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1、 支气管哮喘 妊娠期哮喘 月经性哮喘哮喘的定义 哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。广泛多变的可逆性气流受限，引起反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽。常在夜间和清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解。发病原因与发病机制发病原因与发病机制 包括宿主因素（遗传因素）和环境因素两个方面 包括：变态反应、气道慢性炎症、气道高反应性、气道神经调节失常、遗传机制、呼吸道病毒感染、神经信号转导机制和气道重构及其相互作用等 哮喘患者的支气管与正常人支气管示意图疾病分期及分级疾病分期及分级 分为急性发作期、慢性持续期和临
2、床缓解期 慢性持续期是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上 疾病分期及分级疾病分期及分级1、缓解期哮喘严重程度分级、缓解期哮喘严重程度分级 目前通常采用哮喘控制水平分级标准，对临床治疗的指导作用比较大，易于被医生掌握。完全控制完全控制 部分控制部分控制 未控制未控制 （满足以下所有条件）（满足以下所有条件）（在任何（在任何1周内出现周内出现 （在任何（在任何1周内）周内）以下以下12项指证）项指证）白天症状白天症状 无（或无（或2次次/周）周）2次次/周周 出现出现3项
3、部分项部分 控制特征控制特征活动受限活动受限 无无 有有夜间症状夜间症状/憋醒憋醒 无无 有有需要使用缓解药的次数需要使用缓解药的次数 无（或无（或2次次/周）周）2次次/周周肺功能（肺功能（PEF或或FEV1）正常或正常或正常预计正常预计 正常预计值（或正常预计值（或 值值/本人最佳值的本人最佳值的80%本人最佳值）的本人最佳值）的80%急性发作急性发作 无无 每年每年1次次 任何任何1周内出现周内出现 1次次疾病分期及分级疾病分期及分级2、哮喘急性发作时的分级、哮喘急性发作时的分级 哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特
4、征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。程度轻重不一，病情加重，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。如果患者出现休息时即气短、端坐呼吸、讲话单个字、大汗淋漓、呼吸次数超过每分钟30次、心率超过每分钟120次、吸入支气管扩张剂（沙丁胺醇气雾剂）后作用持续时间小于2小时、未吸氧时动脉氧分压低于60mmHg或动脉二氧化碳分压大于45mmHg或氧饱和度不超过90%等，这些症状或辅助检查指标只要符合一项或一项以上，就说明患者病情严重，需高度重视，应尽快开始快速、有效的治疗。疾病危害疾病危害 哮喘患者若出现严重急性发作，救治不及时时可
5、能致命。控制不佳的哮喘患者对日常工作及日常生活都会发生影响，可导致误工、误学，导致活动、运动受限，使生命质量下降，并带来经济上的负担及对家人的生活发生负面影响。哮喘反复发作可导致慢性阻塞性肺疾病、肺气肿、肺心病、心功能衰竭、呼吸衰竭等并发症。哮喘的诊断标准哮喘的诊断标准1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下
6、1项肺功能试验阳性：（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性FEV1增加12%，且FEV1增加绝对值200 ml；（3）呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率20%。符合14条或4、5条者，可以诊断为哮喘。哮喘的治疗应采取综合治疗手段，包括：避免接触过敏原及其他哮喘触发因素，规范化的药物治疗，特异性免疫治疗及患者教育。药物可以分为控制药物和缓解药物。控制药物：是指需要长期每天使用的药物。这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，其中包括吸入糖皮质激素、全身用激素、白三烯调节剂、长效2-受体激动剂（长效2-受体激动剂，须与吸入激素联合应用）、缓释茶碱、抗IgE抗体及
7、其他有助于减少全身激素剂量的药物等；缓解药物：是指按需使用的药物。这些药物通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，其中包括速效吸入2-受体激动剂、全身用激素、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱及短效口服2-受体激动剂等。哮喘的管理 成功的哮喘管理目标是：达到并维持症状的控制；维持正常活动，包括运动能力；维持肺功能水平尽量接近正常；预防哮喘急性加重；避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；预防哮喘导致的死亡。建立医患之间的合作关系是实现有效的哮喘管理的首要措施。哮喘教育必须成为医患之间所有互助关系中的组成部分。患者教育可增加理解、增强技能、增强自信心、增加依从性和自我管理能力，增进健康减少卫生保健资源使用。
8、一.妊娠哮喘生理改变：妊娠时，由于子宫和胎盘血流增加，耗氧量增加，雌激素分泌增多等因素引起组织粘膜充血、水肿，毛细血管充血，粘膜腺肥厚，约30%孕妇出现鼻炎样症状。随着子宫的增大，腹部膨隆，横膈活动度受限，妊娠时激素的释放使胸壁弹性改变，引起横膈和胸壁的作用改变致使肺功能改变。一.妊娠哮喘肺功能改变肺总量（TLC）减少或无变化肺活量（VC）增加或无变化功能残气量（FRC）降低残气量（RV）无变化或降低总呼吸顺应性 降低分钟通气量 增加潮气量（TV）增加气道传导 增加CO肺弥散量 无变化一.妊娠哮喘妊娠哮喘病情变化机制：尚不清楚（一）可使哮喘恶化的因素1.前列腺素、醛固酮或脱氧皮质酮与糖皮质激素
9、受体竞争结合导致肺对皮质作用反应性降低2.前列腺素F2a介导的支气管收缩作用3.肺内胎盘主要基础蛋白浓度增加4.病毒或细菌性呼吸道感染触发哮喘5.胃食管反流诱发哮喘6.功能残气量降低和通气/灌注比的改变7.应激性增加一.妊娠哮喘妊娠哮喘病情变化机制：尚不清楚（二）可使哮喘改善的因素1.孕激素可介导支气管扩张2.雌激素或孕激素可介导2肾上腺支气管扩张作用的增强3.降低血浆组胺水平，减少尤其所致的支气管收缩4.血清游离皮质醇激素增加5.糖皮质激素介导的肾上腺受体反应性增加6.前列腺素E介导的支气管扩张作用7.前列腺素I2介导的支气管稳定作用8.内源性或外源性支气管扩张剂的半衰期增加或蛋白结合率降低
10、一.妊娠哮喘哮喘对妊娠的影响 哮喘反复发作可导致早产，胎儿发育不良，胎儿发育迟缓，过期产，低体重等；对孕妇可引起先兆子痫，妊高征，妊娠毒血症，阴道出血和难产等，严重者甚至会对母、婴的生命构成威胁。妊娠对哮喘的影响 多项研究报道认为，在妊娠期，1/3患者加重，1/3哮喘严重度减轻，1/3病情无变化。妊娠期哮喘急性发作或加重常发生在妊娠2436周。在分娩时，哮喘通常很少急性发作一.妊娠哮喘治疗：妊娠性哮喘的治疗与经典的常规治疗类似。妊娠期治疗有赖于呼吸科医生、患者和产科医生的合作和配合。原则是注意预防哮喘发作，及时缓解哮喘，纠正孕妇及胎儿的缺氧状态，以及避免使用对胎儿和孕妇有损害的药物。但妊娠哮喘
11、发作得不到有效控制，其后果可直接或间接损害母亲和胎儿。一.妊娠哮喘治疗：1.妊娠期慢性哮喘的治疗：主要为吸入疗法。尽可能避免接触特异或非特异激发因素，预防感冒，适当活动。根据患者的发作频率、病史、体检和肺功能状况而定，应监测每天的PEF 及活动情况，根据哮喘的程度给予药物支持及加强监测下关键的治疗。多数药物不会增加孕妇和胎儿的危险性，极少出现不良反应。在必要、适当的监测下使用茶碱、色甘酸（色甘酸钠），吸入糖皮质激素（布地奈德、倍氯米松等）和吸入2 受体激动药不会使胎儿异常的发生率增加。一.妊娠哮喘治疗：2.妊娠期急性哮喘发作的治疗 妊娠期急性哮喘发作时，应注意其症状和体征须测定呼气流速（FEV
12、1 或PEF）和动脉血气分析，以判断病情的严重程度，同时密切监测胎儿的征象（胎心、胎动等）。一.妊娠哮喘治疗：2.妊娠期急性哮喘发作的治疗 必须：（1）吸氧：使PaO270mmHg 或动脉血氧饱和度95%。（2）2 受体激动药：吸入短效2 受体激动药，如无效，可增加剂量。（3）症状无改善者可加用静脉给予糖皮质激素。对平时长期使用激素者，哮喘急性发作时及时静脉应用并适当增加剂量。（4）必要时，在茶碱浓度监测情况下可适当使用茶碱类药物。（5）哮喘孕妇PaO235mmHg，需住院治疗。根据变化情况，如哮喘仍危重发作状态，应建立人工气道和辅助通气治疗。（6）对症处理：预防和控制呼吸道感染，可减少哮喘反
13、复发作，必要时用药前痰液细菌学检查和药敏试 验，妊娠期宜使用青霉素类、头孢菌素类等较为安全。而四环素、链霉素、氯霉素、红霉素酯化物药等对胎儿可能造成不良影响，应避免使用。一.妊娠哮喘治疗：3、分娩期的治疗:分娩期哮喘发作较少。进入分娩期哮喘的孕妇，在临产与产程中，可继续吸入糖皮质激素、色甘酸或口服茶碱。对平时规则使用激素或妊娠期经常使用激素者，为了应急之需和防止哮喘发作，可以补充糖皮质激素。为避免产妇用力施用腹压，减少体力消耗，应尽量缩短产程。一.妊娠哮喘预后：妊娠期哮喘不一定会使哮喘加重或好转，对疾病的观察和治疗的原则与一般哮喘无大区别，但应密切注意规律的随访，注重患者的哮喘日记记录，遵守治
14、疗规则，使哮喘处于平稳状态，使哮喘孕妇和胎儿顺利、安全、平安地渡过妊娠期和分娩期，确保母子平安。一.妊娠哮喘预防：1.对于孕妇及其家属进行教育，使其了解妊娠期哮喘管理的重要性。2.妊娠期间动态监测PEF，每天至少定时测量1 次（如早晨67 时），并记录哮喘日记。评估哮喘病情变化。3.在明确变应原基础上，努力避免接触各种可能诱（促）发哮喘的因素。4.室内经常保持空气流通，有条件的可安装空气过滤装置。室内陈设力求简洁，不铺地毯。5.寻找诱发因素，并采取“BGTE”法（避、忌、替、移）应对。常见诱发因素有吸入变应原、有害粉尘、病毒、细菌、气候变化（受寒）、饮食、精神等。其中最主要是变应原、病毒、细菌
15、感染。所以，一旦感冒必须及时到医院治疗。还要慎重选择花草，尽量不养宠。二.月经性哮喘月经性哮喘是指哮喘妇女与其月经周期有关，在月经前期或月经期哮喘症状加重的现象，一般常于育龄妇女在月经来潮前57天有明显的哮喘发作倾向，尤以月经前23天发生率达到高峰，称为“月经前哮喘”，月经来潮后症状逐渐减轻。有的则在月经期间发作，称为“月经期哮喘”。二.月经性哮喘病因：以月经为促发因素的特殊类型的哮喘，目前的研究推测其原因有：内源性前列腺素分泌增多(PGF2a增多)；体内黄体酮与雌激素水平下降；痛经；月经前就月经期的免疫状态的变化。二.月经性哮喘发病机制：尚不清楚可能与：1.月经性哮喘与患者迷走神经兴奋性增 加有关。2.月经期间黄体酮的低水平导致支气管 平滑肌收缩，黄体酮导致微血管渗漏等。3.前列腺素F2明显增高，支气管平滑肌强烈 收缩，诱发哮喘发作。4.体内雌激素水平增高使机体平衡失调，诱发 哮喘症状在月经期发作或加重。二.月经性哮喘治疗：1.对一般发作者，可吸入2受体激动药和吸入皮质激素，口服茶碱。2.对比较严重发作者，可加用氧疗和硫酸镁，在血药浓度监测下静脉使用氨茶碱，静注糖皮质激素。3.对危重发作者，除药物外则应予人工通气治疗。对大剂量糖皮质激素等常规治疗无效的危重发作者的经前哮喘妇女，在治疗中加注黄体酮，可改善经前PEF的下降，并可减少每天激素剂量，有助于治疗月经前严重哮喘发作。
