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1、盆腔炎的诊治规范修解读主要内容中国盆腔炎诊治规范2014修订版更新的内容，主要包括静脉治疗方案中的重要更新、非静脉治疗方案中的变化、中医重要治疗PID的循证医学证据、更加重视STI相关微生物的检测和处理。中国盆腔炎诊治规范2014修订版更新的内容，主要包括静脉治疗方案中的重要更新、非静脉治疗方案中的变化、中医重要治疗PlD的循证医学证据、更加重视STI相关微生物的检测和处理。中国盆腔炎性疾病的诊治草案盆腔炎因没有典型的特征和特定的实验室检查能够确定其诊断，所以盆腔炎的治疗依然延续以往的最低诊断表现，附加诊断标准和特殊诊断标准。如果患者出现腹痛，而没有其他引起腹痛的疾病存在，患者为年轻女性或PI
2、D的高危人群，可以根据最低诊断标准。最低诊断标准：宫颈举痛或子宫压痛或附件压痛。注意三者的关系是或而不是和，如果是和的关系，则会降低盆腔炎诊断的敏感性。美国CDC诊断PID的标准变迁：最低标准：1993年下腹压痛、附件区压痛且宫颈举痛1998年下方压痛、附件区压痛且宫颈举痛2002年子宫/附件区压痛或宫颈举痛从1998年美国开始关注淋病的治疗以后，盆腔炎的感染和发生率也在下降。说明控制性传播疾病的病原微生物，适当放宽盆腔炎的诊断和积极治疗，对于改善盆腔炎的后遗症和控制其传播性都有积极的作用。符合最低诊断标准的人群，要除外引起下腹疼痛的其他疾病，如宫外孕、卵巢囊蒂扭转、黄体破裂。另外，育龄妇女和
3、性传播疾病的高危人群，仅仅通过最氐诊断标准就可以进行盆腔炎的相关诊断。附加诊断标准：出现以下六项中的任何一项，盆腔炎的诊断可能性会更高。1.体温，口表体温超过38.3度；2.宫颈或阴道异常黏液脓性分泌物3.阴道分泌物生理盐水涂片见到大量白细胞；4.红细胞沉降率升高；5.C-反应蛋白升高；6.实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性。大多数PlD患者都有宫颈粘液脓性分泌物或阴道分泌物镜检有白细胞增多，如果宫颈分泌物外观正常并且阴道分泌物镜检无白细胞，则PID诊断成立的可能性不大，需要考虑其他可能性引起下腹痛的病因。如果有条件应积极寻找致病微生物。特异性诊断标准：L子宫内膜活检证实子宫内膜炎；2.经
4、阴道超声检查或核磁共振影像技术显示输卵管管壁增厚、官腔积液，可伴有盆腔游离液体或输卵管卵巢包块；3.腹腔镜检查发现PID征象，比如输卵管的充血、水肿、积脓等。治疗原则主要以抗菌药物为主，必要时行手术治疗一般90%以上盆腔炎都可以通过抗菌药物来处理,只有少部分需手术治疗。抗菌药处理时，没有实验室检查证据，要求抗菌药物为广谱，覆盖所有病原微生物，包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、支原体、压氧菌和需氧菌等。注意事项：治疗选择的药物必须对淋病奈瑟菌和沙眼衣原体有效，因为子宫内膜和宫颈的微生物检测如阳性发现并不能除外两种所致上生殖道感染，还需覆盖厌氧菌。诊断明确后立即开始治疗，因为即使治疗与远期预后直接相关。
5、选择治疗方案应综合考虑安全、有效、经济以及患者依从性等因素。给药方法，根疾病的严重程度绝对静脉给药和非静脉给药以及是否需要住院治疗。静脉给药A方案头泡类为主的二代或三代头抱静滴。根据具体药物半衰期绝对给药价格使劲,如头抱替坦2g,静滴，1次12h;或头泡西丁2g,静滴,1次6h;或头抱曲松Ig,静滴，1次24h0如所选药物不覆盖压氧菌,需增加硝基咪嘤类药物,如甲硝喋0.5g,静脉，1次12h.为治疗非典型病原微生物，可加用西多环素0.1g,口服，1次12h（或米诺环素0.1g,口服，1次12h）;或阿奇霉素0.5g,静滴，1次/d,1-2天后改为口服025g,1次d5-7天。B方案氧氟沙星0.
6、4g,静滴，1次12h,或左氧氟沙星0.5g,静滴，1次/d;力口用甲硝喋0.5g,静脉，1次12hC方案氨莘西林3g静滴,1次6h加用舒巴坦0.5g静滴,1次12hXX1.2g,静滴，1次6-8h0加用硝基咪嘤类药物，如甲硝喋0.5g,静脉，1次/12h。加用多西环素0.1g,口服,1次12h或米诺环素0.1g,口服,1次12h;或阿奇霉素0.5g,静滴，1次/d,1-2天后改为口服0.25g,1次d5-7天。D方案氯林可霉素0.9g,静滴，1次8h加用:庆大霉素负荷剂量(2mgkg),静滴或肌注,维持剂量(1.5mg/kg),1次8h;也可采用每日一次给药。静脉给药注意事项：静脉治疗者应在
7、临床症状改善后继续静脉给药至少24h,然后转为口服药物治疗，共持续14天。有报告显示氯林可霉素和庆大霉素连用偶出现炎症神经系统不良事件。如确诊为淋病奈瑟菌感染，选择非三代头胞菌素类药物者应加用对淋菌有非常肯定疗效的抗菌药物。药物治疗持续72小时无明显改善者应重新确认诊断并调整治疗方案。非静脉药物治疗A方案：氧氟沙星0.4g,口服，2次/d,或左氧氟沙星0.5g,口服，1次/d;加用甲硝嘤0.4g,口服，2次/d,共14doB方案：二代头泡或三代头抱菌素类抗生素，口服。如所选药物不覆盖厌氧菌，需加用硝基咪嘤类药物，如甲硝嘤0.4g,口服，1/X12h为治疗非典型病原微生物,可加用多西环素0.1g
8、,口服，1次12h;或米诺环素0.1g,口服，1次12h;或阿奇霉素口服0.5g,1次d5-7天。手术治疗指征药物治疗无效：输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿经药物治疗48-72小时，感染中毒症状未改善或包块增大者，应及时手术。药物治疗疗效有限：经药物治疗2周以上，肿块持续存在或增大，应手术治疗。怀疑脓肿破裂：腹痛突然加剧，寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀，检查腹部拒按或有感染中毒性休克表现，应怀疑脓肿破裂。若脓肿破裂未及时诊治，死亡率高。手术方式及范围根据情况选择腹腔镜手术或是经腹手术。手术范围应根据病变范围、患者年龄、一般状态等全面考虑。原则以切除病灶为主。年轻妇女应尽量保留卵巢功能，以采取保守性手术为
9、主；年龄大、双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者，行全子宫及双附件切除术；对极度衰弱危重患者须按具体情况决定手术范围；若盆腔脓肿位置低、突向阴道后穹窿时，可经阴道切开引流。PID的中医中药及物理治疗中医和中药和物理治疗在PID的治疗中具有一定作用。中华医学会妇产科分会感染协作组多中心临床实验显示，在抗菌药物治疗的基础上，辅以康妇消炎栓、桂枝茯苓胶囊、红花如意丸,可以减少慢性盆腔痛后遗症发生。妊娠期PID由于妊娠期PID会增加孕产妇死亡、死胎、早产的风险，可疑PID的妊娠妇女都建议住院治疗。妊娠期和哺乳期妇女用药上要禁用四环素类和嗟诺酮类药物。性伴的治疗对PlD患者出现症状前60日内接触过的性伴进行
10、检查和治疗，这种检查和评价是必要的，其性伴很有可能感染淋病及沙眼衣原体，患者有再度感染的危险。无论PID患者分离的病原体如何，均应建议患者的性伴进行STI的检测和治疗。在女性PlD患者治疗期间应避免无保护性交。PID治疗的随访对于药物治疗的患者，应在72小时内随诊，明确有无临床情况的改善，如退热、腹部压痛或反跳痛减轻、子宫及附件压痛减轻、攻击你举痛减轻等。如果未见好转则建议进一步检查并调整治疗方案。对于沙眼衣原体或淋病奈瑟菌阳性的PlD患者，还应在治疗结束后4-6周重新检查上述病原体。PID的预防对高危女性的宫颈分泌物做沙眼衣原体的筛查和治疗能够有效的降低盆腔炎的发生率。PID的病症处理将疾病的症状及体征进行分类及归纳，每一类相关的症状及体征即为病征。病征处理根据病症的不同，评价相关的危险因素，应用响应的流程图，对患者进行快速的诊断与治疗，健康教育、及性伴通知等综合服务。注意下腹痛是PID的病征。综上所述，PID的诊断和处理变化并不是很大，重要是用药方面的一些提醒和检查措施方面的更加重视，尤其是对性传播疾病方面的重视。PID的防治，重在预防，是全社会的责任。要做到早诊断，早治疗，妇产科医生任重道远。
