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1、重症病人的评价和认识重症病人的评价和认识 2课程目的课程目的 早期识别重症病人早期识别重症病人早期信号：症状与体征早期信号：症状与体征 早期干预的重要性早期干预的重要性 病情严重性的评估与判断病情严重性的评估与判断 常用评分方法常用评分方法非特异性病情严重程度评分非特异性病情严重程度评分特定器官功能障碍评分特定器官功能障碍评分重症评分系统的评价重症评分系统的评价3第一部分：发现重症病人第一部分：发现重症病人病例病例 病史病史:7373岁，男性，左半结肠切除术后岁，男性，左半结肠切除术后3 3天，主诉呼天，主诉呼吸困难。双肺底少量湿罗音。既往冠心病，心功能吸困难。双肺底少量湿罗音。既往冠心病，心
2、功能IIII级。级。查体查体:患者表现焦虑，体温患者表现焦虑，体温37.737.7 C C，血压，血压120/55 120/55 mmHgmmHg，脉搏，脉搏105 bpm105 bpm，呼吸，呼吸33 bpm33 bpm，吸氧，吸氧2 l/min2 l/min，氧饱和度氧饱和度92%92%。记录记录:护理记录显示护理记录显示,2,2天正平衡天正平衡3000ml3000ml 化验：化验：血气分析，血气分析，BE-6,BE-6,乳酸乳酸 5 5 治疗治疗:无创通气，强心，利尿无创通气，强心，利尿45传统的诊治流程传统的诊治流程病史病史时间。时间。治疗治疗诊断诊断检查检查查体查体耗时漫长，不适用于
3、重症病人！耗时漫长，不适用于重症病人！6早期识别重症病人早期识别重症病人 致死性因素致死性因素 伴随情况伴随情况 基本疾病基本疾病 干预方法的影响干预方法的影响利于判断利于判断?掩盖病情掩盖病情?7不易识别的重症病人不易识别的重症病人 年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚 免疫抑制病人：炎症反应差免疫抑制病人：炎症反应差 创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大 特殊疾病：如严重心律失常，非进行性加重特殊疾病：如严重心律失常，非进行性加重8早期诊断及治疗早期诊断及治疗 时间紧迫，诊断与治疗常需要同时进行时间紧迫，诊断与治疗常需要同
4、时进行 明确重点，哪些生理指标要首先纠正明确重点，哪些生理指标要首先纠正 初步判断，发现危及生命情况初步判断，发现危及生命情况即使病因不清楚即使病因不清楚 生命支持，为下一步检查治疗争取时间生命支持，为下一步检查治疗争取时间第二部分：重症病人的评价第二部分：重症病人的评价10评价步骤评价步骤 病史病史 查体查体 表格记录表格记录 化验检查化验检查 治疗治疗11一一 病史采集病史采集 第一阶段第一阶段第一分钟第一分钟 什么是主要生理问题？什么是主要生理问题？第二阶段第二阶段随后回顾随后回顾 什么是可能的病因？什么是可能的病因？主要特点目击者、家属、医护目击者、家属、医护主要表现主要表现 更多细节
5、信息更多细节信息主诉主诉既往疾病，手术既往疾病，手术住院过程住院过程药物和过敏史药物和过敏史家族史家族史系统回顾系统回顾12二二 查体查体 第一阶段第一阶段第一分钟第一分钟 什么是主要生理问题？什么是主要生理问题？第二阶段第二阶段随后回顾随后回顾 什么是可能的病因？什么是可能的病因？望，听，触（望，听，触（ABCsABCs）气道气道呼吸和氧和呼吸和氧和循环循环神志神志 按器官系统查体按器官系统查体呼吸系统呼吸系统心血管系统心血管系统腹部及消化道腹部及消化道中枢神经肌肉系统中枢神经肌肉系统内分泌及凝血系统内分泌及凝血系统13Airway Airway 气道气道 病因病因：创伤，出血，呕吐，异物，
6、中枢神经系统异常（软组织或舌头阻塞气道），感染，炎症等 看看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变 听听：呼吸杂音，完全阻塞没有声音 感觉感觉：气流减少或没有14Breathing Breathing 呼吸呼吸 中枢驱动力缺失中枢驱动力缺失：中枢神经系统障碍 呼吸肌力下降呼吸肌力下降：胸廓异常，疼痛，肌肉病变等 肺部疾病肺部疾病：气胸，血胸，COPD，哮喘，肺水肿，ARDS，肺栓塞，肋骨骨折等 看看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变，呼吸幅度，氧和 听听：呼吸杂音，不能言语，叩诊浊音 感觉感觉：胸廓活动，气管位置，捻发音等呼吸急促呼吸急促 涉及呼吸、
7、循环、代谢等多方面涉及呼吸、循环、代谢等多方面 必须高度注意必须高度注意无论何种程度无论何种程度 是反映病情恶化是反映病情恶化最重要的、独立的，危险指标16Circulation Circulation 循环循环 病因病因：原发：缺血，心律失常，瓣膜病变，心肌病变，心包填塞 继发：药物，缺氧，电解质紊乱，贫血，感染等 看看：外周灌注下降，失血，少尿，神志改变等 听听：心脏杂音 感觉感觉：脉搏节律，奇脉等17三三 表格记录表格记录 第一阶段第一阶段第一分钟第一分钟 什么是主要生理问题？什么是主要生理问题？第二阶段第二阶段随后回顾随后回顾 什么是可能的病因？什么是可能的病因？基础生命体征基础生命体
8、征心率，心律心率，心律血压血压呼吸频率，氧饱和度呼吸频率，氧饱和度清醒程度清醒程度 病历记录病历记录查体记录查体记录诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断病程记录病程记录18四四 化验检查化验检查 第一阶段第一阶段第一分钟第一分钟 什么是主要生理问题？什么是主要生理问题？第二阶段第二阶段随后回顾随后回顾 什么是可能的病因？什么是可能的病因？血气分析血气分析动脉或者静脉动脉或者静脉 快速血乳酸快速血乳酸 ScvOScvO2 2 血糖血糖 血常规，生化血常规，生化 胸片胸片 心电图心电图 微生物检查微生物检查是反映是反映危及生命状态的最重要指标危及生命状态的最重要指标20五五 治疗治疗 第一阶段第一阶段第一
9、分钟第一分钟 什么是主要生理问题？什么是主要生理问题？第二阶段第二阶段随后回顾随后回顾 什么是可能的病因？什么是可能的病因？与上述步骤同时进行与上述步骤同时进行确保气道通畅和氧和充足确保气道通畅和氧和充足建立静脉通道，输液建立静脉通道，输液评价即时的复苏治疗反应评价即时的复苏治疗反应 完善治疗，评价反应，完善治疗，评价反应，回顾病情趋势回顾病情趋势提供器官功能支持治疗提供器官功能支持治疗选择最适合的场所选择最适合的场所取得相关专家的建议和取得相关专家的建议和协助协助病例病例 病史病史:7373岁，男性，左半结肠切除术后岁，男性，左半结肠切除术后3 3天，主诉呼天，主诉呼吸困难。双肺底少量湿罗音
10、。既往冠心病，心功能吸困难。双肺底少量湿罗音。既往冠心病，心功能IIII级。级。查体查体:患者表现焦虑，体温患者表现焦虑，体温37.737.7 C C，血压，血压120/55 120/55 mmHgmmHg，脉搏，脉搏105 bpm105 bpm，呼吸，呼吸33 bpm33 bpm，吸氧，吸氧2 l/min2 l/min，氧饱和度氧饱和度92%92%。记录记录:护理记录显示护理记录显示,2,2天正平衡天正平衡3000ml3000ml 化验：化验：血气分析，血气分析，BE-6,BE-6,乳酸乳酸 5 5 治疗治疗:无创通气，强心，利尿无创通气，强心，利尿21总结总结 早期识别是防止病情恶化的重点
11、早期识别是防止病情恶化的重点 呼吸急促是早期最重要的独立预测指标呼吸急促是早期最重要的独立预测指标 稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确诊断之前开始确诊断之前开始 详细的了解病史非常重要详细的了解病史非常重要 注重指标对治疗的反应注重指标对治疗的反应第三部分：第三部分：ICUICU评分系统评分系统24评分系统的意义评分系统的意义 量化，公平量化，公平 评价疾病严重程度评价疾病严重程度 评价不同单位之间的治疗效果评价不同单位之间的治疗效果 评价临床研究中不同组别的病情危重程度评价临床研究中不同组别的病情危重程度 评价新药及新治疗措施的有效性评价新药及
12、新治疗措施的有效性 质量控制，资源分配质量控制，资源分配25评分系统模型的建立与评价评分系统模型的建立与评价 建立方法建立方法临床经验总结，选择临床参数，并给以分值临床经验总结，选择临床参数，并给以分值收集各种可能影响预后和病情的因素，进行收集各种可能影响预后和病情的因素，进行LogisticLogistic回归分析，筛选出于病情和预后密切相关的指标回归分析，筛选出于病情和预后密切相关的指标 评价指标评价指标AUROCC 0.8AUROCC 0.8CALCAL拟合优度检验拟合优度检验26ICU ICU 常用评分系统常用评分系统 非特异性病情严重程度评分非特异性病情严重程度评分APACHE II
13、TISSTISSMODSMODSSOFASOFALODSLODS 特定器官功能障碍评分特定器官功能障碍评分RansonRansonRamsayRamsay27急性生理与慢性健康评分（急性生理与慢性健康评分（APACHEAPACHE）Acute Physiology And Chronic Health EvaluationAcute Physiology And Chronic Health Evaluation Knaus Knaus 于于19811981年建立第一代，年建立第一代，19851985年提出年提出APACHE IIAPACHE II，至，至20052005年推出第四代。年推出第
14、四代。APACHEAPACHE简便可靠，设计合理，预测准确，简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前应用普遍。免费，目前应用普遍。作为重症患者病情分类和预后的预测系统，作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。死率越高。28APACHEAPACHE的结构和使用方法的结构和使用方法 APACHEAPACHE由由A A项、项、B B项及项及C C项三部分组成。项三部分组成。A A项：急性生理学评分项：急性生理学评分 共共1212项。项。B B项：年龄评分项：年龄评分 从从4444岁以下到岁以下到7575岁以上共分为岁以上
15、共分为5 5个阶段，分别评为个阶段，分别评为0-60-6分。分。C C项：慢性健康评分。项：慢性健康评分。凡有所列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病凡有所列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病 行急诊手术或未手术治疗者加行急诊手术或未手术治疗者加5 5分，择期手术治疗者加分，择期手术治疗者加2 2分。分。29A 急性生理评分急性生理评分 前前1111项由临床最常用的生命体征、血常规、血液项由临床最常用的生命体征、血常规、血液生化和血气分析指标构成生化和血气分析指标构成 各项指标依据其偏离正常值的程度分别计为各项指标依据其偏离正常值的程度分别计为1-41-4分，分，正常为正常为0 0分。分
16、。在评价肺氧合功能时在评价肺氧合功能时如吸氧浓度（如吸氧浓度（FiOFiO2 2）0.50.5，用动脉氧分压（，用动脉氧分压（PaOPaO2 2）作）作为评分指标；为评分指标；如如FiOFiO2 2 0.50.5，则用肺泡，则用肺泡-动脉氧压差（动脉氧压差（A A）DODO2 2作为评分指标。作为评分指标。30 对血液酸碱度的测定首选动脉血对血液酸碱度的测定首选动脉血PHPH值，如无血气值，如无血气分析则记录静脉血分析则记录静脉血HCOHCO3 3。如为急性肾功能衰竭，则血肌酐（如为急性肾功能衰竭，则血肌酐（CrCr）项的记分）项的记分加倍。加倍。第第1212项为项为GlasgowGlasgow评分（评分（GCSGCS）主要反映中枢神经系统功能主要反映中枢神经系统功能其评分越高，表示病情越轻，正常为其评分越高，表示病情越轻，正常为1515分分以以1515减去减去GCSGCS实际得分后再计入急性健康评分。实际得分后再计入急性健康评分。A A 急性生理评分急性生理评分31B B 年龄评分年龄评分 从从4444岁以下到岁以下到7575岁以上共分为岁以上共分为5 5个阶段，分别评个阶段，分别评
