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1、机械通气第十九章第十九章 危重症常用救护技术呼吸机呼吸机学习目标l1、掌握呼吸机使用方法及使用期间的管理。l2、熟悉常用的呼吸模式。l3、了解呼吸机使用的禁忌症。机械通气的概念l 借助呼吸机建立气道与肺泡间的压力差，给呼吸借助呼吸机建立气道与肺泡间的压力差，给呼吸功能不全的患者以呼吸支持，即利用机械装置来功能不全的患者以呼吸支持，即利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式l 根据连接方式不同，分有创机械通气和根据连接方式不同，分有创机械通气和无创机械无创机械通气通气机械通气的机械通气的目的目的l 改善通气功能：改善通气功能：维持代谢所需
2、的肺泡通气维持代谢所需的肺泡通气l 改善换气功能：改善换气功能：使用呼气末正压等方法可防止肺使用呼气末正压等方法可防止肺泡塌陷，使肺内气体分布均匀，纠正低氧血症和泡塌陷，使肺内气体分布均匀，纠正低氧血症和改善氧运输改善氧运输l 减少呼吸功耗：减少呼吸功耗：降低呼吸肌耗氧量，缓解呼吸肌降低呼吸肌耗氧量，缓解呼吸肌疲劳疲劳机械通气的适应症适应症l 凡是通气不足或（和）氧合欠佳，面罩吸氧后呼吸生凡是通气不足或（和）氧合欠佳，面罩吸氧后呼吸生理指标达到以下任何一项的所有病人，都要进行机械理指标达到以下任何一项的所有病人，都要进行机械通气。通气。l PaO260mmHg和和/或或PaO2/FiO2150
3、；l 呼吸急促或缓慢：呼吸急促或缓慢：3035次次(或或5次次)/分；分；l 肺活量肺活量15ml/kg；l 潮气量正常的三分之一；潮气量正常的三分之一；l VD/VT0.6；l 最大吸气负压最大吸气负压25cmH2O。机械通气的适应症适应症l 只要出现严重呼吸功能障碍，引起严重缺氧或二只要出现严重呼吸功能障碍，引起严重缺氧或二氧化碳潴留，均可能适于机械通气治疗氧化碳潴留，均可能适于机械通气治疗l 以下四种情况：以下四种情况：需要施行机械通气进行治疗的疾病需要施行机械通气进行治疗的疾病 外科疾病及手术后呼吸支持外科疾病及手术后呼吸支持 需要预防性应用机械通气的疾病需要预防性应用机械通气的疾病
4、麻醉和手术中可进行辅助或控制呼吸麻醉和手术中可进行辅助或控制呼吸机械通气的适应症机械通气的适应症l 各原因所致心搏、呼吸停止，需行心肺复苏各原因所致心搏、呼吸停止，需行心肺复苏l COPD急性发作、重症哮喘、连枷胸、淹溺急性发作、重症哮喘、连枷胸、淹溺严严重通气不足重通气不足l 严重肺部感染、严重肺部感染、ARDS严重换气障碍严重换气障碍l 脑外伤、脑出血、中毒脑外伤、脑出血、中毒中枢性呼吸功能障碍中枢性呼吸功能障碍l 重症肌无力、高位截瘫等重症肌无力、高位截瘫等呼吸功能障碍呼吸功能障碍机械通气的禁忌症（相对的）禁忌症（相对的）积极处理原发病，处理致命性通气和氧合障碍积极处理原发病，处理致命性
5、通气和氧合障碍l 肺大泡和肺囊肿肺大泡和肺囊肿l 大咯血或严重误吸引起的窒息大咯血或严重误吸引起的窒息l 重症活动性肺结核重症活动性肺结核l 严重心功能不全、心肌梗死等出现呼吸困难严重心功能不全、心肌梗死等出现呼吸困难l 未经闭式胸腔引流和张力性气胸病人未经闭式胸腔引流和张力性气胸病人l 对机械通气缺乏了解，盲目使用造成严重后果对机械通气缺乏了解，盲目使用造成严重后果机械通气的临床运用机械通气的临床运用l一、机械通气的准备一、机械通气的准备l1、患者准备、患者准备l 患者基本情况患者基本情况l 解释目的及注意事项解释目的及注意事项l 建立人工气道建立人工气道l 一般床头抬高一般床头抬高3045
6、机械通气的临床运用机械通气的临床运用l2、呼吸机准备、呼吸机准备l 根据基本情况选择合适的呼吸机、管道根据基本情况选择合适的呼吸机、管道l 连接回路、电源、气源连接回路、电源、气源l 设置呼吸机支持模式、参数和报警限设置呼吸机支持模式、参数和报警限l 用模拟肺测试用模拟肺测试l 检测正常、各部件无障碍后关机备用并标记检测正常、各部件无障碍后关机备用并标记呼吸机的分型呼吸机的分型按用途分按用途分l 急救呼吸机；治疗呼吸机；麻醉呼吸急救呼吸机；治疗呼吸机；麻醉呼吸按吸气向呼气的切换方式分按吸气向呼气的切换方式分l 压力切换；容积切换；时间切换；流速切压力切换；容积切换；时间切换；流速切换；联合切换
7、。换；联合切换。按通气频率的高低分按通气频率的高低分l 常规频率高频喷射；高频震荡。常规频率高频喷射；高频震荡。按应用对象分按应用对象分l 成人；小儿；成小儿兼用成人；小儿；成小儿兼用机械通气的基本模式机械通气的基本模式l 控制通气控制通气：完全替代自主呼吸完全替代自主呼吸 l l 辅助通气：辅助通气：依靠吸气努力触发（压力触发和流速触发）呼吸机送气依靠吸气努力触发（压力触发和流速触发）呼吸机送气l 辅助控制通气：辅助控制通气：以上两种结合。做为患者的初始模式以上两种结合。做为患者的初始模式l 同步间歇指令通气：同步间歇指令通气：自主呼吸与控制通气两种模式结合。能与自自主呼吸与控制通气两种模式
8、结合。能与自主呼吸同步，减少与呼吸机对抗，用于长期带机患者的撤机主呼吸同步，减少与呼吸机对抗，用于长期带机患者的撤机l 压力支持通气压力支持通气：以预设的压力释放气流，患者吸气时能接受一定以预设的压力释放气流，患者吸气时能接受一定水平的压力支持，克服气道阻力，增强吸气能力。用于撤机过渡水平的压力支持，克服气道阻力，增强吸气能力。用于撤机过渡l 持续气道正压：持续气道正压：呼吸周期均保持正压。用于通气功能正常的低氧呼吸周期均保持正压。用于通气功能正常的低氧患者。过高可引起气压伤、低血压（回心血量患者。过高可引起气压伤、低血压（回心血量）l 双向气道正压通气：双向气道正压通气：给予两种不同水平的正
9、压通气，适用通气障给予两种不同水平的正压通气，适用通气障碍和换气障碍型呼衰，重症肺炎和碍和换气障碍型呼衰，重症肺炎和COPD急性发作急性发作机械通气参数的设置与调整机械通气参数的设置与调整l 潮气量潮气量l 吸气压力吸气压力l 呼吸频率呼吸频率l 峰值流速：峰值流速：满足患者吸气峰流速的需要满足患者吸气峰流速的需要l 吸呼比（吸呼比（I:E）l 触发灵敏度：触发灵敏度：压力触发和流速触发压力触发和流速触发l 吸入氧浓度吸入氧浓度(FiO2)l 呼气末正压呼气末正压(PEEP):防止肺泡萎陷，功能残气量防止肺泡萎陷，功能残气量，改，改善通气和换气善通气和换气l 高压报警限高压报警限呼吸机参数的调
10、节呼吸机参数的调节l 潮气量潮气量 TV 成人：成人：812ml/kg 儿童儿童56 ml/kgl 呼吸频率：呼吸频率：l 成人成人1216次次/min 学龄儿童学龄儿童20次次/minl 婴幼儿婴幼儿30次次/min 新生儿新生儿40次次/min l 每分通气量每分通气量 1012ml/kg 儿童儿童120150ml/kgl 吸呼时间比吸呼时间比 I:E 一般为一般为1：1.52l 呼吸道压力呼吸道压力 l 成人成人1220cmH2Ol 儿童儿童2030 cmH2Ol 吸氧浓度吸氧浓度 FiO2 常不超过常不超过40l 湿化器的温度在湿化器的温度在3235C为宜为宜呼吸机常见报警原因及处理呼
11、吸机常见报警原因及处理报警类型报警类型原原 因因 分分 析析处处 理理 方方 法法气道高压报警气道高压报警气管、支气管痉挛气管、支气管痉挛针对原因，使用解痉等药物对症处理针对原因，使用解痉等药物对症处理气道内粘液潴留气道内粘液潴留及时湿化痰液、吸出分泌物及时湿化痰液、吸出分泌物气管套管位置不当气管套管位置不当校正气管套管的位置校正气管套管的位置病人肌张力增强、咳嗽、并发症病人肌张力增强、咳嗽、并发症查明原因，对症处理，合理调整参数查明原因，对症处理，合理调整参数高压报警上限设置过低高压报警上限设置过低合理设置报警上限合理设置报警上限气道低压报警气道低压报警病人脱机病人脱机重新连接好管道重新连接
12、好管道通气不足报警通气不足报警机械故障机械故障维修或更换受损部件，保证机器正常运维修或更换受损部件，保证机器正常运行行管道连接不好或人工气道漏气管道连接不好或人工气道漏气正确连接管道，保持通畅正确连接管道，保持通畅病人与呼吸机脱离病人与呼吸机脱离重新连接管道重新连接管道氧气压力不足氧气压力不足调整氧气压力，保证在调整氧气压力，保证在30kg/cm2以上以上吸氧浓度报警吸氧浓度报警设置氧浓度报警的上、下限有误设置氧浓度报警的上、下限有误正确设置报警限度正确设置报警限度空气空气-氧气混合器失灵氧气混合器失灵更换混合器更换混合器氧电池耗尽氧电池耗尽更换电池更换电池呼吸机的使用呼吸机的使用l使用前的检
13、查l建立人工气道l确定呼吸模式l设置参数l设置报警界限和气道安全阀l调节温化、湿化器l调节同步触发灵敏度l观察效果，依据血气分析结果调整参数机械通气患者的护理l病情观察：l 及时评价效果，及时发现并发症，提高安全性l 1、呼吸功能l 2、循环功能l 3、意识l 4、血气分析l 5、体温、气道分泌物、肺部感染情况l 6、消化道出血情况机械通气患者的护理机械通气患者的护理:心理护理心理护理l1、焦虑与恐惧、焦虑与恐惧 l 与机械通气的不理解、沟与机械通气的不理解、沟通交流障碍和撤机有关通交流障碍和撤机有关l2、缺乏安全感、缺乏安全感l 告知患者告知患者l 保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅：按需及时按
14、需及时吸吸 l 痰、清除管道积水痰、清除管道积水l 安全管理：加强床旁监护安全管理：加强床旁监护l 关心体贴、加强沟通，及时关心体贴、加强沟通，及时发现患者不适并予处理发现患者不适并予处理人工气道的护理人工气道的护理l 重点包括人工气道固定、湿化、气管内吸引重点包括人工气道固定、湿化、气管内吸引l 一、固定一、固定l 1、气管插管、气管插管 l 每班记录插管深度每班记录插管深度l 妥善固定导管，防止随呼吸移动妥善固定导管，防止随呼吸移动l 防止胶布撕伤皮肤防止胶布撕伤皮肤人工气道的护理：人工气道的护理：气管内吸引气管内吸引l 1、吸引原则：、吸引原则：具有潜在损害的操作，不作为常规，尽量鼓具有
15、潜在损害的操作，不作为常规，尽量鼓励励 自行咳出自行咳出l 2、吸引指征：可见明显分泌物、吸引指征：可见明显分泌物l 频繁、持续呛咳频繁、持续呛咳l 听诊明显的痰鸣音听诊明显的痰鸣音l 可疑分泌物引起的可疑分泌物引起的SpO2l 气道峰值压气道峰值压l 患者突发呼吸困难患者突发呼吸困难l 3、吸引压力：、吸引压力：150200mmHgl 4、吸引方式：开放式（断开患者与呼吸机的连接）和密闭、吸引方式：开放式（断开患者与呼吸机的连接）和密闭式式l 5、注意事项：吸痰前后吸入纯氧、吸痰管的直径、每次吸、注意事项：吸痰前后吸入纯氧、吸痰管的直径、每次吸痰痰 l 时间时间 15s、颅脑患者、颅脑患者1
16、0min人工气道的护理人工气道的护理l 人工气道湿化人工气道湿化l 维持气道粘膜完整、维持气道粘膜完整、纤毛正常运动及气道纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低分泌物的排出，降低呼吸道感染的重要手呼吸道感染的重要手段之一段之一l 使气体达使气体达37，相，相对湿度对湿度100%l 湿化器内加无菌蒸湿化器内加无菌蒸馏水馏水l 人工鼻人工鼻人工气道的护理人工气道的护理l 气囊的护理气囊的护理呼吸机治疗的护理呼吸机治疗的护理l严密观察病情：严密观察病情：专人护理，观察治疗反应和病专人护理，观察治疗反应和病情变化，做好记录情变化，做好记录l加强气道管理：加强气道管理：及时清除分泌物，做好呼吸道及时清除分泌物，做好呼吸道湿化，防止痰液粘稠湿化，防止痰液粘稠l做好生活护理：做好生活护理：定时翻身拍背，防止肺不张和定时翻身拍背，防止肺不张和褥疮形成，加强口腔和眼部护理褥疮形成，加强口腔和眼部护理l做好心理护理：做好心理护理：说明治疗的目的、意义、需配说明治疗的目的、意义、需配合的方法等，以取得病人的配合合的方法等，以取得病人的配合l及时处理人机对抗：及时处理人机对抗：呼吸机与病人的自主呼吸呼吸机与病人
