重症医学ICU挑战与机遇.ppt

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1、1重症医学重症医学 -挑战与机遇挑战与机遇2卫生部文件卫生部文件卫医政发卫医政发200920099 9号号 二九年一月十九日 卫生部关于在医疗机构诊疗科目名录中增加“重症医学科”诊疗科目的通知 3 在医疗机构诊疗科目名录(卫医发1994第27号文附件1)中增加一级诊疗科目“重症医学科”，代码：“28”重症医学科的主要业务范围为：急危重症患者的抢救和延续性生命支持；发生多器官功能障碍患者的治疗和器官功能支持；防治多脏器功能障碍综合征 卫生部文件卫生部文件卫医政发卫医政发200920099 9号号4 二级以上综合医院原已设置的综合重症加强治疗科（病房、室）（ICU）应重新申请“重症医学科”诊疗科目

2、登记，并更改原科室名称为重症医学科。目前设置在专科医院和综合医院相关科室内的与本科重症患者治疗有关的病房，如内或外科重症加强治疗科（内科或外科ICU）、心血管重症监护病房（CCU）、儿科重症监护病房（PICU）等可以保留，中文名称统一为XX科重症监护病房（室），继续在相关专业范围内开展诊疗活动，其医师执业范围不变。卫生部文件卫生部文件卫医政发卫医政发200920099 9号号5 二九年二月十三日 重症医学科建设与管理指南（试行）各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：根据我国临床医学的发展和患者对医疗服务需求的增加，我部印发了关于在中增加“重症医学科”诊疗科目的通知(卫医政发20

3、099号)，具备条件的二级以上综合医院可以设置重症医学科。为指导重症医学科的设置和管理，推动重症医学科的发展，根据执业医师法、医疗机构管理条例和护士条例等有关法律、法规，我部组织制定了重症医学科建设与管理指南（试行）（以下简称指南），现印发给你们。具备条件的医院要按照指南要求，加强对重症医学科的建设和管理，不断提高专科医疗服务水平。目前条件尚不能达到指南要求的医院，要加强对重症医学科的建设，增加人员，配置设备，改善条件，健全制度，逐步建立规范的重症医学科。卫生部文件卫生部文件卫医政发卫医政发200920092323号号6 第一章 总则 第四条 重症医学科以综合性重症患者救治为重点，独立设置，床

4、位向全院开放。第二章 基本条件 第七条 重症医学科必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学的基本理念、基础知识和基本操作技术，具备独立工作能力的医护人员。其中医师人数与床位数之比应为0.8:1以上，护士人数与床位数之比应为3:1以上；卫生部文件卫生部文件卫医政发卫医政发200920092323号号7 第十一条 重症医学科病床数量应符合医院功能任务和实际收治重症患者的需要，三级综合医院重症医学科床位数为医院病床总数的2%-8%，床位使用率以75%为宜，全年床位使用率平均超过85%时，应该适度扩大规模。重症医学科每天至少应保留l张空床以备应急使用。卫生部文件卫生部文件卫医政发卫医政发20092

5、0092323号号8概念概念 重症医学重症医学（Critical care medicine-CCM），是医学进步的重要标志之一，是新兴的、前沿的。是最年轻的独立专业。研究和诊治患者在研究和诊治患者在ICU内的连续生命支持内的连续生命支持9 既往，危重病人被分散到不同的医学专业，对危重病缺乏统一的认识和理解，影响危重病的治疗。近年来，CCM，ICU已不再陌生，CCM的人才梯队逐渐形成概念概念10重症医学和急诊医学重症医学和急诊医学 两者既有区别又有十分密切的联系。急诊医学的任务及工作重点在于现场抢救、运送病人（包括途中监护、急救）及医院内急诊 重症医学的工作场所在重症医学的工作场所在ICUIC

6、U，接受由急诊科和院内有关科室转来的危重病人。11 CCM打破了传统的以器官为主的分科模式，主要研究器官与器官之间的相互关系，探讨危重病人的病理生理变化、监护和处理，所研究的内容不局限于某种疾病，而是研究由一种或多种致病因素引起的复杂的临床综合征，如SIRS、ARDS、DIC和MODS等。概述概述12主要特点主要特点 是是多学科交叉多学科交叉的综合性学科，不是以单一器官或的综合性学科，不是以单一器官或系统为出发点，而是从系统为出发点，而是从整体上整体上探讨各种危重病的探讨各种危重病的发生、发展、救治及预后。发生、发展、救治及预后。13男，男，42岁，岁，AMI，PCI后，后，MOF（循环、呼吸

7、、消化、（循环、呼吸、消化、血液、肾脏、肝脏）血液、肾脏、肝脏）1422天后，胆汁淤积性胆囊炎15巨大胆囊16CCM主要特点主要特点 是多学科交叉的综合性学科是多学科交叉的综合性学科，不是以单一，不是以单一器官或系统为出发点，而是从整体上探讨器官或系统为出发点，而是从整体上探讨各种危重病的发生、发展、救治及预后。各种危重病的发生、发展、救治及预后。17ICUINTINSIVE CARE UNIT18ICU命名命名 加强护理病房？重症监护室？危重症监护治疗中心？危重病医学科？加强医疗中心？重症医学科重症医学科19ICU特点特点 重症医学科建设与管理指南（试行）重症医学科建设与管理指南（试行）卫办

8、医政发卫办医政发200923号号 (1)专门收治急危重症；专门收治急危重症；(2)由训练有素的专业医护人员组成；由训练有素的专业医护人员组成；(3)具有完善的临床生理监测和抢救设备；具有完善的临床生理监测和抢救设备；(4)有严格的科学管理。有严格的科学管理。20ICU ICU是CCM的临床基地，是医院重症患者集中管理的部门 ICU医生所重视的是疾病的病理生理演变过程和治疗的整体性 连续监测，滴定治疗连续监测，滴定治疗21历史历史 1863年，“在小的乡村医院里，把病人安置在一间由手术室通出的小房间”-南丁格尔 1920年代-术后恢复室（Recovery room），附属于麻醉科或外科 1950

9、年代，美国发生多发性神经炎，呼吸机被大量使用，同时心电监护技术被广泛使用 1960年代swan、ganz研制肺动脉导管22 1970年，美国危重症医学会成立 1980年代，我国引进危重病医学（CCM）理论，并建立了CCM的实践基地-ICU 1996年，重症医学分会挂靠于病理生理学会 2005年3月，中华医学会重症医学分会正式成立历史历史23 二九年一月十九日，卫生部下发关于在医疗机构诊疗科目名录中增加“重症医学科”诊疗科目的通知 二九年二月十三日，重症医学科建设与管理指南（试行）具备条件的二级以上综合医院可以设置重症医学科。CCM发展之快，作用之重要，为整个医学界所瞩目历史历史24ICU成立背

10、景成立背景 CCM和ICU是现代医学发展的需要 今天，医学的高度发展，使过去许多早期不能存活的病人生命得以延长，重症患者的数量大量增加 危重病的原发病不同，但结果一致：心、肺、肝、肾、脑、胃肠道等损害，免疫、代谢、内分泌等机能紊乱 治疗原则、亟待解决的问题往往一致 需要一个部门专门管理ICU25 此外，临床各专科都在向纵深发展，并趋向高度专业化，尽管促进了本专业的进步，但限制了向本专业以外发展的能力 人力、物力资源的整合利用ICU成立背景成立背景26ICU病人的来源病人的来源 急诊 各兄弟科室 各兄弟医院 27指南第十六条指南第十六条 重症医学科收治以下患者重症医学科收治以下患者（一）急性、可

11、逆、已经危及生命的器官或者系统功能衰竭，经过严密监护和加强治疗短期内可能得到恢复的患者。（二）存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过严密的监护和有效治疗可能减少死亡风险的患者。（三）在慢性器官或者系统功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过严密监护和治疗可能恢复到原来或接近原来状态的患者。（四）其他适合在重症医学科进行监护和治疗的患者。28 慢性消耗性疾病及肿瘤的终末状态、不可逆性疾病和不能从加强监测治疗中获得益处的患者，一般一般不是重症医学科的收治范围。指南第十六条指南第十六条 重症医学科收治以下患者重症医学科收治以下患者29综合综合ICUICU收治范围收治范围 严重创伤和大手术后可

12、能威胁生命的危重病人 急性心肌梗死和严重心律失常 急性循环功能不全（各类休克、严重心衰）急性呼吸功能不全 急性肾功能衰竭 急性肝功能衰竭 严重感染 重要脏器移植术后 CPCR后的监测和治疗 慢性疾病加重期30面临的主要问题面临的主要问题 综合与专科问题 封闭和开放问题 病人来源问题 利益问题 协调问题 人员问题 设备问题 再教育问题 职称评审问题 人才梯队问题31、综合与专科问题、综合与专科问题32 争论了多年，现在不会有定论，近期可能也难有定论33 由于医院内部存在科室割据、经济收益、业务发展等利益争夺，导致难以有象其他专科等统一的模式有统一的模式吗？有统一的模式吗？34适合自己医院的模式就

13、是最好的模式有好的模式吗？有好的模式吗？35 一个医院在设计ICU的时候，决策权掌握在谁手（科主任？院长？卫生局长？投资者？）决策者对ICU的认识和了解程度认识和了解程度以及对资本的运作，决定了其所能控制的ICU的性质和模式36 善于资本的运作 效益（经济、社会）最大化最小的投入，最大的产出 在不增加病人收费的前提下，减少开支 三集中集中最优势的人力、集中最优良的设备、集中最需要加强医疗的病人37 综合ICU和专科ICU各有利弊，但对于中小医院，甚至对于1000余张床位的医院，综合ICU仍然有其优势38 综合ICU节约人力、物力：建立一个设备完善的ICU 需要很大的投资，如果每个临床科室均建立

14、一个人员设备完善的专科ICU，则需要投入极大的人力、物力、财力，不符合目前的经济水平，容易造成重复建设、设备闲置、资源浪费、人力不足。与其建立多个设备不完善的专科ICU，不如以医院有限的资金重点创建一个高水平的综合ICU，为各个科室服务。39 以一个20张病床的ICU为例 仅设备投资1000余万元 未计算基建、人工等支出40 设备方面如果1000万的ICU设备平均分给CCU、SICU、RICU、MICU、NICU等，会是什么样的ICU？技术方面CCU病人呼衰或肾脏衰竭后能及时正确处理吗？增加死亡、增加纠纷风险 人员能到位吗？加强医疗及护理技术能达到规范要求吗 能达到病人或家属要求吗？41 植入

15、支架 IABP 呼吸衰竭，机械通气 急性肾功能衰竭，CBP 肝功能衰竭，血浆置换 心梗后CPCR患者42 综合ICU 不隶属于任何一个专科，医生专职从事重症医学，专门研究、处理危重阶段的脏器功能不全和衰竭问题及多系统全身问题的处理和支持，摆脱了专科的局限性，病人来源广，病种和数量多，有利于ICU医生专业水平的提高和重症医学的发展。43 专科ICU，专业局限，重视本专业脏器，忽视其他重要器官，可能导致病情进一步恶化，甚至不可逆转。44 综合ICU，作为一个独立的科室，获得医院的政策扶持，医护人员固定，形成一个荣辱与共的整体，关心科室的发展和命运。而专科ICU 往往不是一级科室，管理层次多，受制约

16、的因素多；没有固定的医生，人员流动性大，责任心不强，对ICU 的兴衰漠不关心。45 综合ICU有利于科室的发展。作为临床一级科室，与各临床及医技科室为平行关系，受医务部及业务院长领导，直接与医疗行政机关和各科室打交道，减少了办事环节和层次46 利于重症医学的业务发展：专科ICU的医生多由本专业的医生轮流兼任，主要精力仍然放在钻研本专业的业务知识上，思考问题很难跳出本专业局限。患者专科问题较突出而病情不很复杂时，有利于治疗，但当患者的病情发展到多脏器受损，全身情况恶化成为突出问题时，专科医生由于知识面的原因，往往力不从心。47医院等级评审医院等级评审48医院等级评审医院等级评审495051医院等级评审医院等级评审52、封闭和开放问题53 封闭模式 开放模式 半开放模式54 秉承半封闭倾向于封闭式管理，这种模式取决于ICU医生的专业组成及综合ICU之性质55（1）人工气道建立与管理（2）机械通气技术（3）纤维支气管镜技术（4）胸穿、心包穿刺术及胸腔闭式引流 术（5）中心静脉及动脉置管技术目前，医生能做的工作目前，医生能做的工作56（6）血流动力学监测技术；（7）持续血液净化技术；（8）电复