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1、 妊娠晚期妊娠晚期促宫颈成熟与引产促宫颈成熟与引产 (临床指南解读）临床指南解读）妊娠晚期引产妊娠晚期引产 是在自然临产前通过药物等手段使产程是在自然临产前通过药物等手段使产程发动，达到分娩的目的。发动，达到分娩的目的。是产科处理高危妊娠最常用的手段之一。是产科处理高危妊娠最常用的手段之一。引产是否成功取决于宫颈成熟度。引产是否成功取决于宫颈成熟度。引产的定义引产的定义 引产：指因母亲或胎儿原因，需要通引产：指因母亲或胎儿原因，需要通过人工的方法诱发子宫收缩而终止妊过人工的方法诱发子宫收缩而终止妊娠。娠。曹泽毅、董悦等，曹泽毅、董悦等，中华妇产科学中华妇产科学第二版：第二版：955引产的目的引
2、产的目的 使胎儿及早脱离不良宫内环境。使胎儿及早脱离不良宫内环境。解除和缓解母亲严重并发症、合并症。解除和缓解母亲严重并发症、合并症。引产不当将危害母儿健康。引产不当将危害母儿健康。中华医学会妇产科学分会产科学组 本指南主要是提供本指南主要是提供妊娠晚期促宫颈成熟妊娠晚期促宫颈成熟与引产与引产方面、符合循证医学的建议方面、符合循证医学的建议一、晚期妊娠引产的指征一、晚期妊娠引产的指征1.延期妊娠（妊娠已达41周仍未临产）或过期妊娠2.母体疾病（严重的糖尿病、高血压、肾病）3.胎膜早破 未临产者4.胎儿因素（可疑胎儿窘迫、FGR,胎盘功能不良等）5.死胎及胎儿严重畸形二、引产的禁忌症：二、引产的
3、禁忌症：绝对禁忌征绝对禁忌征孕妇严重合并症、并发症，不能耐受阴道分娩孕妇严重合并症、并发症，不能耐受阴道分娩/或不能阴道分娩或不能阴道分娩（如心功能衰竭、重型肝肾疾患、重度妊高症合并脏器损伤等）子宫手术史子宫手术史：（古典子宫切口，子宫整形或肌瘤剔除进宫腔，子宫穿孔、破裂子宫史）前置胎盘（尤其是中央性前置胎盘）或前置血管前置胎盘（尤其是中央性前置胎盘）或前置血管明显头盆不称明显头盆不称胎位异常胎位异常，（横位，初产妇臀位估计不能经阴道分娩者）宫颈浸润癌宫颈浸润癌软产道异常软产道异常：包括、宫颈因素、生殖道感染（如疱疹感染活动期、HPV感染等对引产药物过敏未治疗的HPV感染者ACOG pract
4、ice bulletin.Induction of labor.Int J Gynaecol Obstet 2000,69(3):283-92 晚期妊娠引产的禁忌症：相对禁忌晚期妊娠引产的禁忌症：相对禁忌 子宫下段剖宫产史 臀位 羊水过多 双胎或多胎妊娠 经产妇分娩次数5次引产前准备引产前准备 仔细核对预产期仔细核对预产期，防止人为的早产和不必要的引产 严格把握引产的指征严格把握引产的指征 判断胎儿成熟度判断胎儿成熟度：尽可能先促胎肺成熟 检查骨盆、胎位、宫颈情况、先露入盆与否并估计胎儿大小，排除阴道分娩禁忌征排除阴道分娩禁忌征 了解胎心情况胎心情况，高危妊娠引产前应常规NST、B超检查 知情
5、同意知情同意，并签字 阴道检查评估宫颈成熟度评估宫颈成熟度，决定引产方式 医护人员熟练掌握各种引产方法引产成功的条件引产成功的条件 主要条件主要条件 宫颈成熟度宫颈成熟度 产次产次 次要条件次要条件 子宫的基础状况子宫的基础状况 催产素敏感程度催产素敏感程度 宫颈宫颈Bishop评分评分0123宫口开大（宫口开大（cm）01234 5宫颈管消退（宫颈管消退（%）03040506070 80先露水平先露水平-3-2-10+12宫颈硬度宫颈硬度硬硬中中软软宫口位置宫口位置后后中中前前Bishop score宫颈成熟宫颈成熟9 9中度成熟中度成熟5 58 8不成熟不成熟4 4宫颈成熟度与引产成功率宫
6、颈成熟度与引产成功率Bishop评分评分引产成功率引产成功率9100%7980%4650%6分），但没有出现规律宫缩，可选用人工破膜、缩宫素等引产方法诱发宫缩。如果需要使用缩宫素，应于普贝生撤出至少30分钟之后。药物相互作用 前列腺素可增强催产药物的药效，不建议使用催产药物的患者同时使用本品。米索前列醇 人工合成的前列腺素E1类似物 价格低、易于保存、作用时间长。每次阴道放药剂量为25ug，不要将药物压碎。每日总量不超过50ug。如需加用缩宫素应在最后一次放药后4小时以上。要点 宫颈成熟对分娩过程起到重要作用。地诺前列酮（前列腺素E2）可促进宫颈胶原的重构，使宫颈更为柔软，提高顺应性（宫颈成熟
7、），从而帮助宫颈充分扩张，利于胎儿分娩。控释地诺前列酮阴道栓剂（普贝生）的主要作用是对于妊娠晚期的初产妇和经产妇促宫颈成熟。普贝生促宫颈成熟有效率可达93，显效率可达87，24小时内阴道分娩率达81。要点 普贝生使用方法简单，如置入前无需解冻或温浴，置入、取出简便，无需借助任何器械。普贝生通过专利的控释技术和回复装置可控制给药剂量和时间。在临产后，给予缩宫素前，或其他不良反应发生时，可及时取出。具有很好的产妇依从性，很少或无不适发生。方法方法优点优点局限性局限性缓慢扩张宫颈缓慢扩张宫颈舒适舒适水囊水囊感染感染不可避免的胎膜不可避免的胎膜早破早破宫颈出血宫颈出血宫颈损伤宫颈损伤海藻棒海藻棒感染感
8、染出血出血不能取得预期效不能取得预期效果果并非无菌并非无菌更经济更经济缓慢扩张宫颈缓慢扩张宫颈机械性促宫颈成熟方法的优点和局限性Trofatter KF Jr.Clin Obstetric Gynecology.1992;35:476-486.机械性促宫颈成熟方法的优点和局限性合成吸湿性扩合成吸湿性扩张器张器缓慢扩张宫颈缓慢扩张宫颈无菌无菌易于取出易于取出其大小其大小(35 mm)会增加放会增加放置的难度置的难度 窥具可能引起窥具可能引起不适不适机体排异机体排异Trofatter KF Jr.Clin Obstetric Gynecology.1992;35:476-486.方法方法优点优点局
9、限性局限性人工破膜人工破膜剥膜剥膜催产素点滴催产素点滴宫颈条件良好（Bishop6分）时的引产方法人工破膜引产：优点及局限性优点优点 与单用催产素相比，引产开始和分娩的间隔与单用催产素相比，引产开始和分娩的间隔时间更短时间更短局限性局限性 母胎感染母胎感染 脐带脱垂脐带脱垂 胎儿损伤胎儿损伤(罕见罕见)ACOG Technical Bulletin.Number 217,December 1995.McColgin SW,et al.Obstetric Gynecology.1990;76:678-680.剥膜引产：优点和局限性优点优点 可能成功分娩可能成功分娩 降低过期产降低过期产局限性局限
10、性 感染感染 由于胎盘剥离引起的出血由于胎盘剥离引起的出血 胎膜早破胎膜早破ACOG Technical Bulletin.Number 217,December 1995.优点：优点：世界范围内最常用的引产药世界范围内最常用的引产药 对胎儿没有直接作用对胎儿没有直接作用 不通过胎盘不通过胎盘ACOG Technical Bulletin.Number 217,December 1995Obstetric Guideline 1:Cervical Ripening and Induction of Labor.Mar 2005局限性局限性 易发生胎儿宫内窘迫易发生胎儿宫内窘迫 需要持续性胎儿及
11、宫缩监护需要持续性胎儿及宫缩监护临床荟萃研究显示：催产素对于促宫颈临床荟萃研究显示：催产素对于促宫颈成熟是无效的，因而不应使用催产素促成熟是无效的，因而不应使用催产素促宫颈成熟宫颈成熟 在宫颈未成熟情况下，引产作用降低在宫颈未成熟情况下，引产作用降低促宫颈成熟：小结宫颈成熟是成功引产的前提条件宫颈成熟是成功引产的前提条件宫颈条件不好（宫颈条件不好（Bishop6分）时，应该先分）时，应该先促宫颈成熟促宫颈成熟引产前促宫颈成熟可增加引产的成功率，引产前促宫颈成熟可增加引产的成功率，减少催产素使用，并缩短产程减少催产素使用，并缩短产程前列腺素前列腺素E2在宫颈成熟过程中发挥重要作在宫颈成熟过程中发挥重要作用用普贝生普贝生(控释控释PGE2阴道栓剂阴道栓剂)易于放置和取易于放置和取出，有效促进宫颈成熟，并减少催产素的出，有效促进宫颈成熟，并减少催产素的使用使用
