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1、慢性化脓性中耳炎慢性化脓性中耳炎 查房目的了解耳部解剖结构及病理生理1掌握疾病的定义及临床表现2掌握疾病术前术后的护理及出院宣教3将所学知识更好运用到临床4概述 慢性化脓性中耳炎是中耳粘膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症，常与慢性乳突炎合并存在。是耳科常见病之一。以反复耳流脓、鼓膜穿孔及听力下降为临床特点。严重者可引起颅内、外并发症。耳部解剖结构耳包括：外耳、中耳和内耳三部分。中耳介于外耳与内耳之间，是传导声音的主要器官。包括鼓室、咽鼓管、鼓窦、乳突等四个重要部分，是人体含气腔之一，其容积约2毫升，各有不同的生理功能，其中鼓室是中耳功能的主要部分。病因 急性化脓性中耳炎反复发作，治疗不当，迁延
2、为慢性(68周），为较常见的原因；鼻和咽部的慢性病灶，如腺样体肥大、慢性扁桃体炎、慢性鼻窦炎等；咽鼓管长期阻塞或功能不良。常见致病菌：变形杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌等，常为混合感染。病理分型病理分型 单纯型：最多见，又称粘膜型。病变局限于鼓室粘膜；粘膜充血、增厚，圆形细胞浸润；杯状细胞及腺体分泌活跃。骨疡型：又称坏死型或肉芽型。病变深达骨质，有骨质破坏（听小骨、鼓环、鼓窦、乳突可发生坏死），肉芽或息肉形成。多有急性坏死型中耳炎迁延而来。胆脂瘤型：非真性肿瘤；囊壁为复层鳞状上皮，囊内充满脱落上皮、角化物质及胆固醇结晶。内含胆固醇结晶，故称胆脂瘤。病理分型疾病的临床表现耳部溢
3、液耳部溢液听力下降听力下降头痛头痛 耳鸣耳鸣寒战、高热、恶心、呕吐等寒战、高热、恶心、呕吐等胆脂瘤型中耳炎 非真性肿瘤，为中耳腔内一囊性结构。为鼓膜、外耳道的复层鳞状上皮在中耳腔生长堆积成团块，内含胆固醇结晶，故称胆脂瘤。可破坏周围骨质，导致颅内、外并发症。破坏原理：.对周围骨质直接压迫；.产生多种酶和前列腺素等物质；.分泌肿瘤坏死因子a。胆脂瘤分类 先天性原发性胆脂瘤：为胚胎组织遗留在颅骨内而形成。后天性胆脂瘤：为鼓膜、外耳道的复层鳞状上皮侵入中耳腔形成。后天性原发性胆脂瘤后天性继发性胆脂瘤形 成 学 说 袋状内陷学说；上皮移入学说；胆脂瘤可发于慢性化脓性中耳炎，也可单独发生。胆脂瘤形成机制
4、1.后天性原发性胆脂瘤形成机制胆脂瘤形成机制2.上皮移入学说：急性化脓性中耳炎（骨疡型）松弛部或紧张部边缘性穿孔 外耳道及鼓膜的上皮移行入中耳 上皮脱落、积聚 胆脂瘤形成（后天性继发性胆脂瘤）2、上皮移入学说临床特点胆脂瘤型：1、耳流脓：长期持续性，呈多少不等，有“豆渣样物”，特殊恶臭（臭腐乳）；2、穿孔：松弛部或紧张部后上方边缘 性穿孔，并可见灰白色鳞屑状豆渣样物，奇臭。3、耳聋：传导性（较重），晚期病变波及内耳，产生混合性聋；4、CT片：骨质有破坏，较易引起严重并发症。以上分型在临床上有重要意义，因分型不同治疗不同，但无明显分界，可互相移行。胆脂瘤CT治疗 单纯型：非手术 骨疡型：先非手术
5、治疗，再手术。3.胆脂瘤型：尽早乳突根治术,预防并发症手术目的:清除病灶；重建听力；干耳 病情简介患者，男，患者，男，43岁，因岁，因右耳反复流脓、疼痛右耳反复流脓、疼痛2年，加重年，加重2月月于于2013年年8月月19日入院，入院诊断：胆脂瘤型中日入院，入院诊断：胆脂瘤型中耳炎（左），患者耳炎（左），患者9年前曾在我院因左耳慢性中耳炎年前曾在我院因左耳慢性中耳炎并颅内并发症，行左耳乳突开放、病变清除手术。并颅内并发症，行左耳乳突开放、病变清除手术。患者门诊颞骨患者门诊颞骨CT示：示：1、右侧中耳乳突慢性炎症，、右侧中耳乳突慢性炎症，考虑伴胆脂瘤形成。考虑伴胆脂瘤形成。2、左侧乳突炎术后改变。
6、、左侧乳突炎术后改变。患患者于者于8月月21日在全麻下行右耳乳突改良根治术，术后日在全麻下行右耳乳突改良根治术，术后生命体征平稳，轻度面瘫症状，耳部敷料干洁，生命体征平稳，轻度面瘫症状，耳部敷料干洁，8月月24日解除左耳加压包扎，日解除左耳加压包扎，8月月29日拆除切口缝线，日拆除切口缝线，切口愈合好，右外耳道填塞物在位，表面少量分泌切口愈合好，右外耳道填塞物在位，表面少量分泌物，面瘫症状较前改善，于物，面瘫症状较前改善，于8月月30日出院。日出院。相关护理诊断与护理措施（术前）护理诊断护理诊断预期目标预期目标护理措施护理措施护理评价护理评价1、疼痛与耳流脓和中耳慢性炎症有关。头痛缓解。遵医嘱
7、给予止痛药物缓解疼痛症状。患者疼痛缓解。2、舒适改变耳流脓 与中耳慢性炎症有关。病人能掌握滴耳药的正确方法，外耳流脓停止。1、清洗外耳道。2、滴耳药。患者感觉舒适。3、感知改变 听力下降 与中耳结构被破坏有关。听力改善。告知患者应尽早手术，预防并发症，并改善听力。可以部分恢复病人的中耳解剖结构及生理功能。4、焦虑 与恐惧手术治疗、担心手术效果有关 焦虑减轻或消失。1、使患者了解手术目的，向患者说明手术中可能出现的情况，术后注意事项，以减轻患者顾虑，解除思想负担。2、加强医护人员自身素质修养，以娴熟的技能取得病人的信赖，使其自觉接受手术。患者焦虑减轻，能听从护士指导进行术前准备，应对手术。术前准
8、备 全身准备：备齐各种常规检查报告，全身准备：备齐各种常规检查报告，均应在正常指标下才能手术均应在正常指标下才能手术。药物准备：根据医嘱给予抗生素药物准备：根据医嘱给予抗生素预防性用药。术前晚可服镇静剂，以预防性用药。术前晚可服镇静剂，以便安静休息。按医嘱给予术前用药。便安静休息。按医嘱给予术前用药。耳部准备：清洗耳部脓液，耳部准备：清洗耳部脓液，滴耳药。清洗耳部，备皮。滴耳药。清洗耳部，备皮。一般准备：术前一日沐浴，术晨更衣。一般准备：术前一日沐浴，术晨更衣。全麻患者按全麻常规护理。术前全麻患者按全麻常规护理。术前68小时禁食、禁水。小时禁食、禁水。相关护理诊断与护理措施（术后）护理诊断护理
9、诊断预期目标预期目标护理措施护理措施护理评价护理评价1、知识缺乏 缺乏疾病及手术相关知识掌握疾病及手术的相关知识1、向患者介绍疾病的术后护理相关知识。2、手术当日，按全麻术后常规护理。患者乳突根治术，宜卧床休息12天，预防各种并发症。家属和患者了解疾病相关知识。2、舒适的改变 与头痛、伤口疼痛，耳道内纱条填塞有关患者了解耳部纱条填塞的重要性，疼痛降到最低，患者感到舒适。告知患者术后67天拆线，外耳道口放挤干的消毒棉球，保持耳内清洁。患者可以耐受术后的疼痛，感觉舒适。相关护理诊断与护理措施（术后）护理诊断护理诊断预期目标预期目标护理措施护理措施护理评价护理评价3、跌倒的危险 与术后头晕及直立性低
10、血压有关。患者无跌伤。1、卧床休息，2、使用床栏，3、留陪护，4、呼叫器放于易取处。患者暂时卧床休息，无跌伤的可能，暂时无法评价。4、生活自理能力下降 与头痛及术后眩晕有关。患者卧床期间生活需要能得到满足。1、备呼叫器于病人易取处。2、协助生活护理。3、指导家属饮食护理。护理人员指导和家属协助，患者适应床上进食与排便。5、潜在伤口出血 与手术创伤有关伤口无活动性出血。1、观察耳部伤口敷料有无渗血。2、遵医嘱给予止血药物。术后35天，伤口敷料有少许渗血。相关护理诊断与护理措施（术后）护理诊断护理诊断预期目标预期目标护理措施护理措施护理评价护理评价6、并发症 恶心、呕吐、面瘫 与手术创伤，面神经受
11、损、水肿、受压有关。恶心、呕吐停止，面神经受压情况逐渐恢复，避免暴露性结膜炎的发生。1、遵医嘱给予营养神经、激素抗炎，减轻水肿治疗。2、眼睑闭合不全给予凡士林纱布覆盖。恶心、呕吐停止，面神经受压情况暂时未完全消失。7、潜在并发症 耳后骨膜下脓肿、耳源性脑脓肿、耳源性脑膜炎、乙状窦血栓性静脉炎等。不发生潜在并发症。1、严密观察生命体征、神志、瞳孔、意识情况。2、对疑有颅内并发症患者，头痛时不可随意给止痛片，以免掩盖症状。患者暂时未发生潜在并发症。耳源性并发症 由于中耳、乳突的急、慢性化脓性炎症向周围扩散而引起的各种并发症，统称为 “耳源性并发症”。是常见的危急重症之一。化脓性中耳乳突炎的病人，一
12、旦流脓突然减少或停止，伴有激烈耳痛、头痛、畏寒发热、眩晕、呕吐及神志改变，应考虑耳源性并发症的可能。分类 按其发病的位置分为颞骨、颅内和颅外3大类，最重要和最危险的是颅内并发症。常见颅外并发症1)耳后骨膜下脓肿2)颈深部脓肿3)迷路炎4)耳源性面瘫（周围性）常见颅内并发症：1)硬膜外脓肿2)硬膜下脓肿3)脑膜炎4)脑脓肿(颞叶脓肿、小脑脓肿)5）乙状窦血栓性静脉炎耳源性并发症病因1、脓液引流不畅：胆脂瘤，肉芽，甚至干粉阻塞；2、骨质破坏（中耳炎的类型）：故多见于胆脂瘤及骨疡型中耳炎。慢性化脓性中耳炎急发期，也可引起。3、机体抵抗力降低：年幼或年老体弱、营养不良、多见于农村患者。4、致病菌毒力强和具有抗药性；出院指导出院指导 注意休息，保证睡眠时间。防止感冒，保持鼻腔通畅，必要时可用呋麻滴鼻。掌握正确擤鼻的方法，擤鼻涕不能用力和同时压闭两只鼻孔，应交叉单侧擤鼻涕。洗头时应用棉球堵塞外耳道口，防止污水进入耳内。定期门诊随访，如有头痛、恶心呕吐、面瘫等不适立即就诊。
