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1、腹 泻正常排便规律n正常人一般每日排便1次，个别人每日排便23次或32天排便1次，粪便形状正常，量约150200克。何谓腹泻n腹泻是指排便次数明显超过平日排便习惯的频率，粪便稀薄，每日排便量超过200g或含未消化食物或脓血。发病机理n正常人每24小时有大量液体和电解质进入小肠，来自饮食的约2L，来自唾液腺、胃、肠、肝、胰分泌的约7L，总计在9L以上，主要由小肠吸收，进入结肠的液体约2L，其中90%被结肠吸收，而随粪便排出体外的水分不到200ml，这是水在胃肠道分泌和吸收过程中动态平衡的结果。如平衡失调，每日肠道内只要增加数百毫升水分就足以引起腹泻。发病机理n（一）高渗性腹泻n 在正常人，食糜经
2、过十二指肠进入空肠后，其分解产物已被吸收或稀释，电解质已趋稳定，故小肠内容物呈等渗状态，其渗透压主要由电解质构成。如果摄入的食物（主要是碳水化合物）或药物（主要是2价离子如Mg2+或SO2-4）是浓缩、高渗而又难消化和吸收的，则血浆和肠腔之间的渗透压差增大，血浆中的水分很快透过肠黏膜进入肠腔，直到肠内容物被稀释成等张为止。肠腔存留的大量液体可刺激肠运动而致腹泻。发病机理n高渗性腹泻的特点 n禁食或停药后腹泻停止；n肠腔内渗透压超过血浆渗透压；n粪便中含有大量未经消化或吸收的食物或药物。发病机理n（二）吸收不良性腹泻 n(1)肠黏膜吸收功能减损：热带性口炎性腹泻、成人乳糜泻（麦胶性肠病）等均有肠
3、黏膜病变，肠绒毛比正常粗短或萎缩，微绒毛杂乱或消失。n(2)肠黏膜面积减少：小肠被手术切除超过全长的75%或剩余肠段少于120cm可致短肠综合征，各种营养物质的吸收均不完全。回肠末段被切除或病损时，胆盐重吸收障碍，总量减少，可致脂肪吸收不良。n(3)细菌在小肠内过度生长：也属于盲袢综合征的性质，细菌分解结合胆盐，影响微胶粒形成，导致脂肪泻。n(4)肠黏膜阻性充血：常见于门静脉高压和右心衰竭，肠黏膜充血水肿可引起吸收不良和腹泻。n (5)先天性选择吸收障碍：先天性氯泻。发病机理n吸收不良性腹泻的特点n 禁食可减轻腹泻；n 肠内容物由未吸收的电解质和食物成分组成，渗透压较高。发病机理n（三）分泌性
4、腹泻n 肠道分泌主要是黏膜隐窝细胞的功能，吸收则靠肠绒毛腔面上皮细胞的作用。当分泌量超过吸收能力时可致腹泻。刺激肠黏膜分泌的因子可分为四类：n细菌的肠毒素，如霍乱弧菌、大肠杆菌、沙门氏菌等的毒素；n神经体液因子，如血管活性肠肽（VIP）、血清素、降钙素等；n免疫炎性介质，如前列腺素、白三烯、血小板活化因子、肿瘤坏死因子、白介素等；n去污剂，例如胆盐和长链脂肪酸，通过刺激阴离子分泌和增加黏膜上皮通透性而引起分泌性腹泻。各种通便药如蓖麻油、酚酞、双醋酚汀、芦荟、番泻叶等也属于此类。发病机理n（三）分泌性腹泻n肠道分泌大量电解质和水分的机理相当复杂。近年发现，肠黏膜隐窝细胞中的第二信使如环磷酸腺苷（
5、cAMP）、环磷酸鸟苷（cGMP）、钙离子等的增加是诱导黏膜分泌的重要环节。以霍乱弧菌和VIP为例，都是先与上皮细胞刷状缘上的受体结合，激活腺苷环化酶-cAMP系统，致cAMP浓度增高，引起大量肠液分泌。不是所有刺激肠黏膜分泌的因子都通过cAMP，梭状芽胞菌通过钙离子增加而引起分泌性腹泻。发病机理n（四）渗出性腹泻n肠黏膜炎症时渗出大量粘液、脓、血，可致腹泻。渗出性腹泻的病理生理是复杂的，因为炎性渗出物可增高肠内渗透压；如肠黏膜有大面积损伤，电解质、溶质和水的吸收可发生障碍；黏膜炎症可产生前列腺素，进而刺激分泌，增加肠的动力，引起腹泻。发病机理n（五）运动性腹泻 n许多药物、疾病和胃肠道手术可
6、促使肠蠕动加速，肠内容物过快通过肠腔，与黏膜接触时间过短，影响消化与吸收，发生腹泻。常见病因 n1.神经性腹泻，如糖尿病、甲亢、迷走神经切除后引起的腹泻；n2.胃肠切除后腹泻，如胃大部分或全胃切除、回盲部切除可分别使幽门和回盲部的活瓣作用消失而致腹泻。大段小肠切除也可致腹泻；n3.部分性肠梗阻；n4.肠易激综合征。发病机理n运动性腹泻的特点 n粪便稀烂或水样，无渗出物；n 腹泻伴有肠鸣音亢进；n 患者常伴有腹痛现象。腹泻分类n腹泻是一种常见的消化道症状，可见于多种病况n可分为：n 急性腹泻n 慢性腹泻急性腹泻分感染性和非感染性n感染性腹泻由于细菌、病毒或霉菌感染引起n非感染性腹泻由于动植物、药
7、物引起常见细菌性食物中毒的特点n大肠杆菌 进食隔夜食物、肉类及淀粉食物引起，潜伏期46小时，先有食欲不振、腹痛，后腹泻，呈水样、粘液样、血样，伴低热，少有呕吐。常见细菌性食物中毒的特点n沙门菌 进食污染的禽类、肉类及蛋类引起，潜伏期424小时，先有腹痛、呕吐，后腹泻，呈水样，量多，有恶臭，伴畏寒发热。常见细菌性食物中毒的特点n副溶生弧菌 进食海产品引起，潜伏期612小时，先有剧烈腹痛、发热，后呕吐，腹泻水样、血水样便及脓血便。常见细菌性食物中毒的特点n蜡样芽孢杆菌 进食隔夜剰饭、肉类及牛奶引起，肠毒素感染潜伏期12小时，呕吐为主，后腹泻；活菌感染潜伏期816小时，腹痛后腹泻为主，呈水样，少有发
8、热。常见细菌性食物中毒的特点n金黄色葡萄球菌 进食污染的淀粉食物、肉类及乳制品引起，潜伏期15小时，先有恶心、头痛，迅速发生剧烈呕吐、腹痛，腹泻黄水样便，量少，有恶臭，无发热。急性细菌性痢疾n痢疾杆菌 潜伏期12天，表现腹痛、呕吐，发热明显，解粘液脓血便，里急后重感明显，可出现精神萎靡、嗜睡，有循环衰竭表现霍乱n霍乱弧菌 传染性强，潜伏期23天，发病急骤，腹泻、呕吐剧烈，初解黄色稀便，后为无粪质的灰白色浑浊液（米泔水样便），量大，呕吐为喷射样，米泔水样液，反复不止，无腹痛、里急后重，迅速出现脱水，肌肉痉挛（腓肠肌、腹肌明显），循环衰竭，休克，抢救不及时死亡率高。病毒性肠炎n人类轮状病毒、诺瓦可
9、病毒、小圆病毒等引起 表现轻度发热、恶心、呕吐、腹泻水样便，病程一周到十天，有自限性，传染性强。轮状病毒主要侵犯小肠绒毛上皮细胞，使上皮细胞脱落，代之以缺乏消化酶的鳞形或方形上皮细胞。因此正常肠粘膜上存在的绒毛酶如麦芽糖酶、蔗糖酶、乳糖酶均减少，导致吸收功能障碍。由于乳糖及其它双糖不能被消化吸收而滞留在肠内，造成肠粘膜与肠腔渗透压的改变，使液体进入肠腔而造成渗透性腹泻。病变部位主要位于十二指肠及空肠，上皮细胞可变为方形或不整形，但多数肠粘膜细胞尚正常。肠绒毛上皮细胞内空泡变性，内质网中有多量轮状病毒颗粒。伪膜性肠炎n顽固梭状芽孢杆菌引起 表现腹泻水样便，数次至数十次重时混有伪膜，诊断须根据粪便
10、培养发现顽固梭状芽孢杆菌。发病诱因为大手术、大面积烧伤、重症感染基础上过度应用广谱抗生素所致，也称抗生素相关性肠炎。白色念珠菌性肠炎n营养不良、身体虚弱基础上使用广谱抗生素、肾上腺皮质激素、抗肿瘤药引起，L表现腹泻，早期蛋清样粘液稀便，带血丝，后期脓性或脓血样便，出血多时为暗红色糊状便，数次至数十次，腹痛及压痛不明显。诊断靠病史、粪霉菌培养、粪涂片。过敏性腹泻n过敏性紫癜（腹型）腹泻、便血、皮肤紫癜。n变态反应性胃肠病 进食海货、河鲜、肉类、蛋类，菠萝，发生呕吐、腹痛，腹泻，皮疹，头痛，血管神经性水肿。植物性急性中毒性腹泻n臭米面中毒n发芽马铃薯中毒n白果中毒n火麻仁中毒n毒菌类中毒动物性急性
11、中毒性腹泻n河豚中毒n动物肝脏中毒n鱼胆中毒化学毒剂急性中毒性腹泻n急性有机磷农药中毒n急性锌中毒n急性砷中毒药物刺激及毒性反应性腹泻n哌嗪类n利血平n氟脲嘧啶n新斯的明n垂体后叶素n秋水仙碱n胍乙定n头孢菌素急性腹泻的危险性n在老人、幼儿、体虚者、慢性病者较为危险。n大量腹泻引起脱水、循环衰竭、低血容量休克、酸中毒、肾功能衰竭、血栓栓塞性疾病等。n细菌毒素中毒引起肾、肝、脑、心损害及休克、DIC等。急性腹泻的防治n避免食用隔夜宿食、冰箱中久藏的食物、生食、生水，放置时间久的“纯净水”等。n肠胃不好的人避免吃海鲜、刺激性食物等。n在老人、幼儿、体虚者、慢性病者要及时治疗。慢性腹泻n慢性腹泻指病
12、程在两个月以上的腹泻或间歇期在2-4周内的复发性腹泻。n慢性腹泻不仅仅由消化道病变引起，还可由消化道外病变或全身性病变引起可引起慢性腹泻的胃病变n胃癌 n萎缩性胃炎 n胃切除术后可引起慢性腹泻的肠病变n慢性细菌性痢疾 肠结核 肠易激综合征 溃疡性结肠炎 克罗恩病 肠道菌群失调 嗜酸性粒细胞性胃肠炎 结肠息肉 结肠炎 回盲部切除术后 慢性阿米巴结肠炎 放射性肠炎 肠淋巴瘤 类癌 盲袢综合征 原发性小肠吸收不良 Whipple病 结肠血吸虫病可引起慢性腹泻的肝胆胰病变n慢性肝炎 阻塞性黄疸 肝硬化 慢性胰腺炎 肝癌 胆管癌 胰腺癌 APUD细胞瘤 引起慢性腹泻的内分泌代谢病n甲状腺机能亢进症 n糖
13、尿病 n慢性肾上腺皮质功能减退 n甲状旁腺机能减退症 n垂体前叶功能减退 引起慢性腹泻的结缔组织疾病n系统性红斑狼疮 n结节性多动脉炎 n混合性风湿免疫疾病 引起慢性腹泻的其他全身病变n尿毒症 n动脉粥样硬化 n食物过敏 n烟酸缺乏 常见引起慢性腹泻的疾病特点n慢性细菌性痢疾：n 有急性菌痢史，间断腹痛、腹胀、腹泻粘液脓血便，有里急后重，迁延不愈。诊断主要靠反复大便培养，有时需在肠镜下从病灶直接取标本进行培养，发现痢疾杆菌即可确诊。常见引起慢性腹泻的疾病特点n溃疡型肠结核：n 多有肺结核史，2040岁多发，发热、盗汗、体力消退、消瘦、贫血，中腹或右下腹痛，腹泻糊状便，次数不多。诊断主要靠病史，
14、全消化道钡剂造影及钡灌肠，PPD试验，粪PCR结核杆菌，必要时诊断性抗结核治疗。常见引起慢性腹泻的疾病特点n肠菌群失调（小肠污染综合征/盲袢综合征）：n 人胃肠道有500种约1014个细菌，形成一个极为复杂的微生态系统，对人体健康有重要关系。人胃肠道内的菌群可分两类：常住菌和过路菌。n 小肠污染综合征是由于小肠厌氧菌过度孳生而表现为营养吸收不良、腹泻（脂肪泻）、腹胀的临床综合征，伴大细胞性贫血、维生素缺乏、低蛋白血症、消瘦，尤其是老年体弱或腹部手术史的患者，须考虑本病可能。诊断根据：小肠液细菌学检查及14C-木糖呼气试验。常见引起慢性腹泻的疾病特点n慢性阿米巴痢疾n 慢性反复发作，解果酱样大便
15、，恶臭，右下腹压痛，粪检发现溶组织阿米巴滋养体或包囊即可诊断，但粪检阳性率低，可诊断性抗阿米巴治疗。常见引起慢性腹泻的疾病特点n克罗恩病n常见症状为间歇性低热，腹痛（常位于右下腹），腹泻，体重减轻及中度贫血。腹泻一般次数不多，无粘液脓血，不伴里急后重。可有肠梗阻、瘘管、腹腔及肛周脓肿。也可有多关节炎、虹膜睫状体炎、口腔溃疡、皮疹等。诊断主要靠消化道钡剂造影、大肠镜、小肠镜、胶囊内镜、CT小肠造影等。（典型特征为节段性病变、鹅卵石征、纵形或匍行性溃疡，非干酪样肉芽肿）常见引起慢性腹泻的疾病特点n溃疡性结肠炎n 腹泻反复发作，经久不愈，次数多少不等，易有粘液脓血，伴里急后重。多左下腹痛，伴发热、食
16、欲减退、消瘦、腹胀、关节痛。诊断靠大肠镜及钡灌肠，并排除菌痢、阿米巴痢、慢性血吸虫病、肠结核、克罗恩病、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等。常见引起慢性腹泻的疾病特点n大肠癌n腹泻易有粘液脓血或便血，伴里急后重、左腹痛。（左半大肠癌）n右腹痛，伴发热、消瘦、腹泻与便秘交替、出现肠梗阻表现等。（右半大肠癌）n诊断靠大肠镜并活检。常见引起慢性腹泻的疾病特点n小肠恶性淋巴瘤n 上腹或脐周痛，发热，腹部肿块，腹泻，诊断靠腹部CT、腹腔镜探查。常见引起慢性腹泻的疾病特点n胃源性慢性腹泻（萎缩性胃炎、胃癌、胃切除术后）n主要表现为腐败性消化不良，大便每日多次，多在晨起或餐后，常无肠绞痛，大便呈深褐色而带泡沫，糊状便，恶臭，有时嗳出臭鸡蛋样气味。n由于胃酸不足引起，可服稀盐酸或胃蛋白酶合剂，限制蛋白质摄入。常见引起慢性腹泻的疾病特点n胰源性慢性腹泻（慢性胰腺炎、胰腺癌晚期）n主要表现为脂肪泻或肉质泻，大便恶臭。n查BT-PABA试验，胰泌素兴奋试验，十二指肠引流液查胰酶。腹部CT。n由于胰腺外分泌不足引起，可服胰酶制剂。常见引起慢性腹泻的疾病特点n肝胆病变n胆道病变者胆盐缺乏，使小肠吸收脂肪障碍。n肝硬化
