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1、12学习目标学习目标 掌握新生儿黄疸的临床表现及护理措施；掌握新生儿黄疸的临床表现及护理措施；掌握新生儿的概念及分类；掌握新生儿的概念及分类；熟悉胆红素代谢的特点熟悉胆红素代谢的特点 光照疗法的指征与换血疗法的目的和指征。光照疗法的指征与换血疗法的目的和指征。了解新生儿与未成熟儿的特点与护理。了解新生儿与未成熟儿的特点与护理。了解新生儿窒息的病因及治疗。了解新生儿窒息的病因及治疗。34按体重561.出生时异常的新生儿：窒息、早产、脐带绕颈等2.母亲有异常妊娠史：糖尿病、吸毒、酗酒等3.母亲有异常分娩史：如羊膜早破、羊水污染等1.需行呼吸机辅助呼吸者 2.严重心率紊乱者3.DIC者 4.惊厥持续
2、状态者5.体温30或41者 6.昏迷者7.血糖1.1mmol/L（20mg/dl）者8.高胆红素血症者9.出生体重1000g者7哭声、肌张力、皮肤、耳廓、指甲、乳头、足底纹、生殖器【正常新生儿的特点】8【正常新生儿的特点】1、呼吸系统、呼吸系统足月儿：1/3 1/2由口鼻排出由口鼻排出v 肺内液肺内液 3035ml/kg(分娩前分娩前)产道挤压产道挤压建立呼吸后建立呼吸后 1/2 2/3肺间质内毛细血管肺间质内毛细血管和淋巴管吸收和淋巴管吸收（1 1）肺液吸收延迟）肺液吸收延迟 湿肺湿肺9v胸廓呈圆桶状，胸廓呈圆桶状，肋间肌薄弱，呼吸靠肋间肌薄弱，呼吸靠 隔肌升降隔肌升降 （2）腹式呼吸腹式呼
3、吸【正常新生儿的特点】v 呼吸道狭窄、粘膜血管丰富、纤毛运动差呼吸道狭窄、粘膜血管丰富、纤毛运动差 （3）感染后易呼吸困难感染后易呼吸困难v呼吸中枢发育不成熟呼吸中枢发育不成熟 （4）呼吸节律不规则、频率快呼吸节律不规则、频率快正常正常 4045次次/分分过速过速 60次次/分分 过慢过慢 30次次/分分102、循环系统【正常新生儿的特点】v（1）出生后血液循环动力学发生变化）出生后血液循环动力学发生变化胎盘胎盘-脐血循环终止脐血循环终止 肺循环阻力肺循环阻力、右心压力、右心压力 肺血流肺血流 回流至左心血量回流至左心血量 体循环压力体循环压力 卵圆孔、动脉导管功能上关闭卵圆孔、动脉导管功能上
4、关闭11【正常新生儿的特点】12【正常新生儿的特点】2、循环系统v （2）心率）心率 波动范围大波动范围大 120140次次/分，分，早产儿早产儿 偏快偏快v （3）血压血压 足月儿足月儿 5080/3050mmHg 早产儿早产儿 偏低偏低13【正常新生儿的特点】3、消化系统（1 1）引起中毒症状）引起中毒症状v 消化道面积相对较大，管壁薄、通透性高消化道面积相对较大，管壁薄、通透性高有利于营养有利于营养 物质吸收物质吸收肠腔内毒素和消化不肠腔内毒素和消化不全产物易进入血循环全产物易进入血循环14（2 2）易溢乳、呕吐）易溢乳、呕吐 贲门括约肌松弛、胃呈水平位、幽门括约肌贲门括约肌松弛、胃呈水
5、平位、幽门括约肌较发达较发达【正常新生儿的特点】3、消化系统（3 3）胎）胎 便：便：生后生后24h24h排，排，2 23 3天排完，天排完，延迟应排除消化道畸形延迟应排除消化道畸形15【正常新生儿的特点】4、泌尿系统 肾小球滤过率低，浓缩功能差水肿、肾小球滤过率低，浓缩功能差水肿、脱水脱水 生后生后24h24h内排尿，少数内排尿，少数48h48h，一周内每日，一周内每日2020次次16【正常新生儿的特点】6、神经系统 吸吮反射吸吮反射 拥抱反射拥抱反射 觅食反射觅食反射 握持反射握持反射17【正常新生儿的特点】7、体温调节体温调节中枢不完善、皮下脂肪薄，体表面积相体温调节中枢不完善、皮下脂肪
6、薄，体表面积相对较大对较大易散热易散热18【正常新生儿的特点】8、能量及体液代谢 需要量需要量12mmol（kgd）水水总热量总热量:生后第一周生后第一周 50 75kcal（kgd）100120kcal（kgd）早产儿生后数周内常需肠道外营养早产儿生后数周内常需肠道外营养第第1天天:60 80ml/kg 第第2天天:80 100ml/kg 第第3天天:100 140ml/kg能能量量钠钠19【正常新生儿的特点】9、免疫系统、免疫系统q非特异性和特异性免疫功能均不成熟非特异性和特异性免疫功能均不成熟 非特异性免疫功能：屏障功能、淋巴结、非特异性免疫功能：屏障功能、淋巴结、补体补体 中性粒细胞、
7、单核细胞中性粒细胞、单核细胞 特异性免疫功能：特异性免疫功能：IgAIgA、IgMIgM不能通过胎盘不能通过胎盘20【正常新生儿的特点】10、常见特殊生理状态（1 1）生理性体重下降：）生理性体重下降：（2 2）生理性黄疸）生理性黄疸（3 3）上皮珠和）上皮珠和“马牙马牙”（4 4）乳腺肿大和假月经）乳腺肿大和假月经（5 5）新生儿红斑及粟粒疹）新生儿红斑及粟粒疹 21【正常新生儿的护理】【护理措施护理措施】保暖保暖呼吸呼吸管理管理预防预防感染感染喂养喂养221、娩出后护理【正常新生儿的护理】（1 1）迅速清除口鼻部黏液和羊水）迅速清除口鼻部黏液和羊水（2 2）结扎脐带，包扎）结扎脐带，包扎（
8、3 3）将血液和较多胎脂轻轻揩去）将血液和较多胎脂轻轻揩去 23【正常新生儿的护理】2、呼吸管理（1）保持适宜体位，仰卧时可在肩下放置软垫避免颈部弯曲（2）经常检查鼻孔是否通畅,清除鼻孔内的分泌物（3）避免包被、奶瓶等遮盖新生儿口鼻腔，或按压胸部24【正常新生儿的护理】3 3、维持体温稳定、维持体温稳定（1 1）适中温度：）适中温度：保持体温：保持体温：35.535.536.536.5温箱、辐射台（温箱、辐射台（2000g20秒秒 伴心率伴心率160次/分 晚期：胎动减少，胎心100次/分，羊水污染呈黄绿色或墨绿色50临床表现（Apgar评分）体 征 012皮肤颜色 青紫或苍白身体红、四肢青紫
9、全身红心率(次/分)无小于100大于100弹足底、插胃管反应无反应有些动作如皱眉哭、喷嚏肌张力松弛四肢略屈曲四肢能活动呼吸无慢、不规则正常、哭声响511.正常：8-10分2.轻度窒息：4-7分3.重度窒息：0-3分生后5分钟评分：仍6分神经系统损伤临床表现（Apgar评分）52治疗原则早期预测及时复苏：ABCDE步骤支持治疗控制惊厥治疗脑水肿纠正代谢紊乱53孕孕37w，突发腹痛伴宫缩，突发腹痛伴宫缩,B超：胎盘部分剥超：胎盘部分剥离，胎动减少，胎心缓慢离，胎动减少，胎心缓慢.予复苏前准备，予复苏前准备，急诊剖腹产。产一女婴：无呼吸，肌张力急诊剖腹产。产一女婴：无呼吸，肌张力低下，全身发绀低下，
10、全身发绀保温、体位、清洁气道（保温、体位、清洁气道（M/N）、擦干、刺激）、擦干、刺激30”仍无呼吸仍无呼吸复苏囊复苏囊+面罩加压通气面罩加压通气30”评估评估:心率心率2030次次/分，无呼吸，青紫，胸廓抬动良好分，无呼吸，青紫，胸廓抬动良好气管插管，正压通气气管插管，正压通气+心脏挤压（心脏挤压（30”)再评估：心率再评估：心率3040bpm 无呼吸无呼吸 发绀；发绀；54气管插管，正压通气气管插管，正压通气+继续心脏挤压继续心脏挤压 0.01%Epinephrine0.01%Epinephrine：0.30.5ml/kg0.30.5ml/kg（30”）3 5min,心率心率60bpm，停
11、胸外心脏挤压，停胸外心脏挤压继续正压通气继续正压通气30”后，心率后，心率100bpm，肤色转红，肤色转红自主呼吸，减慢正压通气频率自主呼吸，减慢正压通气频率30”心率心率150bpm，肤色红，出现自主呼吸，肤色红，出现自主呼吸，停停 加压给氧、刺激加压给氧、刺激552.复苏后观察监护复苏后观察监护 体温、呼吸、心率、血压体温、呼吸、心率、血压 保暖保暖 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 供给营养和液体供给营养和液体 预防感染预防感染56 3、用药护理控制惊厥，减轻脑水肿纠正循环功能不良可能有效的治疗 4、定期随访 5、健康教育57 新生儿血中胆红素浓度超过5-7mg/L出现肉眼可见黄疸。重者可致
12、胆红素脑病胆红素脑病，死亡率高，存活者多留有后遗症。58胆汁正常菌群还原尿胆原葡萄糖醛酸转移酶红细胞破坏肝肝YZ蛋白结合白蛋白【正常胆红素代谢特点】5960【病因和病理生理】生理性黄疸：由于新生儿胆红素代谢特点，5060足月儿和80早产儿在生后可出现暂时性的高胆红素血症。病理性黄疸：由于感染或非感染因素，使胆红素产生增加，肝脏摄取、结合胆红素功能不良，使血中游离胆红素浓度过高。6162分类临床表现生理性1、生后2-3d2-3d出现，4-54-5d d最明显，10-14d10-14d消退，早产儿延迟至3-43-4周。巩膜先黄染，继之皮肤。2、胆红素界限：足月儿12mg/dl12mg/dl，早产儿
13、15mg/dl12mg/dl12mg/dl，早产儿15mg/dl15mg/dl3.进展快：胆红素每天上升5mg/dl5mg/dl4.持续时间长：足月儿2W2W,早产儿3-4W3-4W,或者黄疸退而复出5.血清结合胆红素1.5mg/dl1.5mg/dl63【病理性黄疸临床表现】续病理性黄疸：皮肤发亮，昏睡、棕色尿液、食欲差、暗色大便。新生儿溶血：ABOABO血型不合最常见 轻者黄疸 重者贫血，水肿、心衰、肝脾重大，治疗不及时可出现胆红素脑病。64【病理性黄疸分类】656667 警告期 表现为嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低等，偶有尖叫和呕吐。持续约1224小时。痉挛期 出现抽搐
14、、角弓反张和发热(多于抽搐同时发生)。轻者仅有双眼凝视，重者 出现肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋，甚至角弓反张。此期约持续12-48小时。恢复期 吃奶及反应好转，抽搐次数减少，角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复，此期约持续2周。后遗症期 核黄疸四联症：手足徐动：经常出现不自主、无目的和不协调的动作。眼球运动障碍：眼球向上转动障碍，形成落日眼。听觉障碍：耳聋，对高频音失听。牙釉质发育不良：牙呈绿色或深褐色。此外，也可留有脑瘫、智能落后、抽搐、抬头无力和流涎等后遗症。68【病理性黄疸分类】69 健康史:患儿、母亲 身体状况：心理、社会状况【护理评估】70【护理诊断】黄疸 潜在并发症胆红
15、素脑病、心力衰竭 知识缺乏71 严密观察病情变化黄疸程度、大小便和神经系统 7273741 总胆红素205-256mol/L(12-15mg/dl)以上者，早产儿、低体重儿可放宽指针。2 早期出现黄疸（出生后24小时以内）3 产前已知胎儿为溶血症，出生后一直出现黄疸并进展快者即可进行光照。4 换血前后辅助治疗。7576护士准备:了解患儿的医疗诊断、日龄、体重、黄疸发生的原因，黄疸的范围、程度、血清胆红素检查结果，以及患儿一般情况等。估计光疗中常见的护理问题77 将患儿裸体放入预热好的蓝光箱中央，记录光疗开始时间。注意患儿皮肤广泛均匀受到照射。严密监测体温和箱温，每2-4小时测体温一次，一般保持
16、在36-37度，若体温大于38.5度或小于35度，停止光疗。在光疗中保证水分和营养供给，观察和记录出入量。光疗过程防不显性失水：可在2次喂奶之间喂糖水或增加补液。78注意观察和处理光疗副作用：（1）体温不稳定：过高：由于箱温过高，给予物理降温，如调低箱温，洗澡；过低：由于箱门未关好或者箱温过低等。（2）皮疹（3）腹泻（4）青铜症：结合胆红素高者或肝功能异常者，光疗后胆绿素蓄积，皮肤可呈青铜色，治疗停止约两周后自然消失。79mol/L(10mg/dl)可停止光疗。出箱时给患儿穿好衣服，除去眼罩和足跟胶布，抱回病床，记录出箱时间和患儿病情80818283 1 母婴有ABO血型不合或RH血型不合，出生时脐血Hb小于120克/升，伴水肿，肝肿大，心衰。2 出生后12小时内血清胆红素上升每小时大于12mol/L(0.75mg/dl),或已达到342mol/L(20mg/dl)者。3早产儿或上一胎溶血严重者，尤其伴有缺氧，酸中毒，败血症等时，指征放宽。4 凡有早期胆红素脑病症状者，不论血清胆红素浓度高低都应考虑换血 84 858687 1 换血后持续心电监护67小时，继续照蓝光。2 换血后4小时内
