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1、结核性脑膜炎结核性脑膜炎病因最常见的神经系统结核病结核分枝杆菌TBM经血传播蛛网膜下腔软脑膜脊髓膜病理r单核细胞渗出-颅底脑膜r结核结节-脑膜&脑表面r脑室扩张-脑积水r渗出或肉芽肿-室管膜临床表现1.急性急性/亚急性亚急性/慢性病程慢性病程,常缺乏结核接触史常缺乏结核接触史结核中毒症状结核中毒症状:低热、盗汗、食欲减退、乏力低热、盗汗、食欲减退、乏力脑膜刺激症状：发热脑膜刺激症状：发热/头痛头痛/呕吐呕吐/脑膜刺激征脑膜刺激征脑实质损害脑实质损害l 淡漠淡漠/谵妄谵妄/昏睡昏睡/意识模糊意识模糊l癫痫发作癫痫发作/癫痫持续状态癫痫持续状态l肢体瘫痪肢体瘫痪脑神经损害：脑神经损害：u 动眼神经
2、、外展神经：眼球运动障碍、复视动眼神经、外展神经：眼球运动障碍、复视u面神经面神经u视神经视神经2.老年人症状不典型老年人症状不典型头痛头痛/呕吐较轻呕吐较轻,颅内压增高症状不明颅内压增高症状不明显显约半数患者约半数患者CSF改变不典型改变不典型易合并结核性动脉内膜炎易合并结核性动脉内膜炎&脑梗死脑梗死 临床表现辅助检查血常规检查大多正常血常规检查大多正常部分患者血沉增快部分患者血沉增快约半数患者皮肤结核菌素实验阳性约半数患者皮肤结核菌素实验阳性胸部胸部X线片可见活动性或陈旧性结核感线片可见活动性或陈旧性结核感染证据染证据CSF：压力达：压力达400mmH2O或以上；外或以上；外观无色透明或微
3、黄，经之后可有薄膜形成；观无色透明或微黄，经之后可有薄膜形成；淋巴细胞显著增多，常为淋巴细胞显著增多，常为50-500106/L;蛋白增高，通常为蛋白增高，通常为1-2g/L，糖及氯化物下，糖及氯化物下降；抗酸染色仅少数为阳性，降；抗酸染色仅少数为阳性，CSF培养出培养出结核杆菌可确诊。结核杆菌可确诊。CT可显示基底池和皮质脑膜对比增强和可显示基底池和皮质脑膜对比增强和脑积水。脑积水。CT增强结核性脑膜炎伴结核瘤辅助检查诊断&鉴别诊断1.诊断结核病史/接触史出现头痛/呕吐&脑膜刺激征CSF淋巴细胞增多,糖含量减低CSF抗酸涂片/结核分枝杆菌培养/PCR 诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断1.亚急性意识
4、模糊状态伴CSF细胞隐球菌脑膜炎病毒性脑膜炎细菌性脑膜炎梅毒&肿瘤等2.合并脑结核瘤者伴假脑瘤样颅内压与脑肿瘤鉴别 治疗1.抗痨治疗n 患者临床症状/体征&实验室检查高度提示 本病n CSF抗酸涂片()亦应立即抗痨治疗原则:早期给药合理选药联合用药系统治疗治疗1.抗结核药物治疗异烟肼(isoniazidum,INH)利福平(rifampicinum,RFP)吡嗪酰胺(pyrazinamidum,PZA)乙胺丁醇(ethambutolum,EMB)视神经毒性-儿童尽量不用链霉素(streptomycin,SM)听神经毒性-儿童/孕妇尽量不用治疗1.抗结核药物治疗 主要的一线抗结核药物药物成人日常
5、用量儿童日用量用药途径用药时间异烟肼600mg,q.d1020mg/kg静脉及口服12年利福平450600mg,q.d1020mg/kg口服612月吡嗪酰胺500mg,t.i.d2030mg/kg口服23月乙胺丁醇750mg,q.d1520mg/kg口服23月链霉素750mg,q.d2030mg/kg肌注36月（1）异烟肼：可抑）异烟肼：可抑制结核杆菌制结核杆菌DNA合合成，破坏菌体内酶成，破坏菌体内酶活性，对细胞内、活性，对细胞内、外结核杆菌均有杀外结核杆菌均有杀灭作用。灭作用。无论脑膜无论脑膜有无炎症，均能迅有无炎症，均能迅速渗透到脑脊液中。速渗透到脑脊液中。单独应用易产生耐单独应用易产生
6、耐药性。不良反应：药性。不良反应：末梢神经炎、肝损末梢神经炎、肝损害。害。（2）利福平：与细菌）利福平：与细菌的的RNA聚合酶结合，干聚合酶结合，干扰扰mRNA的合成，抑制的合成，抑制细菌的生长繁殖，导致细菌的生长繁殖，导致细菌死亡。对细胞内外细菌死亡。对细胞内外结核杆菌均有杀灭作用。结核杆菌均有杀灭作用。利福平不能透过正常的利福平不能透过正常的脑膜，只部分行通过炎脑膜，只部分行通过炎性脑膜性脑膜，是治疗结脑的，是治疗结脑的常用药物。单独应用也常用药物。单独应用也易产生耐药性易产生耐药性.不良反应：不良反应：肝毒性、过敏反应。肝毒性、过敏反应。（3）吡嗪酰胺：在酸）吡嗪酰胺：在酸性环境中杀菌作
7、用较强，性环境中杀菌作用较强，能杀灭酸性环境中缓慢能杀灭酸性环境中缓慢生长的吞噬细胞内的结生长的吞噬细胞内的结核杆菌对碱性和中性环核杆菌对碱性和中性环境的结核杆菌几乎无作境的结核杆菌几乎无作用。用。吡嗪酰胺能自由通吡嗪酰胺能自由通过正常和炎性脑膜过正常和炎性脑膜，是，是治疗结核性脑膜炎的重治疗结核性脑膜炎的重要抗结核药物。不良反要抗结核药物。不良反应：肝损害、关节酸痛应：肝损害、关节酸痛肿胀强直、尿酸增加肿胀强直、尿酸增加（4）链霉素：为氨）链霉素：为氨基糖苷类抗生素，仅基糖苷类抗生素，仅对吞噬细胞外的结核对吞噬细胞外的结核杆菌有杀灭作用，为杆菌有杀灭作用，为半效杀菌药。半效杀菌药。链霉素链霉
8、素能透过部分炎性的血能透过部分炎性的血脑屏障脑屏障，是结核性脑，是结核性脑膜炎早期治疗的重要膜炎早期治疗的重要药物之一。不良反应：药物之一。不良反应：耳毒性、肾毒性。耳毒性、肾毒性。（5）乙胺丁醇：影）乙胺丁醇：影响戊糖代谢和脱氧核响戊糖代谢和脱氧核糖核酸、核苷酸的合糖核酸、核苷酸的合成，抑制结核杆菌的成，抑制结核杆菌的生长。生长。对生长繁殖状对生长繁殖状态的结核杆菌有作用，态的结核杆菌有作用，对静止状态的细菌几对静止状态的细菌几乎无影响。乙胺丁醇乎无影响。乙胺丁醇不易透过血脑屏障不易透过血脑屏障,但脑膜炎时脑脊液中但脑膜炎时脑脊液中的浓度约为血药浓度的浓度约为血药浓度的的15-40%不良反应
9、：视神经损不良反应：视神经损害，末梢神经炎，过害，末梢神经炎，过敏反应。敏反应。注：儿童因乙胺丁醇注：儿童因乙胺丁醇的视神经毒性、孕妇的视神经毒性、孕妇因链霉素对听神经的因链霉素对听神经的影响而尽量不选用影响而尽量不选用抗结核药物治疗小结抗结核药物治疗小结透过正常与炎性脑膜透过正常与炎性脑膜：异烟肼，吡嗪酰胺异烟肼，吡嗪酰胺只能通过炎性脑膜：利福平，链霉素利福平，链霉素,乙胺乙胺丁醇丁醇治疗2.皮质类固醇 n 适应证:重症病人 脑水肿引起ICP 伴局灶性神经体征 脊髓蛛网膜下腔阻塞 泼尼松,成人60mg/d;儿童13mg/(kg.d),p.o,34w后逐渐减量,23w停药 不能排除真菌性脑膜炎时,应合用抗真菌药3.药物鞘内注射 治疗n 脑脊液蛋白定量明显增高、有早期椎管梗阻、肝功能异常致使部分抗结核药物停用、慢性、复发或耐药的情况下，在全身药物治疗的同时可辅以鞘内注射，药物有：异烟肼，地塞米松，-乳糜蛋白酶,透明质酸酶，每隔2-3天1次，注药宜缓慢治疗4.处理合并症 n 重症患者:异烟肼0.1,地塞米松510mg,a-糜蛋白酶4 000u,透明质酸酶1 500u,鞘内注射,1次/23d颅内压增高:渗透性利尿剂(20%甘露醇/甘油果糖等)预后与年龄/病情&是否及时治疗有关发病时昏迷是预后不良的重要指征r症状体征完全消失,CSF恢复正常提示预后良好Thank You!
