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1、1肠外与肠内营养支持肠外与肠内营养支持2l 肠外与肠内营养支持是现代治疗学的重要组肠外与肠内营养支持是现代治疗学的重要组成部分，在疾病的治疗中有不可替代的作用。最成部分，在疾病的治疗中有不可替代的作用。最先由外科医生实施，也有人称它们为外科营养。先由外科医生实施，也有人称它们为外科营养。l 包括肠内营养（包括肠内营养（enteral nutrition，EN）和）和肠外营养（肠外营养（parenteral nutrition，PN）“外科营养外科营养”是继麻醉、消毒法、抗生素之后，是继麻醉、消毒法、抗生素之后，外科的第四个最重要的具有里程碑意义的发外科的第四个最重要的具有里程碑意义的发明。明。
2、”-Dr.James Stevens3l肠外与肠内营养支持现已从外科治疗领域肠外与肠内营养支持现已从外科治疗领域扩展到内科、神经科、妇产科、小儿科、扩展到内科、神经科、妇产科、小儿科、重症监护病房等多个领域。重症监护病房等多个领域。4l PN 与与EN的营养液均由中小分子的营养素组成，的营养液均由中小分子的营养素组成，包括多种氨基酸、长链及中链脂肪酸、糖类、平包括多种氨基酸、长链及中链脂肪酸、糖类、平衡的多种维生素、平衡的多种微量元素等营养成衡的多种维生素、平衡的多种微量元素等营养成分，与普通的食物营养成分有根本的区别。分，与普通的食物营养成分有根本的区别。它们它们的应用在阻止病人营养状况的进
3、一步恶化、加速的应用在阻止病人营养状况的进一步恶化、加速创伤的愈合、促进正氮平衡、纠正酸碱和电解质创伤的愈合、促进正氮平衡、纠正酸碱和电解质紊乱、增强机体的免疫力、提高手术的治愈率等紊乱、增强机体的免疫力、提高手术的治愈率等方面发挥了重要的作用。方面发挥了重要的作用。5 肠外营养肠外营养（parenteral nutrition，PN）:即静脉即静脉内营养（内营养（intravenous nutrition），指经过静脉系统），指经过静脉系统补充营养和体液的营养支持方式。根据病人的情况补充营养和体液的营养支持方式。根据病人的情况可考虑部分或全部采用这种营养支持方式。采用前可考虑部分或全部采用这
4、种营养支持方式。采用前者时称作部分肠外营养（者时称作部分肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN），采用后者时称作完全肠外营养），采用后者时称作完全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。）。6l 肠内营养（肠内营养（enteral nutrition，EN）：）：是指是指经胃肠道用经口喂养（经胃肠道用经口喂养（oral feeding）或管饲）或管饲（tube feeding）的方法来提供代谢需要的营养）的方法来提供代谢需要的营养基质（基质（substance）及其他各种营养素的营养支）及其他各种营养素的营养支持方式。广义的
5、持方式。广义的EN还包括住院病人经口摄入的普还包括住院病人经口摄入的普通饭、软饭、半流质、流质等医院常规膳食，各通饭、软饭、半流质、流质等医院常规膳食，各种治疗膳食、试验膳食和代谢膳食等。种治疗膳食、试验膳食和代谢膳食等。719861986年年2 2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，华瑞决定长期无偿向月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，华瑞决定长期无偿向提供生存所需的全套全静脉营养产品提供生存所需的全套全静脉营养产品.819921992年年4 4月月8 8日，历史将记住这一天。日，历史将记住这一天。蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一人蔡惟成为世界上完全依靠人工
6、全静脉营养孕育的第一人。周绮思母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录周绮思母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录。9101112肠外营养肠外营养一、一、PN的适应症：的适应症：1.胃肠道梗阻胃肠道梗阻 2.胃肠道吸收功能障碍胃肠道吸收功能障碍 1）广泛小肠切除术后（短肠综合征）广泛小肠切除术后（短肠综合征）2）小肠疾病）小肠疾病 3）放射性肠炎）放射性肠炎 4）严重腹泻）严重腹泻 5）顽固呕吐）顽固呕吐 13l 3.大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人l 4.中、重症急性胰腺炎中、重症急性胰腺炎l 5.蛋白质热能营养不良蛋白质热能营养不良l 6.高分解代谢状态，如严
7、重感染、灼伤、创伤高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤l 7.炎性肠道疾病炎性肠道疾病l 8.围手术期围手术期l 9.妊娠剧吐或神经性厌食妊娠剧吐或神经性厌食l 10.七天以上不能进食者七天以上不能进食者14二、二、PN支持的方法支持的方法 PN分中心静脉营养（分中心静脉营养（central parenteral nutrition，CPN）和周围静）和周围静脉营养（脉营养（peripheral parenteral nutrition，PPN），即肠外营养液通过），即肠外营养液通过中心和周围静脉途径输注。中心和周围静脉途径输注。15l 周围静脉营养（周围静脉营养（PPN）营养液的渗透压）营
8、养液的渗透压不应太高不应太高,以避免对静脉造成损害。因此以避免对静脉造成损害。因此PPN配方应相应稀释。因此，为达到总的配方应相应稀释。因此，为达到总的营养需要，营养液的体积较大。如果病人营养需要，营养液的体积较大。如果病人可耐受的液体总量可耐受的液体总量2000ml/d，那么短时间，那么短时间（少于（少于10d）给予）给予PPN或或PPN加加EN是可以是可以实现的。实现的。16 对于需长期对于需长期PN支持、输注的液体量受限支持、输注的液体量受限以及营养需求较高的病人应选择中心静脉以及营养需求较高的病人应选择中心静脉营养（营养（CPN）。）。由于上腔静脉管径粗，液体流速快，由于上腔静脉管径粗
9、，液体流速快，血流量大，输入的液体很快被血液稀释，血流量大，输入的液体很快被血液稀释，不引起对血管壁的刺激，常被选做不引起对血管壁的刺激，常被选做CPN的的途径。途径。17经锁骨下静脉置经锁骨下静脉置入上腔静脉入上腔静脉经锁骨上静脉置入经锁骨上静脉置入上腔静脉上腔静脉经颈内静脉置入上腔静脉经颈内静脉置入上腔静脉18 三、肠外营养制剂肠外营养制剂 肠外营养液的成分均由小分子营养素组成。非蛋白质肠外营养液的成分均由小分子营养素组成。非蛋白质能量由糖类和脂肪平衡的提供。能量由糖类和脂肪平衡的提供。(一一)糖类糖类 糖类中最易获得、最经济、且适合于静脉输注并能被糖类中最易获得、最经济、且适合于静脉输注
10、并能被人体组织代谢利用的是葡萄糖，也是肠外营养支持治疗时人体组织代谢利用的是葡萄糖，也是肠外营养支持治疗时主要的供能物质之一。但机体代谢、利用葡萄糖的能力是主要的供能物质之一。但机体代谢、利用葡萄糖的能力是有限的，当供给过多或输入过快时，多余的葡萄糖可转化有限的，当供给过多或输入过快时，多余的葡萄糖可转化为脂肪沉积于肝脏，导致脂肪肝，故每天的供给量不宜为脂肪沉积于肝脏，导致脂肪肝，故每天的供给量不宜300400g。葡萄糖约占总热量的。葡萄糖约占总热量的5060。19(二二)脂肪脂肪 脂肪的营养价值主要是供能，其次提供生物合成脂肪的营养价值主要是供能，其次提供生物合成所需的碳原子和必需脂肪酸。脂
11、肪不能直接输入静脉，所需的碳原子和必需脂肪酸。脂肪不能直接输入静脉，必须制成微细颗粒的乳剂才能供静脉输注，早期肠外必须制成微细颗粒的乳剂才能供静脉输注，早期肠外营养中的非蛋白质能量是以葡萄糖为基础的单能源，营养中的非蛋白质能量是以葡萄糖为基础的单能源，随着医药工业的发展和营养支持技术的不断完善，至随着医药工业的发展和营养支持技术的不断完善，至20世纪世纪60年代初，由年代初，由Wretlind等为代表研制的由大豆等为代表研制的由大豆油精炼而成的脂肪乳剂已可供临床安全使用。由此开油精炼而成的脂肪乳剂已可供临床安全使用。由此开创了肠外营养中的非蛋白质能量由单能源转向双能源创了肠外营养中的非蛋白质能
12、量由单能源转向双能源的历史。的历史。脂肪乳剂的剂量，成人每天约提供脂肪乳剂的剂量，成人每天约提供12gkg(体重体重)，约占总能量的，约占总能量的2030。20(三三)氨基酸氨基酸 1氨基酸构成肠外营养中的氮源氨基酸构成肠外营养中的氮源 蛋白质有蛋白质有20种氨基酸组成，分为必需氨基酸和非必种氨基酸组成，分为必需氨基酸和非必需氨基酸两大部分。现有的复方氨基酸溶液品种繁多，需氨基酸两大部分。现有的复方氨基酸溶液品种繁多，都按一定模式配比而成，如人乳模式、全蛋模式和必需都按一定模式配比而成，如人乳模式、全蛋模式和必需氨基酸模式等。可归纳为两类：平衡型与不平衡型氨基氨基酸模式等。可归纳为两类：平衡型
13、与不平衡型氨基酸溶液。酸溶液。21l 平衡型复方氨基酸平衡型复方氨基酸溶液除含有必需氨基酸外，还应含溶液除含有必需氨基酸外，还应含有一定量的非必需氨基酸。必需与非必需氨基酸比例一般有一定量的非必需氨基酸。必需与非必需氨基酸比例一般达到达到1：13时，能为机体有效利用，多用于单纯营养不时，能为机体有效利用，多用于单纯营养不良者的营养支持。良者的营养支持。l 不平衡型氨基酸溶液不平衡型氨基酸溶液配方的设计往往以某一疾病的代配方的设计往往以某一疾病的代谢特点为基础，如用于治疗肝昏迷的高支链低芳香族氨基谢特点为基础，如用于治疗肝昏迷的高支链低芳香族氨基酸比例的复方氨基酸溶液；治疗肾衰竭的以必须氨基酸为
14、酸比例的复方氨基酸溶液；治疗肾衰竭的以必须氨基酸为主的复方氨基酸溶液。不平衡型氨基酸溶液兼有代谢支持主的复方氨基酸溶液。不平衡型氨基酸溶液兼有代谢支持和治疗的作用。选用应视应用目的、病情等因素而定。和治疗的作用。选用应视应用目的、病情等因素而定。22l 2个别氨基酸在代谢中的特殊意义个别氨基酸在代谢中的特殊意义l 随着对临床营养应用基础研究的深入随着对临床营养应用基础研究的深入和认识的提高，个别氨基酸在代谢中的特和认识的提高，个别氨基酸在代谢中的特殊意义已受到重视和强调，较具代表性的殊意义已受到重视和强调，较具代表性的如谷氨酰胺如谷氨酰胺(glutamine，Gln)。23 谷氨酰胺属非必需氨
15、基酸，是体内含量最丰富的谷氨酰胺属非必需氨基酸，是体内含量最丰富的氨基酸，约占总游离氨基酸量的氨基酸，约占总游离氨基酸量的50以上。近年来对以上。近年来对G1n的代谢特点和功能有了新的认识，如在严重感染、的代谢特点和功能有了新的认识，如在严重感染、手术、创伤等应激、分解代谢状态下，机体对手术、创伤等应激、分解代谢状态下，机体对G1n的需的需求远远超过内源性合成的能力，以致细胞内、外求远远超过内源性合成的能力，以致细胞内、外G1n水水平急骤下降，影响多器官、多系统的代谢，鉴于平急骤下降，影响多器官、多系统的代谢，鉴于Gln在在上述代谢状态下的重要作用，又将上述代谢状态下的重要作用，又将Gln称为
16、称为“条件必需条件必需氨基酸氨基酸”。24 由于近年来对由于近年来对Gln的深入认识，促进了对谷的深入认识，促进了对谷氨酰胺制剂的研究与开发。已有不少动物实验和氨酰胺制剂的研究与开发。已有不少动物实验和临床应用研究结果提示：肠外营养中补充谷氨酰临床应用研究结果提示：肠外营养中补充谷氨酰胺双肽可减轻应激时胺双肽可减轻应激时Gln水平的下降，促进蛋白水平的下降，促进蛋白质合成，防止肠粘膜萎缩和维持肠粘膜结构与功质合成，防止肠粘膜萎缩和维持肠粘膜结构与功能的完整性。但其长远意义还有待临床验证。能的完整性。但其长远意义还有待临床验证。25(四四)维生素维生素 水溶性维生素在体内无储备，不能饮食时，可按水溶性维生素在体内无储备，不能饮食时，可按每日推荐量补充；脂溶性维生素在体内有一定的储备，每日推荐量补充；脂溶性维生素在体内有一定的储备，短期禁食者可暂不补充。短期禁食者可暂不补充。现有商品化的复合维生素制剂，包括水溶性和脂现有商品化的复合维生素制剂，包括水溶性和脂溶性，均系按每日推荐量配比，每日一支加于静脉输溶性，均系按每日推荐量配比，每日一支加于静脉输液内，应用方便。液内，应用方便。26(五五
