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1、抗菌药物在儿科的合理应用抗菌药物在儿科的合理应用内容内容o 1.前言前言o 2.根据小儿不同阶段的生理、病理特征合理根据小儿不同阶段的生理、病理特征合理选用抗菌药物选用抗菌药物 o 3.根据病原菌合理选用抗菌药物根据病原菌合理选用抗菌药物 o 4.按作用机理合理选用抗生素按作用机理合理选用抗生素o 5.儿童抗菌药物不合理使用的现象分析儿童抗菌药物不合理使用的现象分析o 6.典型案例典型案例o 7.总结总结1.前言前言o 小儿在体格和器官功能等方面都处于不断发小儿在体格和器官功能等方面都处于不断发育的时期育的时期,与成年人具有许多不同的生理解与成年人具有许多不同的生理解剖特点剖特点,其新陈代谢旺
2、盛其新陈代谢旺盛,循环时间短循环时间短,对药物对药物排泄较快。但肝、肾功能、中枢神经系统及排泄较快。但肝、肾功能、中枢神经系统及某些酶系统尚未发育成熟某些酶系统尚未发育成熟,且幼儿病情多变且幼儿病情多变,用药不当可导致不良反应的发生或中毒。因用药不当可导致不良反应的发生或中毒。因此此,小儿用药必须慎重、准确、真对性强小儿用药必须慎重、准确、真对性强,做做到安全、合理用药。到安全、合理用药。2.根据小儿不同阶段的生理、病理特征根据小儿不同阶段的生理、病理特征合理选用抗菌药物合理选用抗菌药物 o 2.1体液分布的影响体液分布的影响 新生儿总体液量占体重的新生儿总体液量占体重的80%,水溶水溶性药物
3、在细胞外液稀释后浓度降低性药物在细胞外液稀释后浓度降低,排出也排出也较慢。早产儿的卡那霉素分布容积较成熟儿较慢。早产儿的卡那霉素分布容积较成熟儿小小,因而血药峰浓度较成熟儿高因而血药峰浓度较成熟儿高,因此早产儿因此早产儿和新生儿更容易造成卡那霉素中毒和新生儿更容易造成卡那霉素中毒,对听神对听神经和肾功能造成更严重的影响。经和肾功能造成更严重的影响。2.根据小儿不同阶段的生理、病理特征根据小儿不同阶段的生理、病理特征合理选用抗菌药物合理选用抗菌药物o 2.2酶的影响酶的影响 新生儿肝脏酶系统发育尚不成熟和新生儿肝脏酶系统发育尚不成熟和完备完备,延长了药物的半衰期延长了药物的半衰期,加大了药物的加
4、大了药物的血药浓度及毒性作用。如氯霉素在体内血药浓度及毒性作用。如氯霉素在体内可与肝内葡萄糖醛酸酶结合后排出可与肝内葡萄糖醛酸酶结合后排出,但新但新生儿和婴幼儿肝脏葡萄糖醛酸含量少生儿和婴幼儿肝脏葡萄糖醛酸含量少,使使体内呈游离态的氯霉素较多而导致氯霉体内呈游离态的氯霉素较多而导致氯霉素积蓄中毒素积蓄中毒,可引起灰婴综合症可引起灰婴综合症,甚至导致甚至导致循环衰竭而死亡。循环衰竭而死亡。2.根据小儿不同阶段的生理、病理特征根据小儿不同阶段的生理、病理特征合理选用抗菌药物合理选用抗菌药物o 2.2酶的影响酶的影响 新霉素也有抑制葡萄糖醛酸转移酶新霉素也有抑制葡萄糖醛酸转移酶的作用而引起高胆红素血
5、症的作用而引起高胆红素血症;磺胺类药物磺胺类药物也可使葡萄糖醛酸酶缺乏的新生儿出现也可使葡萄糖醛酸酶缺乏的新生儿出现溶血溶血,由于磺胺类与血浆白蛋白结合由于磺胺类与血浆白蛋白结合,置换置换出胆红素出胆红素,可导致游离胆红素增加可导致游离胆红素增加,并沉积并沉积于基底神经节和下丘脑核团于基底神经节和下丘脑核团,甚至出现脑甚至出现脑核性黄胆。所以新生儿和婴幼儿用药时核性黄胆。所以新生儿和婴幼儿用药时要充分考虑到肝脏酶系统的成熟的情况。要充分考虑到肝脏酶系统的成熟的情况。2.根据小儿不同阶段的生理、病理特征根据小儿不同阶段的生理、病理特征合理选用抗菌药物合理选用抗菌药物o 2.3膜通透性膜通透性 新
6、生儿和婴幼儿膜通透性较高新生儿和婴幼儿膜通透性较高,特别特别是血脑屏障不完善是血脑屏障不完善,药物易于通过。四环药物易于通过。四环素服用后能使婴幼儿脑脊液液压力增高素服用后能使婴幼儿脑脊液液压力增高,可使婴幼儿囟门饱满隆起。另外可使婴幼儿囟门饱满隆起。另外,四环素四环素可引起牙釉质发育不良和牙齿着色变黄可引起牙釉质发育不良和牙齿着色变黄,棕色色素永久性沉着棕色色素永久性沉着,抑制婴幼儿骨骼生抑制婴幼儿骨骼生长长,8岁以下儿童禁用四环素类抗生素。岁以下儿童禁用四环素类抗生素。2.根据小儿不同阶段的生理、病理特征根据小儿不同阶段的生理、病理特征合理选用抗菌药物合理选用抗菌药物o 2.4 肝、肾功能
7、不全者肝、肾功能不全者 肝肾功能不全者肝肾功能不全者,药物排泄较慢药物排泄较慢,半衰期延半衰期延长长,可导致药物体内蓄积可导致药物体内蓄积,使药物作用增强使药物作用增强,甚致甚致产生毒性反应。氨基糖苷类抗生素主要损害肾产生毒性反应。氨基糖苷类抗生素主要损害肾脏的近曲小管细胞脏的近曲小管细胞,有不同程度的急性肾小管坏有不同程度的急性肾小管坏死死,但不损害肾小球。可出现蛋白尿但不损害肾小球。可出现蛋白尿,管性尿管性尿,继继而出现红细胞尿。肾毒性可能与其在肾上腺皮而出现红细胞尿。肾毒性可能与其在肾上腺皮质有关。甲氧苄啶大剂量或长期应用因干扰叶质有关。甲氧苄啶大剂量或长期应用因干扰叶酸代谢可能出现可逆
8、血象变化酸代谢可能出现可逆血象变化,如粒细胞减少如粒细胞减少,血小板减少血小板减少,巨幼红细胞性贫血等巨幼红细胞性贫血等,必要使可注必要使可注射四氢叶酸。肝、肾功能不全者射四氢叶酸。肝、肾功能不全者,2个月以下婴个月以下婴儿禁用。儿禁用。2.根据小儿不同阶段的生理、病理特征根据小儿不同阶段的生理、病理特征合理选用抗菌药物合理选用抗菌药物o 2.4 肝、肾功能不全者肝、肾功能不全者 儿科禁用、慎用的抗菌药物有氯霉素、儿科禁用、慎用的抗菌药物有氯霉素、四环素、卡那霉素、新霉素、链霉素。尽管四环素、卡那霉素、新霉素、链霉素。尽管喹诺酮类抗菌药物具有良好的抗菌活性喹诺酮类抗菌药物具有良好的抗菌活性,但
9、动但动物实验中发现该类药物对幼龄动物的关节软物实验中发现该类药物对幼龄动物的关节软骨有影响骨有影响,在儿童中引起关节痛及肿胀。国外在儿童中引起关节痛及肿胀。国外有的经典性评价书籍明确指出喹诺酮类药物有的经典性评价书籍明确指出喹诺酮类药物禁用于禁用于12岁以下儿童。而我国是规定不能用岁以下儿童。而我国是规定不能用于于18岁以下的儿童。岁以下的儿童。3.根据病原菌合理选用抗菌药物根据病原菌合理选用抗菌药物o 儿童期易患感染性疾病儿童期易患感染性疾病,但各年龄阶段、不同季但各年龄阶段、不同季节易感的病原菌不同节易感的病原菌不同,另外另外,发病季节及当时流行发病季节及当时流行疾病状况对临床诊断亦有很大
10、作用。分析致病菌疾病状况对临床诊断亦有很大作用。分析致病菌病并根据其对药物的敏感程度合理选用抗菌药物。病并根据其对药物的敏感程度合理选用抗菌药物。抗生素的使用原则是能用窄谱的就不用广谱抗生素的使用原则是能用窄谱的就不用广谱,能能用低级的就不用高级的用低级的就不用高级的,用一种能够治疗的就不用一种能够治疗的就不联合用药联合用药,轻度或中度感染一般不联合使用抗生轻度或中度感染一般不联合使用抗生素。在对病原菌不明确时素。在对病原菌不明确时,可选用广谱抗生素。可选用广谱抗生素。如果明确了致病微生物如果明确了致病微生物,最好使用窄谱抗生素。最好使用窄谱抗生素。严格按照抗生素的分级管理制度合理的使用抗生严
11、格按照抗生素的分级管理制度合理的使用抗生素。否则容易产生细菌对抗生素的耐药性。素。否则容易产生细菌对抗生素的耐药性。3.根据病原菌合理选用抗菌药物根据病原菌合理选用抗菌药物o 大肠杆菌感染大肠杆菌感染:选用小诺米星、氨苄西林或羧苄选用小诺米星、氨苄西林或羧苄西林等西林等;o 胎儿空肠弯曲菌感染胎儿空肠弯曲菌感染:选用红霉素或氨苄西林等选用红霉素或氨苄西林等;o 化脓性扁桃体炎感染化脓性扁桃体炎感染:选用磺胺类或青霉素等选用磺胺类或青霉素等;o 支气管炎支气管炎:选用磺胺类、青霉素或其他广谱抗生选用磺胺类、青霉素或其他广谱抗生素等素等;o 支气管肺炎及衣原体肺炎支气管肺炎及衣原体肺炎:首选红霉素
12、首选红霉素;o 金黄色葡萄球菌感染金黄色葡萄球菌感染:选用苯甲异恶唑青霉素、选用苯甲异恶唑青霉素、氯唑氯唑o 西林或双氯西林等西林或双氯西林等;o 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎:选用头孢三嗪或头孢噻肟。选用头孢三嗪或头孢噻肟。4.按作用机理合理选用抗生素按作用机理合理选用抗生素 o 青霉素类、头孢菌素类破坏细菌细胞分裂繁殖期细青霉素类、头孢菌素类破坏细菌细胞分裂繁殖期细胞壁的合成胞壁的合成,属繁殖期杀菌剂。氨基苷类抗生素在属繁殖期杀菌剂。氨基苷类抗生素在静止期与细菌核蛋白体形成不可逆结合静止期与细菌核蛋白体形成不可逆结合,从而破坏从而破坏细菌蛋白质的合成细菌蛋白质的合成,故对静止期的细菌有较大的作
13、故对静止期的细菌有较大的作用。大环内酯类和林可霉素类与细菌的核蛋白体形用。大环内酯类和林可霉素类与细菌的核蛋白体形成可逆的结合成可逆的结合,从而抑制细菌蛋白质的合成。快效从而抑制细菌蛋白质的合成。快效杀菌剂包括青霉素族和头孢菌素族杀菌剂包括青霉素族和头孢菌素族;快效抑菌剂包快效抑菌剂包括四环素族、氯霉素类、大环内酯类、林可霉素类括四环素族、氯霉素类、大环内酯类、林可霉素类;慢效杀菌剂包括氨基苷类慢效杀菌剂包括氨基苷类;慢效抑菌剂包括磺胺类。慢效抑菌剂包括磺胺类。4.按作用机理合理选用抗生素按作用机理合理选用抗生素 o 在临床使用上在临床使用上,应首选杀菌性抗生素应首选杀菌性抗生素,次选抑菌次选
14、抑菌性抗生素。首选快效的性抗生素。首选快效的,次选慢效的。因此次选慢效的。因此,临临床上应用抗生素的主流是青霉素族抗生素床上应用抗生素的主流是青霉素族抗生素,头孢头孢菌素族抗生素。除大环内酯类菌素族抗生素。除大环内酯类,高浓度杀菌高浓度杀菌,低低浓度抑菌外浓度抑菌外,其他杀菌剂就是杀菌剂其他杀菌剂就是杀菌剂,抑菌剂就抑菌剂就是抑菌剂。是抑菌剂。4.按作用机理合理选用抗生素按作用机理合理选用抗生素 o 繁殖期或速效杀菌剂与静止期杀菌剂联合应用繁殖期或速效杀菌剂与静止期杀菌剂联合应用可使作用增强可使作用增强,如青霉素与庆大霉素合用。作用如青霉素与庆大霉素合用。作用机制相同的同一类药物的合用疗效并不
15、增强机制相同的同一类药物的合用疗效并不增强,而而可能相互增加毒性可能相互增加毒性,如氨基糖苷类间此不合用。如氨基糖苷类间此不合用。如合用大环内酯类、林可霉素类如合用大环内酯类、林可霉素类,因作用机制相因作用机制相似似,均竞争细菌同一靶位均竞争细菌同一靶位,而出现拮抗作用。还而出现拮抗作用。还要注意要注意,联合用药可能使药物毒性相加或极大增联合用药可能使药物毒性相加或极大增强强,如单用万古霉素肾毒性一般较低如单用万古霉素肾毒性一般较低,但若与氨但若与氨基糖苷类合用时基糖苷类合用时,可使氨基糖苷类毒性增大。可使氨基糖苷类毒性增大。5.儿童抗菌药物不合理使用的现象分析儿童抗菌药物不合理使用的现象分析
16、 目前主要存在的用药不合理现象包括目前主要存在的用药不合理现象包括:儿童用药成人化儿童用药成人化;选药不当选药不当,用药起点高用药起点高;剂量剂量不当不当,不足或过量不足或过量;病原菌产生耐药后继续用病原菌产生耐药后继续用药药;感染控制多日而不及时停药感染控制多日而不及时停药;产生耐药菌产生耐药菌二重感染时未改用其他有效药物二重感染时未改用其他有效药物;给药途径给药途径不正确不正确;不正确的联合用药等。重点分析如不正确的联合用药等。重点分析如下。下。5.儿童抗菌药物不合理使用的现象分析儿童抗菌药物不合理使用的现象分析5.1儿童用药成人化现象。儿童用药成人化现象。长期以来长期以来,儿科用药主要根据儿童体质儿科用药主要根据儿童体质量、年龄或体表面积与成人的比例进行计算。量、年龄或体表面积与成人的比例进行计算。这是一种经验用药这是一种经验用药,实际则把儿童当作比例实际则把儿童当作比例缩小的成人缩小的成人,未充分考虑儿童生理特点。临未充分考虑儿童生理特点。临床实验又把儿童排除在外床实验又把儿童排除在外,没有经过临床研没有经过临床研究来证明儿童的具体用法、用量究来证明儿童的具体用法、用量,其处方
