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1、12 静脉营养又称为静脉营养又称为肠道外肠道外营养营养:部分肠道外营养部分肠道外营养（Partial Parenteral Nutrition,PPN）全部肠道外营养全部肠道外营养（Total Parenteral Nutrition,TPN）使患儿营养状况得到改善使患儿营养状况得到改善,肠道得到肠道得到休息。休息。VLBW 随着日令的增加随着日令的增加,消化道功消化道功能逐渐成熟能逐渐成熟,可开始或逐渐增加肠道营养。可开始或逐渐增加肠道营养。3 静脉营养途径静脉营养途径:中心静脉：中心静脉：如脐静脉、颈内或颈外静脉、股静如脐静脉、颈内或颈外静脉、股静 脉、较大儿童可采用锁骨下静脉。脉、较大儿
2、童可采用锁骨下静脉。周围静脉：周围静脉：如四肢小静脉或头皮等浅表静脉。如四肢小静脉或头皮等浅表静脉。从从周围静脉置管进入中心静脉：周围静脉置管进入中心静脉：如肘部的贵要静脉或正中静脉等。如肘部的贵要静脉或正中静脉等。4 TPN营养液的成份：营养液的成份：水和电介质水和电介质 葡萄糖葡萄糖(GS)蛋白质或氨基酸蛋白质或氨基酸 脂肪脂肪 维生素和微量元素维生素和微量元素 任何一种营养成份的缺乏都可使任何一种营养成份的缺乏都可使 新生儿产生各种异常。新生儿产生各种异常。5 一、一、液体量液体量 6 过多可产生并发症：过多可产生并发症：1.动脉导管开放（动脉导管开放（PDA）。2.充血性心力衰竭。充血
3、性心力衰竭。3.发生发生 支气管肺发育不良（支气管肺发育不良（BPD）(与头与头5天输液过多及天输液过多及 PDA 有较大关系有较大关系）4.坏死性小肠结肠炎（坏死性小肠结肠炎（NEC）发生增加。发生增加。5.脑室内出血。脑室内出血。(生后最初生后最初 24-48小时补液小时补液 过多过多,也易发生颅内出血也易发生颅内出血）新生儿生后第一周液体量不宜过多新生儿生后第一周液体量不宜过多7 液体量与出生体重有关，早产儿体表液体量与出生体重有关，早产儿体表面积相对大面积相对大,皮肤通透性好皮肤通透性好,非显性失水量非显性失水量多，需要液体量也较多。多，需要液体量也较多。如足月儿非显性失水为如足月儿非
4、显性失水为20-2520-25ml/kg.dml/kg.d，而而2828周早产儿可达周早产儿可达 45-55 45-55ml/kg.dml/kg.d。因此在因此在第一周内不同出生体重新生儿补液量不同。第一周内不同出生体重新生儿补液量不同。新生儿第一周液体量应逐步增加新生儿第一周液体量应逐步增加8 非显性失水非显性失水 1500g 26ml/kg d1251-1500g 46ml/kg d 1001-1250g 56ml/kg d 750-1000g 82ml/kg d 9 表表1.第第-周不同出生体重新生儿补液量周不同出生体重新生儿补液量(ml/kg.d)体重（体重（g）/日令日令 1天天 2
5、天天 3天天 4天天 5天天 5天天 2000 60 70 90 120 140 150-180 1500-2000 60 75 100 120 140 150-180 1000-1500 70 80 100 120 150 150-200 1000 115 120 125 130 150 150-20010新生儿光疗时非显性失水约增加新生儿光疗时非显性失水约增加 20ml/kg.d。使用开放式暖箱较闭式暖箱婴儿非显性失使用开放式暖箱较闭式暖箱婴儿非显性失水多水多(可增加可增加 40ml/kg.d 或更多或更多)。BW1500g 早产儿早产儿,在开放式暖箱上使用在开放式暖箱上使用塑料罩或塑料薄
6、膜，非显性失水减少约塑料罩或塑料薄膜，非显性失水减少约25%。环境温度增加环境温度增加 1-2,非显性失水增加约非显性失水增加约50%。使用有湿化装置呼吸器。使用有湿化装置呼吸器,患儿肺部非患儿肺部非显性失水可减少显性失水可减少10ml/kg.d。11 新生儿第一周允许有生理性体重下降新生儿第一周允许有生理性体重下降,足月儿为足月儿为10%,BW1500g 婴儿可达婴儿可达15%。体体重降低过多重降低过多,可能系液体补充不足。可能系液体补充不足。还应根据患儿尿量还应根据患儿尿量,尿渗透压尿渗透压,尿比重、尿比重、血钠血钠,血钾浓度血钾浓度,红血球压积红血球压积,毛细血管充盈毛细血管充盈等情况综
7、合加以考虑。等情况综合加以考虑。根据患儿具体情况掌握补液量根据患儿具体情况掌握补液量12二、二、热卡需要热卡需要13 新生儿第一周热卡需要量应逐渐新生儿第一周热卡需要量应逐渐 增加增加,一般约为一般约为:第一天第一天 40-50 Kcal/Kg.d 第二天第二天 50-70 Kcal/Kg.d 第三天第三天 70-90 Kcal/Kg.d 第四天第四天 90-110 Kcal/Kg.d 第五天第五天 110-120 Kcal/Kg.d14基础代谢基础代谢：40-50 Kcal/Kg.d(维持体温维持体温,呼吸呼吸,心跳心跳,肌肉张力肌肉张力,肠蠕动等肠蠕动等)活动消耗活动消耗:5-15 Kca
8、l/Kg.d(新生儿由于活新生儿由于活 动较少动较少,这部份能耗较少这部份能耗较少)寒冷应激寒冷应激:0-10 Kcal/Kg.d(与环境温度有与环境温度有 关关)大便损失大便损失:10-15 Kcal/Kg.d(由于摄入食物由于摄入食物 部分未完全吸收部分未完全吸收,而排出体外而排出体外)15食物特殊动力作用食物特殊动力作用:10 Kcal/Kg.d (由食物刺激能量由食物刺激能量 代谢所致代谢所致)生长需要生长需要:20-30 Kcal/Kg.d (所需热能与生所需热能与生 长速度成正比长速度成正比,每生长每生长1g 新组织需新组织需 热卡热卡3-5 Kcal)总计总计:85-130 Kc
9、al/Kg.d16 新生儿第新生儿第一、二一、二天主要补充天主要补充 GS 和和 钙。钙。第三天补充氨基酸第三天补充氨基酸,第七天可补充脂肪乳剂。第七天可补充脂肪乳剂。TPN 婴儿热卡需要较肠道营养需要少。婴儿热卡需要较肠道营养需要少。肠道营养肠道营养 1 Kcal=静脉营养静脉营养 0.75 Kcal。TPN热卡达热卡达 90 Kcal/Kg.d,可使新生儿得可使新生儿得到适当生长。我院新生儿到适当生长。我院新生儿 TPN 时时,热卡达热卡达 60-80 Kcal/Kg.d,可获体重增加。可获体重增加。新生儿口服喂养热卡达新生儿口服喂养热卡达 75 Kcal/Kg.d 时，时，静脉营养可以停
10、止。静脉营养可以停止。17三、三、碳水化合物碳水化合物18 早产儿和低出生体重儿在最初早产儿和低出生体重儿在最初1-3天内血糖不稳定，由于胰岛素反应差天内血糖不稳定，由于胰岛素反应差,易发生高血糖和低血糖易发生高血糖和低血糖,TPN 时需密时需密切监测血糖浓度。切监测血糖浓度。静脉营养液中主要是使用静脉营养液中主要是使用 GS191.早产儿及小样儿早产儿及小样儿(足月足月 SGA低血糖低血糖 发生率发生率14.7%,早产早产 SGA 为为 67%)2.延迟喂养的婴儿。延迟喂养的婴儿。3.低体温的新生儿。低体温的新生儿。4.窒息患儿。窒息患儿。5.糖尿病母亲的婴儿。糖尿病母亲的婴儿。此外此外,输
11、注输注 GS 突然停止时也易发生。突然停止时也易发生。血糖浓度低于血糖浓度低于 40 mg/dl 为低血糖。为低血糖。低血糖较易发生在低血糖较易发生在:20 早产儿及早产儿及 LBW不能耐受较多不能耐受较多GS 输入。输入。大婴儿可耐受大婴儿可耐受 14 mg/kg.min GS 输入输入,而而 125-150mg/d1 为高血糖为高血糖211.产生高渗性利尿产生高渗性利尿,引起脱水和电介质引起脱水和电介质 紊乱。紊乱。2.血糖过高血糖过高,使血浆渗透压升高使血浆渗透压升高(血糖血糖 每升高每升高 18 mg/dl,血浆渗透压升高血浆渗透压升高 1 mOsm/L),使细胞内水分进入细胞使细胞内
12、水分进入细胞 外，引起早产新生儿颅内出血。外，引起早产新生儿颅内出血。高血糖的危险性：高血糖的危险性：22 1000g 早产儿早产儿,GS 开始输入速度不宜超开始输入速度不宜超过过 6 mg/kg.min 1000-1500g 婴儿输入速度开始不超过婴儿输入速度开始不超过 8 mg/kg.min 婴儿耐受婴儿耐受 GS 后后,逐渐增加逐渐增加 GS 输入速输入速度度.较大婴儿可较快增加到较大婴儿可较快增加到 12-14mg/kg.min，(肝脏释放肝脏释放 GS 速度为速度为 6-8mg/kg.min）1000g LBW,最初最初 3 天一般给天一般给 5%GS,以后浓度可增加至以后浓度可增加
13、至10%。23 周围静脉周围静脉 GS 输入浓度一般为输入浓度一般为10%,浓度超过浓度超过12.5%应从中心静脉输入。应从中心静脉输入。长期输注高浓度长期输注高浓度GS,由于由于GS 渗出渗出,可引起可引起血管周围坏死血管周围坏死,发生静脉血栓。发生静脉血栓。中心静脉输入的浓度可达中心静脉输入的浓度可达 20%。严重营养不良婴儿可用严重营养不良婴儿可用 25%GS。（D5W 252 mOsm/L，D10W 505 mOsm/L D25W 1263 mOsm/L）24 四、四、蛋白质蛋白质25 早期早期 TPN 采用蛋白质水解产物采用蛋白质水解产物-水解蛋白，水解蛋白，由于副作用多由于副作用多
14、,目前临床已不使用。目前临床已不使用。以后使用结晶氨基酸以后使用结晶氨基酸,按照一定模式配制成按照一定模式配制成氨基酸营养液。氨基酸营养液。早期使用的氨基酸营养液配制不平衡。早期使用的氨基酸营养液配制不平衡。如早期使用的如早期使用的11种氨基酸营养液含种氨基酸营养液含 8 种必需种必需 氨基酸氨基酸,只有只有 3 种非必需氨基酸种非必需氨基酸(精氨酸精氨酸,组氨酸组氨酸,甘氨酸甘氨酸)。以后有以后有14 种氨基酸液种氨基酸液,含含 6 种非必需氨基酸种非必需氨基酸26 对成人是非必需氨基酸的精氨酸和组氨对成人是非必需氨基酸的精氨酸和组氨酸酸,对新生儿是必需氨基酸。对新生儿是必需氨基酸。早产儿体
15、内转化苯丙氨酸早产儿体内转化苯丙氨酸酪氨酸的苯酪氨酸的苯丙氨酸羟化酶丙氨酸羟化酶 及从蛋氨酸转化为胱氨酸的及从蛋氨酸转化为胱氨酸的胱硫醚酶胱硫醚酶 活性不足活性不足,故故 酪氨酸和酪氨酸和 胱氨酸对胱氨酸对早产儿也是必需氨基酸。早产儿也是必需氨基酸。新生儿在使用了成人氨基酸营养液后新生儿在使用了成人氨基酸营养液后,血浆中门冬氨酸和半胱氨酸浓度降低血浆中门冬氨酸和半胱氨酸浓度降低,因此因此 小儿氨基酸液中也增加了这几种氨基酸。小儿氨基酸液中也增加了这几种氨基酸。27 另外另外,牛磺酸与小儿生长发育及胆汁分牛磺酸与小儿生长发育及胆汁分泌有密切关系泌有密切关系,对小儿肝脏有保护作用。对小儿肝脏有保护
16、作用。目前小儿氨基酸液中一般有目前小儿氨基酸液中一般有18-20 种种氨基酸组成。氨基酸组成。小儿氨基酸营养液的特点小儿氨基酸营养液的特点：1.必需氨基酸较成人多必需氨基酸较成人多(40%);2.支链氨基支链氨基酸酸(亮氨酸亮氨酸,异亮氨酸和缬氨酸异亮氨酸和缬氨酸)含量高。支链含量高。支链氨基酸在骨骼肌中代谢氨基酸在骨骼肌中代谢,不增加肝脏负担不增加肝脏负担;3.增加了精氨酸和牛磺酸。增加了精氨酸和牛磺酸。28 氨基酸营养液的应用：氨基酸营养液的应用：1.从生后第从生后第 3 天开始使用天开始使用,逐渐增加剂量。逐渐增加剂量。从从 0.5g-3.0g/kg.d。2.营养液最好稀释成营养液最好稀释成 2%溶液溶液(中心静脉可中心静脉可 用用3%溶液溶液),在在 24小时内均匀输入。小时内均匀输入。3.对少尿对少尿,血氨或血血氨或血 NPN 升高病儿应减少升高病儿应减少 剂量或停止输入。剂量或停止输入。4.需定期监测血肌酐需定期监测血肌酐,NPN 或血氨浓度。或血氨浓度。使用过多氨基酸对新生儿有害，可出现使用过多氨基酸对新生儿有害，可出现 高血氨高血氨,高氨基酸尿和氮质血症。高氨基酸尿和氮
