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1、1盆底支持结构与压力性尿失禁盆底支持结构与压力性尿失禁和盆腔器官脱垂和盆腔器官脱垂Pelvic Supportive Structures and Stress Urinary Incontinence&Pelvic Organ Prolapse2 压力性尿失禁（压力性尿失禁（SUI）和盆腔器官膨出）和盆腔器官膨出（POP）是妇女，特别是中老年妇女的重）是妇女，特别是中老年妇女的重要健康问题。要健康问题。其发生的病理解剖基础是各种原因造成其发生的病理解剖基础是各种原因造成的盆底支持结构的损伤、缺陷与功能障碍的盆底支持结构的损伤、缺陷与功能障碍（Defects or Dysfunction）。）
2、。3盆底支持结构盆底支持结构盆底韧带盆底韧带 （Pelvic Ligaments）肛提肌及周围组织肛提肌及周围组织 （Levator ani muscle and connective tissue）4 盆盆 腔腔 韧韧 带带（Pelvic Ligament）是覆盖盆腔器官并联接于盆壁的结缔组织是覆盖盆腔器官并联接于盆壁的结缔组织（connective tissue）或筋膜，通常可称盆）或筋膜，通常可称盆腔内筋膜（腔内筋膜（endopelvic fascia）韧带的厚度与强度不同，生殖道两恻的支韧带的厚度与强度不同，生殖道两恻的支持韧带比尿道与肠道较厚而较有力。持韧带比尿道与肠道较厚而较有力。
3、5图图1.1.盆腔脏器和盆底结构盆腔脏器和盆底结构6主韧带（主韧带（Cardinal Lig.,Mackenrodts lig.）主要）主要韧带、子宫颈横韧带。起始于宫颈水平，两侧至韧带、子宫颈横韧带。起始于宫颈水平，两侧至提肛肌筋膜，支持子宫和阴道。提肛肌筋膜，支持子宫和阴道。宫骶韧带（宫骶韧带（Uterosacral lig.），实际系主韧带后部），实际系主韧带后部,并未附着于骶骨，而止于盆腔筋膜腱弓后部。并未附着于骶骨，而止于盆腔筋膜腱弓后部。圆韧带（圆韧带（Round lig.）起于宫角，穿过腹环，可以）起于宫角，穿过腹环，可以维持子宫位置，但防止膨出的作用有限。维持子宫位置，但防止膨
4、出的作用有限。膀胱支柱（膀胱支柱（Bladder pillar）与直肠支柱（）与直肠支柱（Recta pillar），主要是器官间的附着作用。），主要是器官间的附着作用。7图图 2.脏器两侧筋膜附着于提肛肌，脏器两侧筋膜附着于提肛肌，使盆腔呈分隔状态使盆腔呈分隔状态8盆底肌群盆底肌群（Pelvic Floor Muscles）耻尾肌耻尾肌髂尾肌髂尾肌 肛提肌腱弓（肛提肌腱弓（tendinous arch）坐尾肌坐尾肌 肛提肌群（肛提肌群（Levators）及其筋膜组成）及其筋膜组成的上提平台（的上提平台（Levator plate，或篷架样，或篷架样-Shelflike，或，或“吊床吊床”-h
5、ammock）9图图 3.盆底的肌肉盆底的肌肉 坐尾肌坐尾肌髂尾肌髂尾肌耻尾肌耻尾肌肛提肌腱弓肛提肌腱弓10盆腔出口的支持组织盆腔出口的支持组织（会阴肌群及括约肌）（会阴肌群及括约肌）会阴浅横肌会阴浅横肌 会阴深横肌会阴深横肌 尿道括约肌尿道括约肌 内括约肌（膀胱颈）内括约肌（膀胱颈）外括约肌外括约肌阴道括约肌（球海绵体肌）阴道括约肌（球海绵体肌）肛门括约肌肛门括约肌内括约肌内括约肌外括约肌外括约肌11图图4.盆底浅层肌群盆底浅层肌群阴蒂头阴蒂头尿道外口尿道外口球海绵体肌球海绵体肌尿生殖膈下筋膜尿生殖膈下筋膜会阴浅横肌会阴浅横肌骶结节韧带骶结节韧带肛提肌肛提肌臀大肌臀大肌肛尾韧带肛尾韧带外括约
6、肌外括约肌肛肛 管管会阴深横肌会阴深横肌坐骨海绵体肌坐骨海绵体肌阴道壁阴道壁小阴唇小阴唇坐骨结节坐骨结节12关于肌肉结构、功能及神经关于肌肉结构、功能及神经支配的研究支配的研究（1）慢纤维（慢纤维（Slow-twitch fibers，SF）一般状态和活动时的支持纤维一般状态和活动时的支持纤维快纤维（快纤维（Fast-twitch fibers，FF）咳嗽、喷嚏突然腹压增高时的收缩反射肌束咳嗽、喷嚏突然腹压增高时的收缩反射肌束慢颤搐纤维与快颤搐纤维慢颤搐纤维与快颤搐纤维*SUI SF/FF比例失调比例失调 FF L Zhu&JH Lang,200213内括约肌内括约肌 尿道内口、膀胱颈尿道内口
7、、膀胱颈 直肠环行线以上直肠环行线以上外括约肌外括约肌 尿道外口尿道外口 无力维持自身控尿无力维持自身控尿 肛门括约肌肛门括约肌关于肌肉结构、功能及神经关于肌肉结构、功能及神经支配的研究支配的研究（2）内括约肌与外括约肌内括约肌与外括约肌 *外括约肌比内括约肌更有自主性，内括约肌在常态外括约肌比内括约肌更有自主性，内括约肌在常态 下亦维持一定的收缩能力下亦维持一定的收缩能力*SUISUI之肌肉纤维之肌肉纤维j j结构紊乱，影响其舒缩功能结构紊乱，影响其舒缩功能 L Zhu&JH Lang,200214SUI和和POP的的ER 支持结构为支持结构为E 导致的退行导致的退行性病变性病变由于由于ER
8、 ,可以解释可以解释HRT对对SUI治疗效果不佳治疗效果不佳ER（SUI）ER（POP），表明若），表明若POP者者 ER 更易发生更易发生SUI 关于肌肉结构、功能及神经关于肌肉结构、功能及神经支配的研究支配的研究（3）肌肉、韧带与雌激素受体肌肉、韧带与雌激素受体 L Zhu&JH Lang,200315阴道壁的神经损伤与阴道壁的神经损伤与SUISUI组阴道前壁PGP9.5表达较对照组显著降低对照组阴道前后壁PGP9.5表达的差异较SUI组显著SUI的神经损伤主要发生在前壁SUI组阴道前壁PGP9.5表达与ALPP呈正相关阴道粘膜神经分布与维持尿自禁功能相关关于肌肉结构、功能及神经关于肌肉结
9、构、功能及神经支配的研究支配的研究（4）16SUI 与与 POPSUI组阴道前壁PGP9.5表达较对照组显著降低，而POP组与对照组则无显著差异NPY和VIP的表达在POP组与年龄、绝经状况负相关，而在SUI组则无相关性POP和SUI在病因发生上存在差异并非所有POP病人都发生SUI吊床假说较压力传导理论更好地解释SUI关于肌肉结构、功能及神经关于肌肉结构、功能及神经支配的研究支配的研究（5）17尿失禁机制要素假设尿失禁机制要素假设结构结构假设的功能假设的功能肛提肌（通过尿肛提肌（通过尿道结构的肌肉附道结构的肌肉附着）着）强直性收缩有助于保持高位的强直性收缩有助于保持高位的膀胱颈，咳嗽时这些肌
10、肉收缩膀胱颈，咳嗽时这些肌肉收缩以支撑膀胱颈。松弛时改变膀以支撑膀胱颈。松弛时改变膀胱颈相对于耻骨膀胱肌的位置，胱颈相对于耻骨膀胱肌的位置，以利于排尿。以利于排尿。与腱弓的联系与腱弓的联系（经尿道支撑对（经尿道支撑对筋膜的联系）筋膜的联系）当这些肌肉松弛或抑制时，或当这些肌肉松弛或抑制时，或咳嗽时，帮助肛提肌支撑和限咳嗽时，帮助肛提肌支撑和限制膀胱颈的向下移动。制膀胱颈的向下移动。18结结 构构假设的功能假设的功能耻骨膀胱肌及耻骨膀胱肌及其韧带其韧带当肛提肌松弛时由于牵拉膀胱颈可当肛提肌松弛时由于牵拉膀胱颈可能有利于膀胱颈的张开；当肛提肌能有利于膀胱颈的张开；当肛提肌收缩时又有助于膀胱颈的闭合
11、。收缩时又有助于膀胱颈的闭合。内括约肌结构内括约肌结构静止时维持膀胱颈的闭合。咳嗽时，静止时维持膀胱颈的闭合。咳嗽时，除了正常的支撑之外，需要它来控除了正常的支撑之外，需要它来控尿。尿。外括约肌结构外括约肌结构静止时帮助维持静止尿道压，在边静止时帮助维持静止尿道压，在边缘性代偿邻近结构漏尿时其收缩则缘性代偿邻近结构漏尿时其收缩则防止尿失禁。防止尿失禁。尿失禁机制要素假设尿失禁机制要素假设（续续）19解剖缺陷的解剖缺陷的 个水平个水平(Site Specific Defects)Level 1 韧带（主韧带、宫骶韧带）韧带（主韧带、宫骶韧带）Level 2 盆膈、肌肉（肛提肌）盆膈、肌肉（肛提肌
12、）Level 3 会阴肌肉及软组织会阴肌肉及软组织320图图 5.正常盆底支持层面正常盆底支持层面21对韧带和肌肉对韧带和肌肉(3 pairs of ligaments and muscles)膀胱宫颈韧带、主韧带、宫骶韧带膀胱宫颈韧带、主韧带、宫骶韧带肛提肌群：肛提肌群：耻尾肌、髂尾肌、坐尾肌耻尾肌、髂尾肌、坐尾肌对称三角板合成漏斗，边缘成腱弓对称三角板合成漏斗，边缘成腱弓322子宫是一只船子宫是一只船肛提肌作水面肛提肌作水面韧带是固定的绳索韧带是固定的绳索23POP的的 个带区个带区（3 zones of POP）前部膨出前部膨出 膀胱或尿道膨出、阴道前壁膀胱或尿道膨出、阴道前壁膨出膨出中
13、部膨出中部膨出 子宫膨出、穹窿膨出子宫膨出、穹窿膨出后部膨出后部膨出 阴道后壁膨出、直肠膨出阴道后壁膨出、直肠膨出324图图6.6.图示盆腔脏器三个带区（前、中、后）图示盆腔脏器三个带区（前、中、后）25治疗的治疗的 种方法种方法(Approaches to Management)盆底功能训练（盆底功能训练（Pelvic floor muscle exercises,PFME，Kegels）药物治疗及物理治疗（电磁神经刺激疗药物治疗及物理治疗（电磁神经刺激疗法、生物反馈）法、生物反馈）手术治疗（百种之多，手术治疗（百种之多，Burch、TVT、IVS、TOT、SPARC）326手术治疗的手术治
14、疗的 点基本要求点基本要求（Prerequisites for surgery）解剖和功能的概念、理解解剖和功能的概念、理解正确的检查和诊断正确的检查和诊断缺陷的状态和定位缺陷的状态和定位327手术治疗的手术治疗的 个基本原则个基本原则(Principles of Surgery)Retain or Repair解剖的维持或缺陷解剖的维持或缺陷修补修补Reconstruction结构重建结构重建Replacement 替代物（替代物（mesh）328手术治疗的手术治疗的 个平面个平面(Levels of operative options)加强子宫骶骨韧带结构加强子宫骶骨韧带结构加强直肠阴道筋
15、膜及肌肉加强直肠阴道筋膜及肌肉修复会阴体修复会阴体32930三个层面的修复三个层面的修复Level 3 修复会阴体修复会阴体Level 2 加强直肠阴道筋膜加强直肠阴道筋膜Level 1 吊带用以加强子宫吊带用以加强子宫骶骨韧带结构骶骨韧带结构3132手术治疗的手术治疗的 个目的个目的(Operative objectives)解剖恢复解剖恢复功能恢复功能恢复手术微创手术微创333手术治疗的手术治疗的 个途径个途径(Operative Pathways)开腹手术开腹手术腹腔镜手术腹腔镜手术会阴阴道手术会阴阴道手术334传统的盆底结构修复手术传统的盆底结构修复手术（1）前壁修补术（前壁修补术（K
16、ellys）后壁修补术后壁修补术Manchester手术手术经阴道子宫切除术经阴道子宫切除术阴道封闭术（阴道封闭术（Le Feorts）常常 用用 的的 方方 法法35传统的盆底结构修复手术传统的盆底结构修复手术（2）“扭曲扭曲”或或“损害损害”了解剖了解剖 用肌肉和筋膜充垫阴道中段；用肌肉和筋膜充垫阴道中段；阴式子宫切除使阴道丧失支持韧带阴式子宫切除使阴道丧失支持韧带未能改善阴道上段的缺陷，容易复发，特别是未能改善阴道上段的缺陷，容易复发，特别是穹窿膨出穹窿膨出明显地使阴道窄短明显地使阴道窄短（Registrars ring or consultans constriction）及影响功能及影响功能术后疼痛术后疼痛易于复发易于复发存存 在在 的的 问问 题题36新概念、新手术、新方法新概念、新手术、新方法（1）宫颈楔形切除及修补宫颈楔形切除及修补前部前部 IVS（Intravaginal Sling，经阴道吊带术），经阴道吊带术）后部后部 IVSArcus/Sacrospinous（腱弓（腱弓/骶棘）悬吊术骶棘）悬吊术Level 1 Options3738子宫颈楔形切除及修补子宫颈楔
