异无统计学意义 我们认为意识障碍特别是昏睡并非FMMV绝对禁忌症。如
12、昏迷患者经FMMV 24小时神志不恢复，或虽不到24小时，但痰量多，气道阻力高，血气无改善甚至进行性恶化时，需进行人工气道机械通气。讨论：无创改有创时机与指征 我们的资料：25例失败患者中未改有创通气15例，全部死亡,改有创通气10例中3例好转出院，无创失败改有创通气者成功率30。无创改有创指征:中华结核和呼吸杂志2002；25：136137 1、2小时后呼吸、心率和血气无改善或恶化 2、气道分泌物增多，排痰困难 3、低血压、心率失常讨论：无创改有创时机与指征我们的观点 疗效不好：1、2小时后及以后任何时候血气恶化：PH7.20,PO245mmHg或SaO225cmH2O,EPAP8 cmH2
13、O）、面罩与面型不配或颜面严重压迫损伤时，漏气量 增大影响到呼吸机触发和支持压力的维持时 3、如昏迷患者经FMMV 24小时神志不恢复，或虽不 到24小时，但痰量多，气道阻力高，血气无改善 甚至进行性恶化时，无创有创序贯治疗 感染控制窗？诱因控制窗？有创通气时能适应自主通气模式（如PSV）且支持压力最好小于20cmH2O,PEEP小6cmH2O,呼吸频率小于30次/分 痰量较少，咳嗽反射强，能配合咳痰 注意：拔管后声带水肿可能影响通气和排痰 反复插管加重咽喉和声带水肿挑战：无创机械通气治疗ARDS 无创机械通气治疗ARDS有效率50（例数较少）：有必要进行前瞻性随机对照研究比较FMMV和人工气道机械通气治疗ARDS的疗效，以排除疾病预后本身对疗效的影响 困难：1、需要高的支持压力（IPAP和EPAP），易漏气和胃肠胀气。2、浅快呼吸对呼吸机同步性能要求更高。努力方向：面罩密闭性 呼吸机灵敏度 控制呼吸频率让我们携手面对困难和挑战，分享经验和教训
