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1、第一节癫痫和抗癫痫药第一节癫痫和抗癫痫药一、癫痫一、癫痫（epilepsy）是一类慢性、反复性、突然发作的大脑机能失调。是一类慢性、反复性、突然发作的大脑机能失调。特征特征 发作时大脑局部病灶神经元发作时大脑局部病灶神经元突发异常高频放突发异常高频放电电并向周围组织并向周围组织扩散扩散，使大脑功能短暂失调。，使大脑功能短暂失调。表现表现 突然发作性的，短暂的突然发作性的，短暂的运动、感觉、意识运动、感觉、意识和植物神经功能异常和植物神经功能异常，可伴有脑电图改变，可伴有脑电图改变,发病率发病率约占人群的约占人群的5%，以强直以强直-阵挛性发作（大发作）阵挛性发作（大发作）最为常见。最为常见。分
2、型分型 局限性发作局限性发作和和全身性发作全身性发作大脑局部异常放电扩散大脑局部异常放电扩散至大脑半球某个部位，至大脑半球某个部位，只表现为大脑局部的功只表现为大脑局部的功能紊乱。能紊乱。放电涉及全放电涉及全脑，意识丧脑，意识丧失。失。（一）局限性发作（一）局限性发作（Partial，占，占60%）1.1.单纯性局限性发作：局部肢体运动或感觉异常，患者意单纯性局限性发作：局部肢体运动或感觉异常，患者意识清楚，持续识清楚，持续20-60s.20-60s.2.局限性发作继发全身强直性发作：局限性发作继发全身强直性发作：意识丧意识丧 失，肌肉强直后转入收缩失，肌肉强直后转入收缩-松弛（阵挛性状态）松
3、弛（阵挛性状态）可持续可持续1-2min。3.复合局限性发作复合局限性发作（颞叶性、精神运动性发作）（颞叶性、精神运动性发作）冲动性神经异常，无意识运动，如唇抽动，冲动性神经异常，无意识运动，如唇抽动，摇头等，病灶在摇头等，病灶在颞叶和额叶颞叶和额叶，持续，持续30s-2min。（二）全身性发作二）全身性发作（Generalized）1.小发作小发作（失神发作）：多见于儿童，短暂意识丧失，（失神发作）：多见于儿童，短暂意识丧失，持续持续30s内。内。脑电图特征：脑电图特征：高幅左右对称的同步化棘波。高幅左右对称的同步化棘波。2.肌阵挛性发作：可分为婴儿、儿童和青春期肌阵挛性发作：可分为婴儿、儿
4、童和青春期3型，部分肌型，部分肌群发生短暂的休克样抽动（约群发生短暂的休克样抽动（约1s）。脑电图特征：短暂）。脑电图特征：短暂暴发性多棘波。暴发性多棘波。3.3.大发作大发作（强直（强直-阵挛性发作）：意识丧失，抽搐，中枢抑阵挛性发作）：意识丧失，抽搐，中枢抑制，持续数分钟。制，持续数分钟。脑电图特征：脑电图特征：高幅棘慢波或棘波。高幅棘慢波或棘波。4.4.癫痫持续状态：反复抽搐，持续昏迷，不及时解癫痫持续状态：反复抽搐，持续昏迷，不及时解 救会危及生命。救会危及生命。二、癫痫发病原因二、癫痫发病原因 全身发作：全身发作：主要与遗传因素有关。主要与遗传因素有关。局限性发作：局限性发作：与与遗
5、传和遗传和其它因素其它因素有关，形成异常兴奋环路。神经胶有关，形成异常兴奋环路。神经胶质细胞功能异常和微环境变化等也可造成局限性癫质细胞功能异常和微环境变化等也可造成局限性癫痫发作。痫发作。如感染、发育异常、如感染、发育异常、肿瘤、外伤、中风等肿瘤、外伤、中风等损伤大脑皮层病灶损伤大脑皮层病灶四、治疗策略四、治疗策略1 1、抑制癫痫灶突发的异常的放电抑制癫痫灶突发的异常的放电2、阻止异常放电往皮层周围扩散、阻止异常放电往皮层周围扩散 药物治疗目的药物治疗目的：减少或防止发作。：减少或防止发作。病灶病灶药物药物1.1.作用于离子通道：作用于离子通道：限制通过激动电压依赖性限制通过激动电压依赖性N
6、aNa+通通道而产生的持久反复的神经元兴奋，如苯妥英钠；道而产生的持久反复的神经元兴奋，如苯妥英钠；抑制电压依赖性的抑制电压依赖性的T T型型CaCa2+2+通道，如氟桂利嗪。通道，如氟桂利嗪。2.2.增强脑增强脑GABAGABA介导的抑制作用介导的抑制作用，如苯巴比妥及苯二，如苯巴比妥及苯二氮卓类。氮卓类。五、抗癫痫药物作用的方式五、抗癫痫药物作用的方式苯妥英钠苯妥英钠 phenytoin sodium10g/ml零零60h苯妥英钠苯妥英钠Phenytoin Sodium【药理作用与应用药理作用与应用】1.抗癫痫：抗癫痫：是治疗大发作、局限性发作的是治疗大发作、局限性发作的首选药；对小首选药
7、；对小发作无效。发作无效。起效慢（连用起效慢（连用610天才达有效血浓度），可天才达有效血浓度），可先用作用较快的苯巴比妥类药物控制发作。先用作用较快的苯巴比妥类药物控制发作。苯妥英钠苯妥英钠抗癫痫机制抗癫痫机制与抑制突触传递的与抑制突触传递的强直后增强强直后增强有关（有关（PTP)。膜稳定作用膜稳定作用 阻断阻断Na+、Ca2+通道通道抑制抑制Na+、Ca2+内流内流稳定膜电位稳定膜电位阻止阻止 癫痫病灶异常放电向周围的扩散癫痫病灶异常放电向周围的扩散抗癫痫发作抗癫痫发作 抑制钙调素激酶活性抑制钙调素激酶活性，影响突触传递功能，使钙离子，影响突触传递功能，使钙离子依赖性释放过程减弱，减少谷氨
8、酸的释放；抑制突触后依赖性释放过程减弱，减少谷氨酸的释放；抑制突触后膜磷酸化，可减弱递质与受体结合后引起的去极化。膜磷酸化，可减弱递质与受体结合后引起的去极化。苯妥英钠苯妥英钠Phenytoin Sodium 抑制感觉通路神经元在轻微刺激下产生的高抑制感觉通路神经元在轻微刺激下产生的高频放电所致疼痛频放电所致疼痛 如三叉神经痛、舌咽神经痛等如三叉神经痛、舌咽神经痛等3.抗心律失常抗心律失常 主要通过阻滞主要通过阻滞Na+通道所引起通道所引起2.治疗外周神经痛治疗外周神经痛【药理作用与应用药理作用与应用】苯妥英钠苯妥英钠【不良反应不良反应】1.1.胃肠道反应：胃肠道反应：易饭后服用易饭后服用;i
9、v.;iv.可引起静脉炎。可引起静脉炎。2.2.与剂量有关的毒性反应：与剂量有关的毒性反应：iv.iv.过量可引起心律过量可引起心律 失常、失常、BPBP下降；口服过量影响小脑前庭功能。下降；口服过量影响小脑前庭功能。治疗量治疗量10g/ml中毒量中毒量20g/ml 0 10 20 30 40 50 ug/ml0 10 20 30 40 50 ug/ml有效有效眼球震颤眼球震颤共济失调共济失调精神错乱精神错乱昏睡昏迷昏睡昏迷严重时：小脑萎缩严重时：小脑萎缩苯妥英钠苯妥英钠 phenytoin sodium3.3.慢性毒性反应：慢性毒性反应：（1 1）20%20%患者出现患者出现牙龈增生牙龈增生
10、多见于青少年，与刺激胶原组织多见于青少年，与刺激胶原组织 增生有关，停药增生有关，停药3 36 6月自行恢复。月自行恢复。（2 2）30%30%患者发生外周神经炎。患者发生外周神经炎。（3 3）诱导肝药酶加速维生素）诱导肝药酶加速维生素D D代谢，出现低钙血症、软骨症代谢，出现低钙血症、软骨症 和佝偻病。和佝偻病。（4 4）久服可导致叶酸吸收及代谢障碍，本药还抑制二氢叶酸）久服可导致叶酸吸收及代谢障碍，本药还抑制二氢叶酸 还原酶，可导致还原酶，可导致巨幼红细胞性贫血巨幼红细胞性贫血。甲酰四氢叶甲酰四氢叶酸可治疗酸可治疗维生素维生素D缺乏性佝偻病缺乏性佝偻病枕秃枕秃 牙龈增生牙龈增生维生素维生素
11、D缺乏性佝偻病缺乏性佝偻病胸骨下陷及肋缘外翻胸骨下陷及肋缘外翻苯妥英钠苯妥英钠 phenytoin sodium4.4.过敏反应：皮肤搔痒、皮疹、粒细胞缺乏、血过敏反应：皮肤搔痒、皮疹、粒细胞缺乏、血小板减少、再障和肝坏死等。小板减少、再障和肝坏死等。5.5.致畸反应：小头、智能障碍、斜视、眼距过宽、致畸反应：小头、智能障碍、斜视、眼距过宽、腭裂等，被称为腭裂等，被称为胎儿妥因综合征。胎儿妥因综合征。6.6.偶见男性乳房增大、女性多毛症等。久用骤停偶见男性乳房增大、女性多毛症等。久用骤停可使癫痫加剧，甚至诱发癫痫持续状态。可使癫痫加剧，甚至诱发癫痫持续状态。【苯妥英钠药物相互作用苯妥英钠药物相
12、互作用】苯妥英钠苯妥英钠肝药酶抑制剂：肝药酶抑制剂：异烟肼、氯霉素异烟肼、氯霉素肝药酶诱导剂：肝药酶诱导剂：苯巴比妥、乙苯巴比妥、乙醇、卡马西平醇、卡马西平肝药酶肝药酶诱导剂诱导剂加速多种药加速多种药物的代谢：物的代谢：皮质激素、皮质激素、左旋多巴、左旋多巴、奎尼丁、口奎尼丁、口服抗凝药、服抗凝药、避孕药等。避孕药等。经肝药经肝药酶代谢酶代谢保泰松、磺胺保泰松、磺胺类、水杨酸类类、水杨酸类苯二氮卓类苯二氮卓类口服抗凝血药口服抗凝血药卡马西平（卡马西平（CarbamazepineCarbamazepine）【作用及应用作用及应用】1.1.抗癫痫：抗癫痫：单纯局限性发作、大发作、单纯局限性发作、大
13、发作、复杂部分性发作、复杂部分性发作、（首（首选）；选）；小发作（效果差）。机制与苯妥英钠相似。小发作（效果差）。机制与苯妥英钠相似。2.2.抗神经痛：抗神经痛：疗效优于苯妥英钠疗效优于苯妥英钠。3.3.治疗尿崩症，也可用于抑郁症和躁狂症的治疗。治疗尿崩症，也可用于抑郁症和躁狂症的治疗。【不良反应不良反应】1.1.常见：眩晕、视力模糊、恶心呕吐、手指震颤、水钠潴留等。常见：眩晕、视力模糊、恶心呕吐、手指震颤、水钠潴留等。2.2.少见而严重：骨髓抑制少见而严重：骨髓抑制、肝损害。、肝损害。苯巴比妥（苯巴比妥（phenobarbitalphenobarbital）作用和机制：作用和机制：提高病灶周
14、围正常组织的提高病灶周围正常组织的兴奋阈值，抑制病灶的异常放电；抑兴奋阈值，抑制病灶的异常放电；抑制异常放电的扩散。制异常放电的扩散。1.1.与突触后膜上的与突触后膜上的GABAGABA受体受体结合，增加结合，增加GABAGABA介导的介导的ClCl-内流，膜超极化，膜兴奋内流，膜超极化，膜兴奋性性。2.2.阻断突触前膜阻断突触前膜CaCa2+2+摄取摄取,兴奋性递质的释放兴奋性递质的释放。3.3.较高浓度阻断较高浓度阻断NaNa+、CaCa2+2+(L(L、N)N)通道。通道。苯巴比妥苯巴比妥应用：应用：1.1.广谱，主要用于治疗大发广谱，主要用于治疗大发作及癫痫持续状态。对部作及癫痫持续状
15、态。对部分性发作也有效。分性发作也有效。2.2.中枢抑制作用明显，不作中枢抑制作用明显，不作首选药。首选药。地西泮地西泮是控制癫痫持续状态的首选药是控制癫痫持续状态的首选药。静脉注射。静脉注射 见效快，但偶可引起呼吸抑制，宜缓慢注射见效快，但偶可引起呼吸抑制，宜缓慢注射 （lmglmg分）。分）。硝西泮硝西泮对肌阵挛性癫痫、不典型小发作和婴儿痉对肌阵挛性癫痫、不典型小发作和婴儿痉 挛有较好疗效。挛有较好疗效。氯硝西泮氯硝西泮对各型癫痫都有效，尤以对失神小发作、对各型癫痫都有效，尤以对失神小发作、肌阵挛发作和不典型小发作为佳，吸收慢，不可肌阵挛发作和不典型小发作为佳，吸收慢，不可 im.im.。
16、苯二氮卓类苯二氮卓类 乙琥胺（乙琥胺（ethosuximideethosuximide）1.1.疗效不及氯硝西泮，但副作用小，为疗效不及氯硝西泮，但副作用小，为防治小发防治小发作的首选药；作的首选药；也可对抗也可对抗戊四氮戊四氮引起的阵挛性惊引起的阵挛性惊厥。厥。机制：机制：选择性抑制丘脑细胞选择性抑制丘脑细胞T T型型CaCa2+2+通道。通道。2.2.不良反应：不良反应：常见胃肠道反应，常见胃肠道反应，CNSCNS症状。症状。偶见骨髓抑制，应定期查血象。偶见骨髓抑制，应定期查血象。抗癫痫药物应用原则抗癫痫药物应用原则1 1.据发作类型选药据发作类型选药大大-苯妥英纳；小苯妥英纳；小-乙琥胺乙琥胺运动卡马西平；持续运动卡马西平；持续-iv-iv安定安定2.2.剂量剂量：初期：一种药：初期：一种药.控制症状：维持量控制症状：维持量必须换药时必须换药时-过渡法过渡法 疗程：完全不发作疗程：完全不发作2-32-3年后再于年后再于0.5-10.5-1年内渐年内渐停停3.3.随访，长期用药时随访，长期用药时定期检查定期检查：血象、肝功等血象、肝功等。第二节第二节 抗惊厥药抗惊厥药 Antico
