神经系统功能监护.ppt

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1、神经系统功能监护第一节 意识状态的监测 n一、概述n意识是指人特有的心理活动的整体,是人对自身和外界的感知,可以通过言语和行动表达。人类的意识活动包括“觉醒状态”及“意识内容”,觉醒状态是指对外界及自身的认识状态;意识内容是指精神活动,包括知觉、思维、情感、记忆、意志活动等心理活动过程。意识障碍是神经系统受损最早出现的征象,其受抑制的程度取决于促使患者清醒状态所需要的最小刺激;患者对特殊刺激的反应能力。n临床上将意识状态分为五级:n1、觉醒:患者意识清楚。n2、嗜睡:精神倦怠或入睡,但容易被唤醒。n3、昏睡:轻度意识障碍,较难被唤醒,反应迟钝且应答不准确。n4、昏迷:意识基本或大部分丧失,对各

2、种刺激反应减弱或消失。n5、植物状态:可被唤醒但无知觉。n二、监测方法和适应症 n1、一般监测:即生命体征的监测n(1)血压监测:分为直接法和间接法,直接法是经皮动脉穿刺,插入导管,通过换能器连续记录收缩压、舒张压和平均压。间接法是利用灵敏的传感器缚在患者的手臂上进行测量,无创伤操作方便,但病人处于休克时结果不一定可靠。n(2)脉搏监测:高颅压的病人脉搏较正常人慢,如果至40次分左右与心脏房室传导阻滞或心肌梗死有关。癫痫发作、或大量呕吐、脱水治疗过度或中毒性休克、继发感染引起的高热患者,脉搏增快达到170次分,可能和心脏异常节律有关。n(3)体温监测:有普通玻璃温度计和电测温度仪两种。感染可有

3、发热、颅内病变累及丘脑下部体温调节中枢,则有中枢性高热;休克、低血糖、粘液性水肿、巴比妥中毒、冻伤及脑干低位的广泛性损伤则有体温下降。n(4)神经系统体征的监测:主要是瞳孔的监测。应注意其大小、形状、和光反射。在巴比妥中毒、尿毒症时瞳孔缩小;吗啡类药物中毒时瞳孔如针尖样,光反射极弱;阿托品、乙醇、奎宁中毒和皮质缺氧时瞳孔扩大且固定;脑山时双侧瞳孔不等大,一侧扩大,严重时双瞳孔散大、固定,光反射消失;低血糖时瞳孔为椭圆形。n2、呼吸功能的监测:见有关呼吸功能检测章节。n3、意识障碍程度的评定n19741979年Teasdale和Jennett将复杂的意识障碍程度用数字表示,提出格拉斯哥昏迷评分法

4、(Glasgow Coma Scale,GCS如下表),主要包括睁眼反应、言语反应、运动反应三项,该评分最初应用于脑外伤患者,之后广泛应用于非创伤性昏迷的评价,正常15分,最差3分,在颅脑损伤中一般认为8分以下常提示病情在加重和发展,应予以高度重视,临床结果表明就被唤醒的可能性而言GCS6者是5者的7倍。但对于ICU的患者,这种评分也有其局限性,比如因插管无法言语者、使用镇静剂等。表1 格拉斯哥昏迷评分表(The Glasgow Coma Scale,GCS)睁眼反应计分言语反应 计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5指令动作 6呼唤睁眼3言语有错4刺痛能定位5刺痛睁眼2语无伦次3刺痛时躲避 4

5、不睁眼1只能发音 2刺痛时屈曲3 不能语言 1刺痛时过伸 2 无反应1 评分越低,意识障碍程度越重;反之,意识障碍程度越轻。4、脑电图检测:见有关章节。5、心电图检测:见有关章节。第二节 颅内压的监测n一、概述n颅内压监测是临床上经各种途径,对颅内压力连续性的数据化观测。它可直接、客观、及时的反映颅内压力的改变,为抢救病人或获取临床的治疗数据,以便得出准确的结论打下基础。当高颅压时脑组织移位形成脑疝,脑内重要结构受挤压产生重要的后果,因此加强颅内压的监测为及时诊断、合理治疗颅脑疾病有重要意义。n颅内压正常值及监测时的判定标准:成人70180mmH2O;儿童70200 mmH2O;新生儿3080

6、 mmH2O。当颅内压在2040 mmHg时,脑毛细血管床受压,微循环障碍,称之为颅内压中度增高,应采取措施救治;当颅内压 40 mmHg时,脑静脉回流受阻,灌注压大幅度下降,促进脑水肿,称之为颅内压增高。n二、适应症n根据病变的性质,颅内压监测适应症有以下四种:n1、Reyes Sheehan代谢性脑病综合征:继发于长时间的心脏停搏;溺水或窒息引起的低氧或缺氧性脑病;呼吸性疾病或肺部的挫伤导致过度呼吸引起的脑损害,临床上出现昏迷的病人。n2、幕上肿瘤或其他占位性病变:脑外伤特别是那些CT未发现颅内血肿,而仅表现为三脑室或中脑水平环池消失及基底池闭塞,临床表现为意识障碍,颅内压增高的病人。多发

7、性创伤曾并发伤后缺血性低氧和低血压者,因往往出现迟发性颅内压增高征或颅内血肿,而需要颅内压监测。n3、开颅术中和术后:有助于发现继发性血肿,判定各种脑脊液分流术的成败或有无脑水肿。n4、巴比妥治疗:外伤后颅内压重度增高进行巴比妥治疗时,必须进行颅内压监测,作用有:(1)评价治疗效果:在巴比妥深度镇静作用下,常规神经系统检查难以评定其神经系统状态。(2)判断脑死亡:治疗量巴比妥对脑电活动完全抑制,使平坦脑电图失去诊断价值,进行监护时如发现颅内接近或超过平均动脉压,描记曲线亦失去正常搏动,证明脑灌注压接近或等于零,为判断脑死亡寻找临床证据。三、监测方法 n1、损伤性颅内压监测n(1)脑室内置管法(

8、IVP):是目前应用最多而且较准确的方法。n将脑针置于侧脑室额角,通过外引流脑脊液,外接传感器(有导管法和贮液囊埋置法两种)监测颅内压。为可靠起见,也有作双侧环钻后置管,先用一侧,另一侧先用丝线结扎,备用。n(2)条片压力感受器测压法或导管法(SDP):将特制的条片传感器经硬脑膜切口置入硬脑膜下腔,进行颅内压硬脑膜下压监测。条片传感器分两种:半导体薄膜变应片和场效应半导体探针。n(3)空心螺旋装置:环钻穿透颅骨后,用刮勺将骨孔修理平整,不损伤硬脑膜,反复用盐水冲洗骨孔后将空心螺旋管与管钥连接起来,旋转管钥使螺旋管埋入颅骨。监测时经螺旋管将硬脑膜打开,在管内注入盐水,将三通管连接螺旋管。使用液压

9、换能器,经三通管开关的另一端注入生理盐水,使残余气体排出,将螺旋管和传感器用套管锁住,假骨蜡密封。检查连接好后,通电调零,即可开始监测颅内压。n2、非损伤性颅内压监测n(1)光纤硬脑膜外监测(EDP):通过环钻颅孔,将带有探头的光敏纤维埋入硬脑膜外腔。这种探头可以将压力转化为光信号,经描记仪和显示器作颅内监测。n(2)空心螺旋法硬脑膜外监测(EPD):操作方法同空心螺旋装置。不同的是,在上紧螺旋管后,不作硬脑膜切开。将清理后管内硬脑膜同P50型接触式感受器用套管密闭,经换能器与记录仪联接即可进行颅内压硬脑膜外监测。n (3)脑组织内压监测(BTP):是指脑组织间的液体压力。它与脑室内压、硬脑膜

10、外压力不同,BTP在脑组织内的不同位置,压力有较大是差异。这种方法尚未应用于临床,有以下几种:同位素扩散法:注入一侧侧脑室的同位素,可以扩散到另一侧,其扩散速率与颅内压成正比,通过测得的同位素量变速率,可以间接得知颅内压的变化;超声波法:超声波回波的时间缩短,同颅内压正相关,监测回波时间可间接获知颅内压的变化;脑波动:脑波动幅度同颅内压正相关,其研究正处于观察阶段。n四、并发症及注意事项n1、感染:脑室内置管时间过久,或引流管渗漏,应用空心螺旋法时,固定螺栓楔入压过高使脑组织疝入螺旋管内,这种脑脊液渗漏和感染会使监测失败。因此脑室内置管一般不超过3天,如延长时间,应改变引流部位。n2、导管阻塞

11、或脱落:脑室内置管操作不当会使脑组织经导管侧孔嵌入导管引起阻塞。因此操作时应将备用导管管注入生理盐水,在远端用止血钳钳闭,然后再向侧脑室置管。避免放置后的导管过曲,这样会使颅内压的监测不准确。n3、在进行硬脑膜外监测颅内压时,放置空心螺旋装置,如果螺旋压力过大,使楔入压过高,会使记录偏高。如连续监测超过48h,硬脑膜出现增殖反应,影响颅内压的准确性。同时监测时间过久,机器元件疲劳,零值下降,称之为“零漂”,平均24h误差为5mmHg。n4、各种体外换能器位置,必须放在与病人额部相齐的部位,以此为颅内压监测的零位。监测开始后每12h须使三通与大气压向通调零,这样可使检测更加准确。第三节 脑电图监

12、测n一、概述n脑电图(Electroencralogram EEG)是利用脑电图仪经过多级放大记录下来的脑生物电信号。普通EEG机因其描记时间过短,对一些疾病的诊断和预后评估受到限制。长时间EEG(大于24h)记录技术使一些重症疾病加强监护成为可能。n二、适应症及脑电图表现n1、意识障碍:昏迷可由多种疾病引起,包括神经系统和非神经系统的病因。昏迷分五型:型、型、痫波型、慢波型、平坦型、暴发抑制型。慢波型包括广泛和局限型慢波、周期性慢波、纺锤波和三相波等。三相波主要见于代谢脑病,以肝性脑病最突出;周期性暴发复合慢波见于亚急性硬化性全脑炎。目前较为一致的认识是,波发性抑制波、平坦波、波型、周期性暴

13、发性复合波型的昏迷预后不好;慢波和痫性波预后需要动态观察;睡眠纺锤型、波型预后较好。n2、癫痫持续状态n (1)强直阵挛发作:发作前可为散在性慢波、棘波,强直期额中央广泛高幅棘节律,阵挛期为慢波节律,恢复期为低幅慢波。n(2)失神发作:双侧对称性3Hz棘慢波暴发,以前头部明显。n(3)复杂部分性发作发作时为双颞同步性高幅节律或广泛性快节律。发作间期额颞散在棘波,棘慢波发放。n(4)单纯性部分发作:表现为一侧或某一脑区局限性棘波、尖波、或棘尖综合波。n3、缺血性脑血管病n(1)短暂性脑缺血发作(TIA):发作期为缺血部位波慢化,重者可出现波或波。如有意识障碍可暂时出现广泛性慢波。发作间期EEG多

14、为正常。n(2)脑梗塞:急性期为全导联弥漫性慢波或局限性慢波。随病情好转,弥漫异常转为局限性,局限性慢波逐渐消失。n4、出血性脑血管病n(1)大脑出血:急性期为广泛性异常,以病侧明显。出血48h以波为主,3d后颅内压增高逐渐以波为主。n(2)脑干出血:多为波昏迷EEG。如合并弥漫性脑损伤,则出现广泛性慢波。n(3)术后颅内血肿:在损伤性慢波和局限性慢波基础上出现波活动,如合并颅压增高,可出现广泛异常。三、监测方法 n1、动态脑电图监测(AEEG):病人携带一盒式磁带记录器,储存来自头皮的脑电信号,可同时记录4(或8)导脑电信号和1导心电图,24h后在主机上分析。癫痫病人常用的导联为额前颞、前颞

15、中央、中央顶、顶枕。优点:病人可自由活动,资料可重复应用。缺点:导联较少,不能观察病人发作时的临床表现。n2、监测EEG录像(TEEGVR):电极按1020系统安装,身旁带有前置放大器、导联选择器和编码仪。经PCM译编仪将数字信号转变为脑电信号输入主机显示在监护仪上,室内有摄像机用于此后可同步回放。优点:检测导联多,可同时观察到病人的发作情况,资料可重复应用。缺点:病人活动受限。n3、多导联睡眠监测:系统包括脑电图、心电图、肌电图、眼动图和呼吸图同步监测。优点:睡眠分期的判断和婴幼儿重症疾病监测。缺点:病人活动受限。n4、多导联无线监测EEG:是通过无线电发射机传送信号,由接收装置将讯号转变成

16、为脑电信号加以记录。优点:病人活动范围大,缺点:易受干扰,需要复杂电子设备,费用高。第四节 脑诱发电位监测 n 一、概述n诱发电位(evoked potential,EP)是神经系统在特定刺激条件下产生的电活动,因其波幅极小,又被掩盖在自发电位和各种干扰之中,必须依靠计算机运用叠加和平均技术才能分离出来。包括:脑干听觉诱发电位(brain stem auditory evoked potential,BAEP)、视觉诱发电位(visual evoked potential,VEP)和躯体感觉诱发电位(somatosensory evoked potential,SEP)。诱发电位能对神经系统损害的定位诊断提供证据,并较为敏感地检出压临床病灶的存在。二、适应症及临床表现n1、周围神经病变:SEP表现为周围感觉神经传导速度减慢、波幅下降或波形消失,且这些改变与深感觉障碍的程度一致。n2、脊髓病变:在脊髓外伤、炎症或肿瘤压迫时,SEP多表现为异常。在病变以下的部位进行刺激,在皮质的手足感觉刺激区进行记录,如果诱发电位消失,提示脊髓的损害为完全性。在脊髓不完全损害时,脊髓与皮质间的电位传导时限

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