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1、 小儿腹泻病 Infantile diarrhea病因 消化系统发育不成熟，酶量少、活性低 生长发育快，胃肠负担重 机体防御功能差：胃酸低、免疫球蛋白低 肠道菌群失调 人工喂养：体液因子被破坏 极易污染 病毒、细菌、真菌、寄生虫病毒：轮状病毒，其它 细菌：致腹泻大肠杆菌 空肠弯曲菌、金黄色葡萄球菌 鼠伤寒沙门氏菌 其他菌和真菌 寄生虫:梨形鞭毛虫 发热、毒素、中耳炎、肺炎 皮肤感染等（三）非感染因素食饵性腹泻 人工喂养、时间不当、过量、食物变更 过敏性腹泻 对牛奶、大豆过敏 原发/继发双糖酶缺乏 气候变化：受凉/过热非感染性腹泻发病机制 饮食不当饮食不当 消化吸收障碍消化吸收障碍 消化物积滞于
2、小肠上部消化物积滞于小肠上部 食物分解食物分解 肠道下部细菌上移肠道下部细菌上移 短链有机酸短链有机酸 毒性产物毒性产物 入血入血肠内渗透压肠内渗透压 刺激肠壁刺激肠壁 腹泻脱水电解质紊乱腹泻脱水电解质紊乱全身全身中毒症状中毒症状【临床表现】急性腹泻（病程急性腹泻（病程2 2周）周）迁延性腹泻（病程迁延性腹泻（病程2 2周周2 2个月）个月）慢性腹泻（病程慢性腹泻（病程2 2个月）个月）人工喂养、营养不良儿患病率高人工喂养、营养不良儿患病率高【临床表现】一、轻型 胃肠道症状 无明显全身症状 二、重型 1、胃肠道症状 2、全身中毒症状 发热、烦躁、精神萎靡、嗜睡、昏迷、休克 3、水、电解质、酸碱
3、平衡紊乱 脱水、代谢性酸中毒、低钾血症、低钙和低镁水、电解质、酸碱平衡紊乱 脱水性质：根据丧失水、电解质（钠）比例不同 现存体液渗透压的改变 等渗性脱水、低渗性脱水、高渗性脱水。脱水程度：患病后累积的体液丢失量脱水性质评估（1）等渗性脱水：失水=失钠，血清钠浓度为l30150mmolL。多见于呕吐、腹泻、进食不足等。损失的体液主要为循环血容量和间质液，细胞内液无明显改变。（2）低渗性脱水：失水失钠，血清钠失钠，血清钠l50mmolL，细胞外液量渗透压增高，脱水征轻，循环障碍症状不明显。黏膜皮肤干燥明显，烦渴、高热、烦躁不安、肌张力增高甚至惊厥。脱水程度评估（1）轻度脱水：失水量占体重5以下（3
4、050mlkg）。精神正常或稍差；皮肤稍干燥，弹性尚可；眼窝、前囟轻度凹陷；哭时有泪；口唇黏膜稍干；尿量稍减少。（2）中度脱水：失水量占体重的5l0（50l00mlkg）。精神萎靡或烦躁不安，皮肤干燥、弹力差；眼窝、前囟明显凹陷；哭时泪少；口唇黏膜干燥，四肢稍凉，尿量明显减少，脉搏增快，血压稍降或正常。（3）重度脱水：失水量占体重的l0以上（100120mlkg）。重病容，精神极度萎靡，表情淡漠，昏睡甚至昏迷；皮肤灰白或有花纹，干燥，失去弹性；眼窝、前囟深度凹陷，闭目露睛；哭时无泪，口唇黏膜极干燥；出现休克症状，如心音低钝，脉细而快，血压下降，四肢厥冷，尿极少或无尿等。脱水程度脱水程度失水量%
5、（ml/Kg)精神眼泪口渴尿量皮肤轻度5%(50)稍差略烦躁有轻稍减少 稍干燥中度510%(50100)萎靡烦躁少明显减少干燥，苍白弹性差重度10%(100120)淡漠昏迷无烦渴极少无干燥，花纹弹性极差脱水程度评估 1脱水程度脱水程度粘膜眼窝前囟四肢休克征轻度略干稍凹陷稍下陷温无中度干燥凹陷下陷稍凉不明显重度极干明显凹陷明显下陷厥冷有，脉细血压下降脱水程度评估 2（2）代谢性酸中毒 病因：H+或 HCO3-原因：腹泻、丢失碱性物质 进食少、吸收不良、摄入酮体 血容量 组织灌注 乳酸 肾血流量 尿量 酸性产物(3)低钾血症 概念：血清钾3.5mmo1/L a吐泻丢失大量消化液 b进食少、摄入不足
6、 c.肾脏保钾比保钠差:久泻、营养不良 d脱水、酸中毒纠正后/血钾被稀释 血清钾从细胞外移入细胞内 尿量大便继续排钾,血清钾低钾血症表现：神经肌肉兴奋性：神萎、乏力、弛缓性瘫痪肠麻痹、呼吸肌麻痹 心肌兴奋性：房早、室早、室颤、房室传导阻滞 （4）低钙和低镁血症 进食少、丢失多 一般不重 久泻、佝偻病儿 脱水酸中毒纠正后 极少数有缺镁 轮状病毒肠炎的临床特点 好发于秋冬季，年龄624个月 潜伏期 13天，起病急 伴有发热和上感症状、无明显中毒症状 大便10次/日数十次/日，水样、蛋花汤样、无腥臭 病程：自限性 38天【诊断及鉴别诊断】发病季节；病史（喂养史、流行病学史）；症状、体征、大便性状 临
7、床诊断，还应判断：有无脱水（程度、性质）有无酸中毒、电解质紊乱情况鉴别诊断大便无或偶见少量白细胞者 1生理性腹泻 2导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病 大便有较多的白细胞者 1.细菌性痢疾 2.坏死性肠炎 3.阿米巴痢疾【治疗】原则：原则：调整饮食 预防和纠正脱水 合理用药 加强护理，预防并发症 （一）饮食疗法 适宜的营养供应 勿滥用禁食 调整饮食、少食多餐 腹泻止后、加强营养（二）护理 消毒隔离 观察吐、泻情况 喂水、ORS 静滴速度 卫生清洁护理（三）控制感染 病毒性支持饮食疗法为主 非侵袭性抗生素 侵袭性抗生素 真菌性抗真菌药（四）对症治疗 1腹泻:蒙脱石粉 各型腹泻 2腹胀:补钾、肛管
8、排气 3呕吐:胃复安、氯丙嗪液体疗法纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱 恢复机体的正常生理功能 补充：累计损失量 继续损失量 生理需要量补液总原则：三定：定量 定性 定速三先：先快后慢 先浓后淡 先盐后糖 三补：见尿补钾 见惊补钙 见酸补碱（一）口服补液 补充累积损失量：轻度 5080ml/kg 中度 80100ml/kg 812小时补完 可暂禁食46小时 ORS 每46分钟喂1020ml 维持补液：加等量水稀释 约50100ml/kg.d（二）静脉补液 溶液张力(tonicity)：等张：与血浆渗透压相等为1个张力，即等张 低张：低于血浆渗透压 高张：高于血浆渗透压 葡萄糖有渗透压，但进入体内后氧
9、化成水及CO2，因此视为无张力溶液。非电解质溶液：葡萄糖：常用5%（等渗）和10%（高渗），不能维持血浆渗透压 电解质溶液：氯化钠：0.9%氯化钠溶液（NS）含NaCl 各154mmol/L 3氯化钠溶液 10氯化钠溶液 电解质溶液：碱性液体 1.4碳酸氢钠（等张）5碳酸氢钠（高张）1.87%乳酸钠（等张）11.2%乳酸钠（高张）需在有氧条件下经肝脏代谢生成HCO3-后起作用，在休克、缺氧、肝功能不全、新生儿、乳酸潴留性酸中毒不宜使用 氯化钾制剂为10 一般用0.2%最高浓度不超过0.3%生理盐水 10%GS1.4%SB液体张力2:1等张液2114:3:2液4322/32:3:1液2311/2
10、4:1液141/51:1液111/2常用混合溶液常用混合溶液常用混合溶液简易配制常用混合溶液简易配制 5%葡萄糖10%氯化钠5%碳酸氢钠2:1液4:3:2液 加至500ml加至500ml 30ml 20ml47ml33ml2:3:1液加至500ml 15ml24ml(5%NaHCO3 14ml +5%GS 36ml)C稀稀V稀稀C浓浓V浓浓1.4%505%？14液体的配制：液体的配制：生理盐水生理盐水 1.4%NaHCO3150ml21100 50 2：1液液3：2：1溶液溶液 1、定量：定补液总量 2、定性：定补液成份 3、定速:定补液速度三定：定量、定性、定速 第一天补液 1、定量：定补液
11、总量 按脱水程度累积+继续+生理 轻度 90120ml/kg.d 中度 120150ml/kg.d 重度 150180ml/kg.d三定：定量、定性、定速 按脱水性质 等渗性 1/2张含钠液 低渗性 2/3含钠液 高渗性 1/31/5张含钠液 判断有困难时先按等渗性脱水补充三定：定量、定性、定速 根据脱水程度和继续损失速度重度：1）扩容：2：1等张含钠液20ml/kg30 60分输入2）累计损失量（扣除扩容量）：8 12小时输入,约8 10ml/kg/h3）继续损失和生理需要量：12 16小时输入,约5ml/kg/h4、纠正酸中毒 轻、中度酸中毒无需另行纠正 重度酸中毒：重度脱水伴重度酸中毒,
12、有循环衰竭时 可用1.4%SB代替2:1等张含钠液 也可根据血气分析补碱5、钾的补充 补钾的原则：补钾的原则：不宜过早（见尿补钾,入院前6小时有尿）不宜过浓（0.10.3%）不宜过快（一日总量68小时）不宜过久（疗程46天）绝对不能静脉推注!一般:按 3-4mmol/kg/日，KCl 200-300mg/kg/日严重:按 4-6mmol/kg/日，KCl 300-450mg/kg/日6、钙和镁的补充 营养不良、佝偻病、早期补钙 10%葡萄糖酸钙 5-10ml等量GS静滴钙剂 25%硫酸镁 0.1mg/kg/次 深部肌注 q6h 第二天及以后的补液 补充继续损失量,防止发生新的累积损失量 丢失多
13、少补多少，30ml/kg.d-1估算 1/2-1/3张 补充生理需要量 60-80ml/kg 1/5张补钾、供能12-24小时均匀静滴 病 例 1周岁患儿，体重10Kg，吐泻1周，伴尿少，口渴1天。PE：嗜睡，皮肤弹性极差，前囟及眼眶极凹陷，皮肤发花，心率快，四肢凉。电解质 K+3.8mmol/L Na+139mmol/L Cl-113mmol/L。请作出诊断及第1天治疗方案。1.腹泻病伴重度等渗性脱水2.低血容量性休克诊诊 断断补液治疗 定量：定量：总量（150180）*10=15001800mL 休克扩容：20*10=200mL 2:1 液或1.4%碳酸 氢钠30-60分钟内快速输入 定性：定性：等渗性脱水 2:3:1 液 1/2张 定速：定速：累积损失量=总量的1/2-休克扩容量 =750900mL-200=550700mL 在8-12小时补足。8-10mL/kg/h 继续损失量+生理需要量(另一半)750900mL 在12-16h内均匀滴入。5mL/kg/h
