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1、附件2 ：项目类型：培优基地新建基地批准立项编号：上海理工大学专业学位研究生实践基地建设项目申请书实践基地名称：所属学院：合 作 单 位：执行时间：年 月至 年 月上 海 理 工 大 学二O二一年五月制填写说明一、 填写本申请书前，应仔细阅读上海理工大学全日制硕士专业学位研究生实践基地 建设与管理办法等有关文件，务必实事求是认真填写。二、本申请书作为上海理工大学专业学位研究生实践基地建设项目立项评审与存档备查 之用，用A3纸双面打印，使用骑马钉左侧装订后成A4版。封面之上不得另加其他封 面。申请学院须在规定时间内将本申请书一式三份报送研究生院专业学位办。三、本申请书需经学院领导审核，签署明确意
2、见并加盖学院公章后方可上报。四、部分栏目填写说明：1 .合作单位包括政府、行业、企事业单位等。2 .实践基地名称填写格式如下：“上海理工大学XX专业学位研究生实践基地工3 .填写本申报书栏目时，如需要可加附页。4 .本申请书各项信息除特别注明外必须全部填写，空白处请一律填“无二一、实践基地基本情况实践基地设立地址邮编项目工作小组基本情况工作小组 成员姓名性别出生年月联系电话电子邮箱基地高校负责人基地企业负责人可接纳专业学位 类别、领域本类别每年度可 接纳的人数中实践类型情 5tW)参加人数所占比例参与科研或工程 项目技术岗位锻炼管理岗位锻炼安全模拟训练其他实践形式企业导师人数：，其中：硕士学位
3、以上人数： ；高级职称人数：O主要企业导师姓名性别出生年月职称/职务承担或参与的相关项目提供研究生实习实践条件二、合作单位基本情况合作单位名称合作单位 通讯地址邮编主要研究领域 和科研合作单位基本情况与条件合作单位主要支持措施三、实践基地建设目标包括：人才培养质量、应用课题研究、学生未来职业发展、基地容纳能力、服务行业社 会等方面的预期目标（500字左右）四、实践基地运行方式包括：管理组织形式、协调沟通机制、基地日常运作、学生管理服务等方面内容（500 字左右）五、实践培养主要内容包括：基地学生来源及选拔方式、实践课程设置及教学内容、基地实践与学生论文结 合情况、培养质量保障措施等方面情况（I
4、（X）O字左右）六、预期成果与验收指标在实践教育教学、课程建设、人才培养质量、服务社会等方面的预期成果，以及对 基地考核评估的方式和指标（800字左右）上海理工大学研究生实践基地学院：高校负责人:（一）经费情况申请经费万元配套经费合计万元高校合作单位其它来源（二）申报经费部分预算明细表序号支出项目支出用途概述单价数量金额测算依据备注1实践教育教学用于联合指导教师补贴及外聘专 家讲课费2学生实习补助用于住宿、交通及伙食补贴3业务费可用于实践教学课程建设或其他 业务产生的办公费、市内差旅费、材料费等不可填写印刷费、资料费、宣传 费人；L（）项目负责人意见：经批准后，将严格按照计划实施，遵守相关管理办法。高校负责人（签字）合作单位负责人（签字）年 月 日年 月 日七、学院及合作单位推荐意见本单位完全了解本项目申报的有关管理规定，保证申请书所填写的内容完全 属实，负责人和参加者的政治素质和业务能力适合承担该项目的具体实施工作； 本单位能够提供完成本项目所需的必耍条件；本单位同意承担本项目实施的管理 职责和信誉保证。学院（公章）合作单位（公章）*年 月 日年 月 日如与合作单位已签订相关协议，合作单位（公章）此处可用协议代替。八、研究生院审批意见负责人：年 月 日
