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1、肠肠 内内 营营 养养 支支 持持肠内营养肠内营养（Enteral Nutrition,EN）If the gut works,use it.EN 的特点的特点n为机体提供各种营养物质；为机体提供各种营养物质；n增加胃肠道的血液供应；刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分增加胃肠道的血液供应；刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌；保护胃肠道的正常菌群和免疫系统；泌；保护胃肠道的正常菌群和免疫系统；n维持肠粘膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能；维持肠粘膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能；n减少细菌和毒素易位；减少细菌和毒素易位；n符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，
2、对循环干扰较少符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少n预防肝内胆汁淤积，降低肝功能损害；预防肝内胆汁淤积，降低肝功能损害；n操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002肠粘膜屏障肠粘膜屏障n机械屏障：肠粘膜上皮、肠道向下的推进作用和机械屏障：肠粘膜上皮、肠道向下的推进作用和 肠粘膜表面的粘液；肠粘膜表面的粘液；n化学屏障：指肠腔内的化学物质如胃酸、胰蛋白酶化学屏障：指肠腔内的化学物质如胃酸、胰蛋白酶 及其它胰酶、胆盐、溶菌酶和及其它胰酶、胆盐、溶菌酶和IgA IgA 等；等；n生物
3、屏障：指肠道的正常菌群及其产物；生物屏障：指肠道的正常菌群及其产物；n免疫屏障：包括肠粘膜分泌的免疫屏障：包括肠粘膜分泌的IgAIgA、肠道相关的、肠道相关的 淋巴组织和淋巴组织和Kuffer Kuffer 细胞等。细胞等。蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002肠粘膜屏障肠粘膜屏障EN维护肠屏障功能的机制维护肠屏障功能的机制n维持肠黏膜细胞的正常结构、细胞间的连接和绒毛高度，保持黏膜的机械屏障；n维持肠道固有菌群的正常生长，保持黏膜的生物屏障；n有助于肠道细胞正常分泌IgA，保持黏膜的免疫屏障；n刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化学屏障。n促进肠蠕动功能的恢复,加速门静脉系
4、统的血液循环,促使胃肠道激素的分泌。n研究发现,只要提供不低于总热量20%的肠内营养就可避免肠道屏障功能的破坏与肠道的菌群易位。蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002EN与与PN的比较的比较nMoore 等的研究结果：EN能够增加肝脏蛋白,降低感染率(EN组为17%，PN组为37%)和重要感染并发症(EN组为3%,PN组 为20%)。nLewis 等证实早期肠内营养能够降低感染并发症和死亡率,缩短住院时间。nBozzetti 发现肠内营养能够降低并发症的发生率、缩短并发症发生时间,感染和非感染并发症危险性分别降低40.8%和26.6%。n蒋朱明等120例的RCT结果EN在肝功
5、能、肠粘膜通透性、血浆谷氨酰胺水平和降低医疗费用等方面优于PN。EN 适应证适应证 1、经口摄食不足或不能经口摄食者经口摄食不足或不能经口摄食者口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后；口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后；营养素需要量增加而摄食不足，如脓毒症、甲状腺营养素需要量增加而摄食不足，如脓毒症、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤及其化疗或放疗时、畏食、抑功能亢进、恶性肿瘤及其化疗或放疗时、畏食、抑郁症；郁症；中枢神经系统紊乱，如知觉丧失，脑血管意外以及中枢神经系统紊乱，如知觉丧失，脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽者。咽反射丧失而不能吞咽者。蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002EN 适应证适应证2 2
6、、胃肠道疾病、胃肠道疾病胃肠道瘘：胃肠道瘘：炎性肠道疾病炎性肠道疾病(溃疡性结肠炎与克罗恩病溃疡性结肠炎与克罗恩病););短肠综合征短肠综合征;胰腺疾病、肠道准备胰腺疾病、肠道准备蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002EN 适应证适应证、肿瘤放疗和化疗的辅助烧伤和创伤肿瘤放疗和化疗的辅助烧伤和创伤、术前和术后营养支持术前和术后营养支持、心血管疾病、心血管疾病、肝病、肾病、肠外营养的过渡肝病、肾病、肠外营养的过渡 、先天性氨基酸代谢缺陷先天性氨基酸代谢缺陷王丽华，李庆印。ICU专科护士资格认证培训教程。北京，人民军医出版社。20083 3、胃肠道外疾病、胃肠道外疾病EN 禁忌证
7、禁忌证 n1 1、胃肠道功能衰竭、胃肠道功能衰竭n2 2、完全性肠梗阻、完全性肠梗阻n3 3、严重的腹腔内感染、严重的腹腔内感染王丽华，李庆印。ICU专科护士资格认证培训教程。北京，人民军医出版社。2008肠内营养制剂肠内营养制剂肠内营养制剂的分类肠内营养制剂的分类肠内营养制剂成分型非成分型氨基酸型短肽型整蛋白型疾病适用型平衡型平衡型平衡型疾病适用型疾病适用型【国家基本药物目录国家基本药物目录】，2002年版。年版。肠内营养制剂的分类肠内营养制剂的分类特殊EN 类型模块型氨基酸/短肽/整蛋白模块糖类制剂模块长链/中长链脂肪制剂模块维生素制剂模块【国家基本药物目录国家基本药物目录】，2002年版
8、。年版。氨基酸型肠内营养制剂的特点氨基酸型肠内营养制剂的特点n低脂的粉剂；n较少影响胰腺外分泌系统；n较少刺激消化液分泌；n无渣；n不需要消化液或极少消化液便可吸收利用。短肽型肠内营养制剂的特点短肽型肠内营养制剂的特点n有混悬剂和粉剂；n所含的蛋白质为蛋白水解物，其中的低聚肽可经小肠粘膜刷状缘的肽酶水解后进入血液；n容易被机体利用；n具有低渣；n仅需少量消化液和排粪便量少的特点。整蛋白型肠内营养制剂的特点整蛋白型肠内营养制剂的特点n有乳液、混悬液和粉剂三种，n可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化和吸收；n可含有中链甘油三酯，更利于脂肪的代谢吸收；n可为减少液体量而提高能量密度；n可添加膳食纤维以
9、改善胃肠道功能选择肠内营养制剂时应考虑选择肠内营养制剂时应考虑1、年龄因素年龄因素 婴幼儿应采用母乳或接近母乳的配方婴幼儿应采用母乳或接近母乳的配方,由于其肠道耐受性由于其肠道耐受性 较差较差,因此肠内营养的渗透压不能过高因此肠内营养的渗透压不能过高,最好采用等渗液体。最好采用等渗液体。2 2、胃肠道功能、胃肠道功能 正常：采用整蛋白为氮源的制剂，避免肠粘膜萎缩、价廉；正常：采用整蛋白为氮源的制剂，避免肠粘膜萎缩、价廉；低下：低下：(如胰腺炎、短肠综合征、炎性肠道疾病等如胰腺炎、短肠综合征、炎性肠道疾病等)采用氨基采用氨基酸型或短肽型酸型或短肽型,容易吸收容易吸收,刺激消化道分泌的作用较弱。刺
10、激消化道分泌的作用较弱。选择肠内营养制剂时应考虑选择肠内营养制剂时应考虑3 3、脂肪吸收状况、脂肪吸收状况 脂肪吸收不良或乳糜胸腹水脂肪吸收不良或乳糜胸腹水,消化吸收长链脂肪酸的能力下消化吸收长链脂肪酸的能力下 降降,应以中链甘油三酯代替部分长链甘油三酯。应以中链甘油三酯代替部分长链甘油三酯。4 4、糖的耐受情况、糖的耐受情况 不能耐受乳糖、蔗糖、单糖或双糖不能耐受乳糖、蔗糖、单糖或双糖,则应避免。则应避免。5 5、疾病情况、疾病情况 有肝、肾、肺等脏器功能障碍和先天性代谢缺陷有肝、肾、肺等脏器功能障碍和先天性代谢缺陷,应选择相应选择相 应的组件膳食应的组件膳食,以避免出现代谢并发症。以避免出
11、现代谢并发症。营养配方营养配方举例能量蛋白质脂肪糖类特点安素10003535137 整蛋形肠内营养制剂、粉剂瑞代9003432120 缓释淀粉为糖类来源，适用于糖尿病病及应激性高血糖病人能全素10004039123 整蛋白粉剂、粉剂品名特点氮源维沃含谷氨酰胺氨基酸爱伦多 含谷氨酰胺氨基酸百普素 多种氮源来源 85%短肽15%氨基酸品名特点氮源药品能全素 价格/热量较低酪蛋白能全力 含膳食纤维酪蛋白安素含纤维、MCT酪蛋白、大豆蛋白瑞素含39%MCT酪蛋白、大豆蛋白瑞高高能量，高蛋白酪蛋白食品纽纯素 等热卡值，口感好50%酪蛋白50%乳清蛋白纽纤素 含纤维，等渗等热能 酪蛋白力摄高蛋白，高铁，高
12、钙 酪蛋白品名特点氮源瑞能高脂低糖酪蛋白含-3脂肪酸专为肿瘤病人设计瑞代 专为糖尿病人设计食品益力佳 低糖含纤维适合糖尿病病人益菲佳 高能量密度，高脂低糖含20%MCT茚沛免疫增强型，含精氨酸，鱼油要素膳非要素膳组件膳特殊类膳肠内营养治疗输注方式：三种肠内营养治疗输注方式：三种 优点缺点适应症一次性输注一次性输注操作简单胃肠道并发症多应适用于插鼻胃管和胃造口的病人间歇性重力间歇性重力滴注滴注操作简单，病人有较多的活动时间胃肠道并发症仍较多适用于鼻饲喂养的病人连续输注连续输注胃肠道并发症最少，营养吸收最好。活动时间少危重病人及空肠造口的病人(最佳)操作方法操作方法一次性输一次性输注注每次200m
13、l，每日68次间歇性重间歇性重力滴注力滴注每次250500ml，速率450ml/h,每日46次连续输注连续输注1224h 泵辅助输注：2040ml/h开始，每日增加20ml,直至100125ml/h肠内营养治疗输注方式：三种肠内营养治疗输注方式：三种 鼻胃鼻胃/肠管肠管1.鼻胃肠管鼻胃肠管2.手术胃肠造口手术胃肠造口3.经皮内镜下胃肠造口经皮内镜下胃肠造口4.经皮透视下胃肠造口经皮透视下胃肠造口5.腹腔镜下胃肠造口腹腔镜下胃肠造口 就是这么容易管饲管饲途径的选择原则途径的选择原则 应满足肠内营养的需要应满足肠内营养的需要 置管方式应尽量简单、方便置管方式应尽量简单、方便 尽量减少对病人损害尽量
14、减少对病人损害 病人舒适病人舒适 有利于病人长期带管有利于病人长期带管肠内营养治疗输注途径 n鼻胃管：鼻胃管：适用于大多数短期营养支持的病人。n鼻肠管：鼻肠管：适应于有胃反流或肺误吸风险的病人。n胃造口管胃造口管:长期管饲的病人。n空肠造口管：空肠造口管：腹外科手术后需要肠内营养的病人。n螺旋形鼻饲管：螺旋形鼻饲管：用于肠道功能基本正常而胃肠道功能基本正常而胃功能受损以及（或）吸入风险增高的病人。检查肠内营养管道位置的方法nX线透视n从喂养管中吸取液体，测定PH值。n用注射器向喂养管中注入气体，在腹部听诊。肠内全营养治疗的护理肠内全营养治疗的护理（一）护士的责任（一）护士的责任1、对营养治疗过
15、程中的护理工作进行监测。2、对营养治疗的输入设备的护理进行监测。3、对病人，对家属以及其他护士进行宣教并提供咨询。（二）护理诊断（二）护理诊断1 1、营养状态改变低于机体需要量、营养状态改变低于机体需要量 与肠内营养相关的腹泻和腹胀，体重减轻低于理想体重的10%有关。2 2、皮肤完整性受损、皮肤完整性受损 与胃酶作用累积鼻饲管周围皮肤，引起皮肤发红、感染有关。3 3、活动无耐力、活动无耐力 与生活方式及疾病有关。4 4、潜在误吸危险、潜在误吸危险 与身体制动、吞咽障碍和鼻饲有关。（三）护理措施n1、营养液的护理n2、胃养管的护理n3、常规护理n4、输注护理n5、并发症的预防护理1、营养液的护理
16、、营养液的护理n营养液配置要保持清洁无菌，操作前要洗手戴口罩。n营养液最好现配现用，开启的液体应放入冰箱内保存，时间不超过24小时。n营养液输注时应适当加温，一般保持3738为宜，尤其在冬季，避免刺激胃肠道引起腹泻。2、胃养管的护理胃养管的护理n喂养前要确定喂养管位置，妥善固定管道，防止管道以移位脱出。n保持喂养管通畅，定时冲洗管道。n注意保持喂养管外端的清洁，可用盐水棉球擦拭，并经常轻轻移动，以避免长时间压迫食管发生溃疡。n护理人员要熟悉掌握各种喂养管的理化性质，不同的喂养管在体内放置的时间不一样。聚氯乙烯管内含有增塑剂，柔软性较差，对胃内PH值很敏感，可放置7天左右予以更换。聚氨酯材料制成的胃养管可放置68周，病人耐受性好 常规护理n开始鼻饲前，评定营养状态及计算营养素需要量，决定注入途径、方式、与速度，要确定鼻饲的营养配方、次数、和数量，确定需要的设备。选择合适体位。n掌握胃肠营养开始时间。n准确记录出入量，检查液体和电解质的平衡状况。注意皮肤的弹性、口渴、脉搏、血压等生命体征及症状。n口腔护理4、输注护理n调节营养液输注的速度。n输注过程中定期监测胃内残留量。n肠内营养液的浓度
