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1、 重症肺炎患者重症肺炎患者护理查房护理查房v了解重症肺炎诊断及表现v熟悉一般护理查体流程v掌握重点护理措施查房目的查房目的主要内容主要内容v病例介绍v护理查体v疾病相关知识v护理诊断及护理措施基本资料基本资料v患者王某某，男，66岁，离（退）休人员，主因：呼吸困难伴意识障碍于2016-06-14 11:00入院。现病史现病史v患者于2015-08-04无明显诱因出现呼吸困难，持续约10余分钟呼吸困难自行缓解，未予重视。约10分钟后家属发现患者意识不清，紧急送至我院急诊，当时查体呈昏迷状态，呼吸停止，大动脉搏动消失，心音消失，立即给予电除颤、胸外心脏按压、气管插管、呼吸机辅助呼吸及肾上腺素1mg
2、静注等治疗。现病史现病史v约二十分钟后患者心电监护提示转复窦性心律，但仍无自主呼吸，此后患者持续昏迷状态，因原发病呼吸肌无力致呼吸机依赖，撤机困难，于我科行呼吸机辅助呼吸，住院期间间断出现肺炎，给予抗感染治疗后可好转出院。v几天前，患者出现发热，咳嗽咳痰，呼吸困难，意识障碍，遂就诊于我院，以“重症肺炎”收入院。既往史既往史v肌萎缩侧索硬化症14个月余，前列腺增生、颈椎间盘突出病史13个月。入入ICUICU查体查体v患者呈昏迷状态，T39.1，Bp94/52mmHg，SpO288%，R自33次/分，双侧瞳孔直径3.0mm，对光反射灵敏，给予气管切开处呼吸机辅助呼吸，双肺呼吸音粗，双肺可闻及痰鸣音
3、，心电监护示窦性心律，HR118次/分，律齐，腹软，肠鸣音弱。v急查血常规：血白细胞高达12109/L。v血气分析：pH:7.35,PaO256mmHg,PaCO2 60mmHg,PaO2/FiO2 30 次/min;2.氧合指数(PaO2/FiO2)20 mg/dL）6.白细胞减少症（WBC计数4109/L）7.血小板减少症（血小板计数100109/L）8.体温降低（中心体温36）9.低血压需要液体复苏。v符合1项主要标准，或至少3项次要标准即可诊断。治疗原则治疗原则v一般支持疗法一般支持疗法：卧床休息，注意保暖，发热者给予物理降温。v抗感染治疗抗感染治疗：原则是早期、足量和联合应用抗生素。
4、v机械辅助通气治疗机械辅助通气治疗。治疗原则治疗原则v补充血容量补充血容量：一般选用低分子右旋糖酐、林格氏液、葡萄糖生理盐水以及胶体液。v纠正酸碱平衡紊乱纠正酸碱平衡紊乱：酸中毒的患者首选5%碳酸氢钠静脉滴注，根据血气情况调整用量。v应用血管活性药物。应用血管活性药物。治疗原则治疗原则v糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用：如氢化可的松。v营养支持治疗营养支持治疗。v并发症的治疗并发症的治疗：如中毒性心肌炎、肺水肿、呼吸衰竭、肾功能衰竭，应积极进行相应的治疗。护理诊断护理诊断v清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与分泌物过多、粘稠、咳嗽无效有关v体温过高 与肺部感染有关v有有皮肤完整性受损皮肤完整性受损
5、的危险的危险 与病情重、长期卧床有关v营养失调营养失调 低于机体需要量v潜在并发症潜在并发症 VAPv潜在并发症潜在并发症 感染性休克清理呼吸道无效清理呼吸道无效v环境：合适的室温和湿度v促进有效排痰w 背部叩击w 震肺w 机械吸痰v用药护理体温过高体温过高v物理降温和药物降温v保持清洁和舒适v补充营养和水分v用药护理v病情观察可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤v临床表现：局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或致充血水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、潮湿、发热或冰冷。v特别说明：在肤色较深的部位深部组织损伤可能难以检测出，必须在完成清创后才能准确分期。可疑的
6、深部组织损伤可疑的深部组织损伤v护理重点w 谨慎处理，明确可能存在的深部损害w 严禁强烈和快速的清创，早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。w 密切观察伤口变化。期（期（Stage Stage )v临床表现：全层伤口，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下脂肪。有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道。v特别说明：足跟、耳后等部位皮下组织少或无皮下组织，期压疮也可能表现为表浅溃疡；坏死组织或腐肉覆盖会影响对分期的准确判断，需在清创后再进行分期。期（期（Stage Stage )v 护理重点w 避免受压，应用水囊。w 保护创面：盐水清创+重组人表皮生长凝胶+水胶体敷料w
7、 根据渗液情况选择藻酸盐+纱布或封闭敷料覆盖。预防压疮新理念预防压疮新理念v减压：翻身 90 30v尽量使床头抬高角度缩小，时间缩短v不宜使用气垫圈v禁止按摩v禁止使用烤灯v避免过度清洁皮肤v不正确的消毒及换药频次v压疮管理营养失调营养失调v妥善固定留置胃管v保证每日输入量v定时回抽、冲管v给予高营养物质潜在并发症潜在并发症 VAPVAPv体位管理v手卫生v无菌操作v口腔护理v呼吸道管理v合理应用抗生素v尽早脱机床头抬高角度呼吸道管理呼吸道管理v呼吸机管路管理v适时、有效吸痰v气囊的管理v尽早拔除气管插管v充分湿化气道v监测管理气囊压力监测气囊压力监测潜在并发症潜在并发症 感染性休克感染性休克v病情监测：包括生命体征、皮肤黏膜、出入量、实验室检查等v抢救配合：w 病人取中凹卧位w 高流量吸氧w 用药护理疑难问题疑难问题v患者发生压疮后应该如何处理，才能使其更好更快的愈合？
