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1、 某妇女，孕某妇女，孕39W，G3P1头先露，曾头先露，曾人工流产人工流产2次，本次分娩产程进展顺利，次，本次分娩产程进展顺利，胎儿娩出后达胎儿娩出后达30分钟，胎盘尚未娩出，分钟，胎盘尚未娩出，亦无剥离现象，最可能的诊亦无剥离现象，最可能的诊 断是断是?熟悉熟悉产后出血的病因、熟悉熟悉产后出血的病因、临床表现和诊断临床表现和诊断 掌握产后出血的防治措施掌握产后出血的防治措施 具有初步的预防、诊断和处理产后具有初步的预防、诊断和处理产后 出血的能力；出血的能力；具有产后出血的应急止血能力具有产后出血的应急止血能力教学目标教学目标知知识识目目标标技能目标技能目标定义定义原因原因临床表现临床表现
2、诊断诊断 预测预测 处理处理预防预防 产后出血的产后出血的病因、诊断、预防病因、诊断、预防 产后出血的产后出血的预测预测和和处理处理 产后出血定义：产后出血定义：胎儿娩出后胎儿娩出后2424小时内出血量小时内出血量 超过超过500500mlml者。者。短时内大量失血短时内大量失血 -迅速发生失血性休克迅速发生失血性休克 -危及产妇生命危及产妇生命 休克时间过长休克时间过长-脑垂体缺血坏死脑垂体缺血坏死 产后出血是分娩期严重并发症产后出血是分娩期严重并发症 居我国目前孕产妇居我国目前孕产妇死亡原因首位死亡原因首位 其发生率占分娩总数的其发生率占分娩总数的2-3 应应 重视产后出血的防治重视产后出
3、血的防治1.宫缩乏力宫缩乏力2.胎盘因素胎盘因素3.产道损伤产道损伤4.凝血功能障碍凝血功能障碍宫底宫底上升上升 阴道少量阴道少量流血流血 外露脐带外露脐带延长延长 按耻骨联合脐带按耻骨联合脐带不回缩不回缩复复 习习 已已 学学 过过 的的 知知 识识2.2.胎盘剥离征象胎盘剥离征象(1)全身性因素全身性因素 影响产后子宫肌收缩和缩复功影响产后子宫肌收缩和缩复功 能的因素均可引起产后出血常见因能的因素均可引起产后出血常见因 素有：素有：精神紧张精神紧张 镇静剂镇静剂 全身因素全身因素 麻醉剂麻醉剂 产程过长或难产产程过长或难产 急慢性全身性疾病急慢性全身性疾病1.子子宫宫收收缩缩乏乏力力(2)
4、局部性因素局部性因素 子宫肌纤维退行性变：分娩子宫肌纤维退行性变：分娩 过多、过密、有子宫感染史过多、过密、有子宫感染史 子宫肌纤维发育不良子宫肌纤维发育不良:如子如子 宫畸形或合并子宫肌瘤等宫畸形或合并子宫肌瘤等 子宫壁水肿及渗血：严重贫血、妊娠期高血压疾病、子宫壁水肿及渗血：严重贫血、妊娠期高血压疾病、低蛋白血症、子宫胎盘卒中低蛋白血症、子宫胎盘卒中 前置胎盘附着于子宫下段血窦不易关闭。前置胎盘附着于子宫下段血窦不易关闭。胎盘在胎儿娩出后胎盘在胎儿娩出后30分分 钟尚未排出者称胎盘滞留。钟尚未排出者称胎盘滞留。(1)胎盘剥离不全胎盘剥离不全 (2)胎盘剥离后胎盘剥离后潴留潴留 (3)胎盘嵌
5、顿胎盘嵌顿 2.胎胎盘盘因因素素(4)胎盘粘连胎盘粘连 (5)胎盘植入胎盘植入 (6)胎盘胎膜残留胎盘胎膜残留 会阴、阴道、宫颈及子宫破裂出血会阴、阴道、宫颈及子宫破裂出血 如宫颈如宫颈3 3、9 9点处；点处；阴道阴道5 5、7 7点处常见点处常见 3.产道损伤产道损伤 (1)产科情况如胎盘早剥、羊水产科情况如胎盘早剥、羊水 栓塞、死胎等引起的凝血功栓塞、死胎等引起的凝血功 能障碍，能障碍，(2)原发性血液疾病如血小板减原发性血液疾病如血小板减 少症、白血病、再生障碍性少症、白血病、再生障碍性 贫血贫血 (3)重症病毒性肝炎等引起。重症病毒性肝炎等引起。4.凝凝血血功功能能障障碍碍 主要是阴
6、道流血及失血引起主要是阴道流血及失血引起休克等相应的症状与体征休克等相应的症状与体征.1.持续少量流血持续少量流血 2.短时大量流血短时大量流血 3.隐性出血隐性出血(1)称重法称重法 (2)容积法容积法(3)面积法面积法:10cm10cm10cm,1cm2约为出血量约为出血量1cm.(4)根据休克程度估计失血量根据休克程度估计失血量:休克指数脉率休克指数脉率收缩压收缩压 指数指数0.5,为血容量正常为血容量正常 指数指数1.0,丢失血容量丢失血容量10%30%(5001500ml血血容量容量)指数指数1.5,丢失血容量丢失血容量30%50%(15002500ml血容量血容量)指数指数2.0,
7、丢失血容量丢失血容量50%70%(25003500ml血容量血容量)1、胎盘娩出之前阴道多量流血、胎盘娩出之前阴道多量流血,考虑为考虑为:(1)软产道损伤：软产道损伤：胎儿娩出后阴道持续流血，胎儿娩出后阴道持续流血，血液呈鲜红血液呈鲜红.检查检查:宫缩良好宫缩良好,可发现产可发现产 道损伤。宫颈撕裂常发生在宫颈部点及道损伤。宫颈撕裂常发生在宫颈部点及 第点处第点处,阴道及会阴裂伤的分度阴道及会阴裂伤的分度:度度:会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂;度度:会阴皮肤会阴皮肤、肌层及阴道后壁粘膜撕裂肌层及阴道后壁粘膜撕裂;度度:会阴皮肤会阴皮肤、肌层肌层、阴道粘膜及肛门外阴道粘膜及
8、肛门外 括约肌断裂括约肌断裂;度度:具有具有度的特点度的特点,直肠前壁有裂伤直肠前壁有裂伤.(2)胎盘因素：胎盘因素：胎儿娩出后数分钟阴道间歇胎儿娩出后数分钟阴道间歇 性流血，血液呈暗红，检查产道无损伤。性流血，血液呈暗红，检查产道无损伤。(1)胎盘部分粘连胎盘部分粘连 徒手胎盘易剥离徒手胎盘易剥离(2)胎盘部分植入胎盘部分植入,徒手胎盘不能剥离徒手胎盘不能剥离 (3)胎盘剥离不全胎盘剥离不全,检查娩出的胎盘胎膜检查娩出的胎盘胎膜 (4)剥离后滞留剥离后滞留 (5)胎盘嵌顿时胎盘嵌顿时-子宫下段可发现狭窄环子宫下段可发现狭窄环(6)胎盘残留胎盘残留 一初产妇一初产妇,足月分娩足月分娩,产力好产
9、力好,胎儿体重胎儿体重4000g，胎儿娩出后，胎儿娩出后，阴道持续性多量流血，阴道持续性多量流血，有凝血块有凝血块,血液鲜红，你认为应诊断为血液鲜红，你认为应诊断为 下列如种疾病下列如种疾病?A 宫缩乏力宫缩乏力 B 胎盘滞留胎盘滞留 C 软产道损伤软产道损伤 D 凝血功能障碍凝血功能障碍 E 以上都不是以上都不是 2、胎盘娩出之后阴道多量流血、胎盘娩出之后阴道多量流血,考虑为考虑为:(1)宫缩乏力性出血：宫缩乏力性出血：检查胎盘胎膜完整，有检查胎盘胎膜完整，有 阵发暗红色血液流出，宫底升高阵发暗红色血液流出，宫底升高,宫体大而宫体大而 软，轮廓不软，轮廓不 清，按摩子宫底及用宫缩剂后子清，按
10、摩子宫底及用宫缩剂后子 宫变硬宫变硬,阴道流血减少。阴道流血减少。(2)凝血功能障碍性出血：凝血功能障碍性出血：宫缩良好，产道无损宫缩良好，产道无损 伤，但流血持续不断，血液不凝，无血块伤，但流血持续不断，血液不凝，无血块,止止 血困难。血小板和凝血功能检测可作出诊断血困难。血小板和凝血功能检测可作出诊断.治疗原则：治疗原则：治疗方法：治疗方法：止血止血 1.子宫收缩乏力：子宫收缩乏力：（1）刺激子宫收缩）刺激子宫收缩 A.腹部按摩子宫腹部按摩子宫:是最简单有效的方法是最简单有效的方法.B.双手压迫按摩子宫双手压迫按摩子宫 (2)应用宫缩剂应用宫缩剂 （3）压迫腹主动脉）压迫腹主动脉 （4）宫
11、腔填塞）宫腔填塞（5）选择性血管栓塞）选择性血管栓塞（6）结扎双侧子宫动脉上行支及髂内动脉）结扎双侧子宫动脉上行支及髂内动脉（7）子宫切除）子宫切除:是控制产科出血最有效的是控制产科出血最有效的 手段手段(1)若胎盘已剥离未排出，应若胎盘已剥离未排出，应导尿导尿，按摩子宫，按摩子宫，轻拉脐带协轻拉脐带协 助胎盘取出。助胎盘取出。(2)胎盘剥离不全或粘连胎盘剥离不全或粘连 应应人工徒手剥离胎盘人工徒手剥离胎盘(3)胎盘胎膜残留，胎盘胎膜残留，清宫清宫(4)胎盘嵌顿，胎盘嵌顿，麻醉后取出胎盘麻醉后取出胎盘(5)胎盘植入，胎盘植入，切除子宫切除子宫及时、准确地修补、缝合裂伤及时、准确地修补、缝合裂伤
12、 宫颈裂伤宫颈裂伤 阴道裂伤阴道裂伤 会阴裂伤会阴裂伤 4凝血功能障碍凝血功能障碍 早期用肝素早期用肝素,晚期抗纤溶剂及补充晚期抗纤溶剂及补充 凝血因子的同时应用。凝血因子的同时应用。5.出血性休克的处理：出血性休克的处理：产后出血量多而急产后出血量多而急,产妇会发生低血容量休产妇会发生低血容量休 克克,休克程度与失血量出血速度主产后自身状况休克程度与失血量出血速度主产后自身状况 有关有关.在治疗抢救中应注意在治疗抢救中应注意:(1)正确估计失血量正确估计失血量,判断休克程度判断休克程度;(2)针对出血原因行止血治疗同时积极抢救休克针对出血原因行止血治疗同时积极抢救休克;(3)建立有效的静脉通
13、道建立有效的静脉通道,补充血液及晶体平衡液补充血液及晶体平衡液,低分子右旋糖酐、葡萄糖及生理盐低分子右旋糖酐、葡萄糖及生理盐;(4)其他其他:给氧给氧,纠正酸中毒纠正酸中毒;(5)预防感染预防感染,使用抗生素使用抗生素.(6)纠正贫血：纠正贫血：重者输血重者输血,轻者口服补血剂轻者口服补血剂.重视产前保健重视产前保健,正确处理产程正确处理产程,加强产后观察加强产后观察.1.重视产前保健重视产前保健:(1)加强妇女保健，有血液或其它疾病者，劝加强妇女保健，有血液或其它疾病者，劝 避孕或实行人工流产。避孕或实行人工流产。(2)加强产前检查，对有产后出血、滞产、难产加强产前检查，对有产后出血、滞产、
14、难产 史均应积极做好防治产后出血的准备工作。史均应积极做好防治产后出血的准备工作。2.正确处理产程正确处理产程:(1)第一产程第一产程:要注意产妇休息要注意产妇休息,饮食饮食,预防产程延长预防产程延长.(2)第二产程第二产程:要注意保护会阴，以免损伤软产道要注意保护会阴，以免损伤软产道.(3)正确处理第三产程，胎盘未剥离前不要过分正确处理第三产程，胎盘未剥离前不要过分 揉挤子宫或用力牵拉脐带。揉挤子宫或用力牵拉脐带。3.加强产后观察加强产后观察:产后在产房观察产后在产房观察2小时小时,观察产妇生命体征观察产妇生命体征.产妇产后产妇产后2 2小时，阴道流血量多伴血块，产妇心慌、小时，阴道流血量多
15、伴血块，产妇心慌、头晕、出冷汗。头晕、出冷汗。查体：查体：T37.2,Bp90T37.2,Bp9060mmHg60mmHg，P110P110次分，次分，R20R20次分，面色苍白，检查宫底脐上一指，次分，面色苍白，检查宫底脐上一指，子宫子宫轮廓不清，轮廓不清，阴道出血约阴道出血约850ml850ml，胎盘胎膜完整娩出，胎盘胎膜完整娩出，妇检：阴道及宫颈无裂伤。妇检：阴道及宫颈无裂伤。请问请问:1.1.产妇出血的原因是什么？产妇出血的原因是什么？2.2.出血是否可以避免？出血是否可以避免？3.3.将如何避免？将如何避免？A1型题型题 1.1.下列疾病中哪项不易发生因下列疾病中哪项不易发生因DIC
16、DIC导致的产后出血导致的产后出血 A A 死胎死胎 B B 重度妊高征重度妊高征 C C 羊水栓塞羊水栓塞 D D 过期妊娠过期妊娠 E E 妊娠合并肝炎妊娠合并肝炎 3.3.引起产后出血最常见的原因是：引起产后出血最常见的原因是：A A宫缩乏力宫缩乏力 B B软产道损伤软产道损伤 C C胎盘粘连胎盘粘连 D D植入性胎盘植入性胎盘 E凝血功能障碍凝血功能障碍 4.4.关于产后出血的预防，下列哪项是错误的关于产后出血的预防，下列哪项是错误的 A A 对具有较高产后出血危险的产妇做好及早处理的对具有较高产后出血危险的产妇做好及早处理的 准备工作如配血准备工作如配血 B B 第一产程要避免产妇过度疲劳第一产程要避免产妇过度疲劳 C C 第二产程时要指导产妇适时正确使用腹压第二产程时要指导产妇适时正确使用腹压 D D 双胎妊娠，在第一胎肩部娩出后应肌注麦角新碱双胎妊娠，在第一胎肩部娩出后应肌注麦角新碱0.20.2mgmg E E 产后产后2 2小时内在产房内观察宫缩及阴道流血情况小时内在产房内观察宫缩及阴道流血情况 5.产后出血是指阴道流血量超过？产后出血是指阴道流血量超过？A 200ml
