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1、1机械通气的日常管理和护理机械通气的日常管理和护理2 机械通气作为呼吸衰竭患儿机械通气作为呼吸衰竭患儿重要的治疗手段，挽救了无数危重要的治疗手段，挽救了无数危重患儿的生命，但在使用过程中重患儿的生命，但在使用过程中也会出现一些并发症，如气漏、也会出现一些并发症，如气漏、肺出血、呼吸机相关性肺炎肺出血、呼吸机相关性肺炎（VAP）、慢性肺部疾病等。为）、慢性肺部疾病等。为提高治愈率，减少机械通气并发提高治愈率，减少机械通气并发症，积极做好机械通气的日常管症，积极做好机械通气的日常管理和监护对取得满意的疗效非常理和监护对取得满意的疗效非常重要。重要。3 由于机械通气患儿病情危重而且变由于机械通气患儿
2、病情危重而且变化迅速，要求医护人员具有高度的化迅速，要求医护人员具有高度的责任心、灵敏的反应和应急能力，责任心、灵敏的反应和应急能力，密切观察病情变化以及对治疗的反密切观察病情变化以及对治疗的反应。严密监测机械通气时患儿生命应。严密监测机械通气时患儿生命体征，及时有效地处理紧急情况，体征，及时有效地处理紧急情况，并做好详细记录并做好详细记录。4 一、一、观察病情变化观察病情变化 在机械通气过程中应严密观在机械通气过程中应严密观察患儿神志、精神状态、面色、察患儿神志、精神状态、面色、皮肤颜色、自主呼吸、胸廓运动；皮肤颜色、自主呼吸、胸廓运动；检查双肺呼吸音、肺部罗音、心检查双肺呼吸音、肺部罗音、
3、心脏杂音及节律、肝脾大小、有无脏杂音及节律、肝脾大小、有无腹胀及水肿等情况。腹胀及水肿等情况。5 同时进行心电监护，包括呼吸、同时进行心电监护，包括呼吸、心率、血压及经皮血氧饱和度监心率、血压及经皮血氧饱和度监护，每护，每2小时记录小时记录1次监测结果。次监测结果。61.呼吸：呼吸：呼吸是机械通气患儿重点观察呼吸是机械通气患儿重点观察的内容之一，除应用心电监护监测的内容之一，除应用心电监护监测呼吸频率外，还应每隔呼吸频率外，还应每隔0.51小时小时观察观察1次呼吸频率、节律、幅度、次呼吸频率、节律、幅度、类型、胸廓的起伏运动、双侧呼吸类型、胸廓的起伏运动、双侧呼吸运动的对称性、辅助呼吸肌参与呼
4、运动的对称性、辅助呼吸肌参与呼吸运动的情况，以及自主呼吸与机吸运动的情况，以及自主呼吸与机 7 械通气是否同步。此外，应注意械通气是否同步。此外，应注意肺部听诊，仔细判断双侧呼吸音肺部听诊，仔细判断双侧呼吸音有无改变，有无痰鸣音、哮鸣音。有无改变，有无痰鸣音、哮鸣音。若一侧胸廓起伏减弱，呼吸音减若一侧胸廓起伏减弱，呼吸音减弱或消失，可能与气管插管过深、弱或消失，可能与气管插管过深、过浅，或因气管插管固定不牢、过浅，或因气管插管固定不牢、患儿烦躁或翻身等导致气管插管患儿烦躁或翻身等导致气管插管滑入一侧主支气管或脱管，以及滑入一侧主支气管或脱管，以及并发气胸等有关。并发气胸等有关。8 根据患儿临床
5、表现，可对呼吸机根据患儿临床表现，可对呼吸机通气效果作出正确的评估。在通气通气效果作出正确的评估。在通气良好的情况下，患儿安静，面色红良好的情况下，患儿安静，面色红润，四肢温暖；自主呼吸无增快，润，四肢温暖；自主呼吸无增快，辅助呼吸肌无剧烈收缩；胸廓起伏辅助呼吸肌无剧烈收缩；胸廓起伏适中，左右对称，听诊双肺呼吸音适中，左右对称，听诊双肺呼吸音适度；发绀消失，动脉血氧分压维适度；发绀消失，动脉血氧分压维持在正常水平。持在正常水平。92.心率和血压心率和血压 机械通气刚开机械通气刚开始半小时内，患儿始半小时内，患儿心率可稍快，血压心率可稍快，血压轻度下降，随着低轻度下降，随着低氧血症和二氧化碳氧血
6、症和二氧化碳储留的纠正，心率储留的纠正，心率和血压逐渐恢复至和血压逐渐恢复至正常范围。正常范围。10 如血压明显或持续降低伴心率加如血压明显或持续降低伴心率加快，要注意患儿周围循环和尿量快，要注意患儿周围循环和尿量情况，及时采取有效措施。同时情况，及时采取有效措施。同时注意有无代谢性酸中毒、血容量注意有无代谢性酸中毒、血容量不足、通气不足或通气过度等，不足、通气不足或通气过度等，这些因素对心率和血压均有影响。这些因素对心率和血压均有影响。113.神经系统表现神经系统表现 神经系统表现可以协助判断机械神经系统表现可以协助判断机械通气纠正缺氧和二氧化碳储留的效通气纠正缺氧和二氧化碳储留的效果，应观
7、察患儿机械通气后的意识果，应观察患儿机械通气后的意识状态、前囟情况、瞳孔的大小、对状态、前囟情况、瞳孔的大小、对光反射是否迟钝，以及四肢肌张力、光反射是否迟钝，以及四肢肌张力、有无抽搐、震颤或激惹现象。有无抽搐、震颤或激惹现象。12 若患儿神志转清晰、安静，瞳孔若患儿神志转清晰、安静，瞳孔恢复正常，对光反射灵敏，则提恢复正常，对光反射灵敏，则提示机械通气治疗有效，通气得到示机械通气治疗有效，通气得到改善。若患儿持续烦躁不安，呼改善。若患儿持续烦躁不安，呼吸急促，或出现意识模糊、肌张吸急促，或出现意识模糊、肌张力降低，人力降低，人机对抗，则说明机机对抗，则说明机械通气效果差，可能为呼吸机参械通气
8、效果差，可能为呼吸机参数调节不当或出现病情恶化。数调节不当或出现病情恶化。134.皮肤、黏膜及周围循环状况皮肤、黏膜及周围循环状况 注意观察患儿皮肤颜色、弹注意观察患儿皮肤颜色、弹性、温度，包括皮肤是否红润、性、温度，包括皮肤是否红润、苍白、发绀（要注意辨别发绀是苍白、发绀（要注意辨别发绀是全身性或四肢末梢性的），皮肤全身性或四肢末梢性的），皮肤有否花斑纹、黄染、出血点及褥有否花斑纹、黄染、出血点及褥疮，皮肤干燥或湿润、弹性好或疮，皮肤干燥或湿润、弹性好或差等，特别要注意有无皮下气肿差等，特别要注意有无皮下气肿发生。发生。14 此外，还应注意患儿皮肤温度、此外，还应注意患儿皮肤温度、动静脉充盈
9、度等。动静脉充盈度等。若皮肤潮红、若皮肤潮红、多汗、浅表静脉充盈，提示二氧多汗、浅表静脉充盈，提示二氧化碳储留尚未改善。若皮肤、口化碳储留尚未改善。若皮肤、口唇发绀加重，提示缺氧未改善。唇发绀加重，提示缺氧未改善。15 皮肤苍白、出现花斑纹、四肢皮肤苍白、出现花斑纹、四肢末梢湿冷、毛细血管充盈时间延末梢湿冷、毛细血管充盈时间延长可能存在低血压、休克。出现长可能存在低血压、休克。出现皮下气肿、颈静脉充盈或怒张，皮下气肿、颈静脉充盈或怒张，应注意是否发生气胸。皮肤有出应注意是否发生气胸。皮肤有出血点、淤斑时，应注意有无血点、淤斑时，应注意有无DIC的发生，呼吸道如有血性分泌物的发生，呼吸道如有血性
10、分泌物及肺部湿性罗音伴呼吸困难加重，及肺部湿性罗音伴呼吸困难加重，可能已发生肺出血，要及早采取可能已发生肺出血，要及早采取有效的治疗措施。有效的治疗措施。165.体温体温 新生儿及婴儿机械通气患儿常被新生儿及婴儿机械通气患儿常被放置暖箱内或开放式抢救台上，故放置暖箱内或开放式抢救台上，故应加强患儿体温的监控以及箱温、应加强患儿体温的监控以及箱温、开放式抢救台温度的监控和调节。开放式抢救台温度的监控和调节。17 根据病情需要决定体温测量的次根据病情需要决定体温测量的次数和部位，一般每数和部位，一般每2小时测量小时测量1次次体温，将暖箱或开放式抢救台的体温，将暖箱或开放式抢救台的温度调至患儿的中性
11、温度，维持温度调至患儿的中性温度，维持腋温腋温36.537.0C，或肛温维持，或肛温维持在在37.0C。186.出入液体量出入液体量 观察尿量的变化，对心力衰竭、观察尿量的变化，对心力衰竭、水肿患儿尤为重要，尿量是反映液水肿患儿尤为重要，尿量是反映液体平衡和心、肾功能的重要指标，体平衡和心、肾功能的重要指标，故需要精确记录故需要精确记录24小时出入量，以小时出入量，以便及时调整输入液体计划。便及时调整输入液体计划。19 经过机械通气治疗，患儿低氧血经过机械通气治疗，患儿低氧血症和高碳酸血症得到纠正后，心、症和高碳酸血症得到纠正后，心、肾功能会逐渐改善，尿量逐渐增肾功能会逐渐改善，尿量逐渐增加，
12、水肿逐步消退。若尿量减少加，水肿逐步消退。若尿量减少或无尿，应注意是否存在液体量或无尿，应注意是否存在液体量不足、低血压或肾功能障碍等。不足、低血压或肾功能障碍等。尿量过多，应注意电解质紊乱。尿量过多，应注意电解质紊乱。207.呼吸道分泌物呼吸道分泌物 仔细观察呼吸道分泌物的量、仔细观察呼吸道分泌物的量、颜色、气味、粘稠度等，以判断颜色、气味、粘稠度等，以判断肺部感染、出血等情况。若出现肺部感染、出血等情况。若出现黄绿色痰液提示有细菌性感染；黄绿色痰液提示有细菌性感染；痰液有恶臭提示厌氧菌感染。痰液有恶臭提示厌氧菌感染。21 若呼吸道分泌物为血性应考虑肺若呼吸道分泌物为血性应考虑肺出血。应注意
13、清理呼吸道分泌物，出血。应注意清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，一般机械通气保持呼吸道通畅，一般机械通气72小时后需留分泌物标本进行细小时后需留分泌物标本进行细菌培养。菌培养。228.腹部情况腹部情况 患儿使用面罩加压给氧或机患儿使用面罩加压给氧或机械通气气管插管周围漏气，易引械通气气管插管周围漏气，易引起腹部胀气，可经鼻腔或口腔放起腹部胀气，可经鼻腔或口腔放置胃管排气。若插管固定不牢固、置胃管排气。若插管固定不牢固、患儿缺氧躁动或翻身、拍背、吸患儿缺氧躁动或翻身、拍背、吸痰时，造成气管插管脱位或移位，痰时，造成气管插管脱位或移位，23 应通过仔细的检查明确气管插管应通过仔细的检查明确气管插管
14、是否在正常位置，发现气管插管是否在正常位置，发现气管插管脱位或移位，应及时进行处理脱位或移位，应及时进行处理。24二二.呼吸机工作状态的监测呼吸机工作状态的监测 1.呼吸机参数的调节和呼吸机参数的调节和记录记录 医护人员应熟悉呼吸医护人员应熟悉呼吸机参数的调节，完成初机参数的调节，完成初始通气参数设置和患儿始通气参数设置和患儿开始接受通气后，动态开始接受通气后，动态观察呼吸力学监测，正观察呼吸力学监测，正确评估初始通气的有效确评估初始通气的有效性，并做好记录。性，并做好记录。25 日常需要记录的参数：吸气峰压日常需要记录的参数：吸气峰压（PIP）、呼气末正压、呼吸道）、呼气末正压、呼吸道平均压
15、、呼吸频率、吸入氧浓度、平均压、呼吸频率、吸入氧浓度、吸气吸气/呼气时间比值、潮气量及呼气时间比值、潮气量及分钟通气量等。每次调节呼吸机分钟通气量等。每次调节呼吸机参数后，均应及时记录参数后，均应及时记录。262.通气效果评估通气效果评估 在机械通气过程中，应密切监测在机械通气过程中，应密切监测呼吸频率、潮气量、分钟通气量、呼吸频率、潮气量、分钟通气量、无效腔与潮气量之比等的变化，通无效腔与潮气量之比等的变化，通过血气分析来评估机械通气的效果。过血气分析来评估机械通气的效果。27临床上常用动脉血临床上常用动脉血PH、动脉血氧、动脉血氧分压及二氧化碳分压、动脉血氧分压及二氧化碳分压、动脉血氧饱和
16、度、氧合指数、肺泡气饱和度、氧合指数、肺泡气-动动脉血氧分压差、动脉血氧分压脉血氧分压差、动脉血氧分压/肺泡氧分压比值等指标评估通气肺泡氧分压比值等指标评估通气效果，以指导呼吸机通气模式的效果，以指导呼吸机通气模式的选择和参数的调整。尽量以最低选择和参数的调整。尽量以最低的通气压力、最低的氧浓度，维的通气压力、最低的氧浓度，维持血气在正常范围。持血气在正常范围。283.保持呼吸机管道通畅保持呼吸机管道通畅 若呼吸机回路管若呼吸机回路管扭曲、折叠、受扭曲、折叠、受压、堵塞等，均压、堵塞等，均可导致呼吸道阻可导致呼吸道阻力增高，影响通力增高，影响通气，呼吸机可出气，呼吸机可出现高压警报。现高压警报。29 若呼吸机回路管道、储水瓶接口若呼吸机回路管道、储水瓶接口处等漏气，可出现低压警报或处等漏气，可出现低压警报或PIP突突然下降，同样影响通气，患儿可表然下降，同样影响通气，患儿可表现呼吸困难突然加重，呼吸频率加现呼吸困难突然加重，呼吸频率加快，人快，人-机对抗，血氧饱和度下降。机对抗，血氧饱和度下降。有时呼吸机回路管道积水或回路内、有时呼吸机回路管道积水或回路内、储水瓶冷凝水过多，也是影响呼
