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1、 内容v子宫内翻的识别与急救v脐带脱垂的处理与预防一、子宫内翻的识别与急救 一）子宫内翻的分类v 按内翻程度分：不完全内翻 完全内翻 子宫内翻并脱垂v 按发病时间分：急性：宫口未收缩 亚急性：宫口已收缩 慢性：产后1天以内二、高危因素v第三产程处理不当：v不恰当挤压宫底和牵拉脐带v宫底的胎盘植入v脐带过短或缠绕v子宫肌肉发育不良v产妇站立分娩或过度衰弱v使用药物是子宫松弛三）临床表现v症状：v 急性内翻：v疼痛：明显v出血：多与胎盘因素和宫缩乏力有关v休克：疼痛、出血、感染均可导致v有迷走神经反射v慢性内翻：v感染：多为慢性内翻和复位后v局部压迫症状：肛门下坠和下腹腰骶痛体征:v 阴道内有肿物
2、v 病人有休克、疼痛、出血、感染等相应体征v 腹部扪不到宫体迷走神经反射的表现v血压迅速下降（90/60mmHg）v心率减慢（50次/分）v面色苍白、头晕出汗、呼吸减慢、恶心呕吐、胸闷气短v严重者：神志模糊、意识丧失迷走神经反射的处理v镇静止痛，减少刺激v防止病人呕吐误吸v积极给予心理安慰v建立静脉通路：快速补液v如心率慢：阿托品0.5-1.0mg静推v如血压低：多巴胺20mg静推四）诊断与鉴别v警惕子宫内翻的意识很重要v三产程发现异常出血或病人腹痛休克，第一时间想到有子宫内翻可能v及时诊断是复位成功的关键v阴道检查即可诊断v阴道内肿物，腹部扪不到子宫v超声可确诊需与哪些疾病鉴别？v子宫粘膜下
3、肌瘤：v妊娠期子宫肌瘤的处理原则？v子宫脱垂：v可见宫颈外口v阴道或宫颈部位肿瘤？v羊水栓塞？五）子宫复位v一经诊断立即手法复位v宫缩抑制剂或全麻下复位v胎盘未剥离者复位程序：v先复位剥胎盘用宫缩剂v手法复位失败或宫颈已收缩手术复位v同时给予镇痛、抗休克宫缩抑制剂：特布他林（博利康尼）v药物：2受体激动剂v特点：选择性抑制自发性子宫收缩和催产素引起的子宫收缩v用法：可静脉、皮下注射或口服v皮下注射：0.25mg，如15-30分钟无明显临床改善，可重复注射一次v药物：2受体激动剂v特点：唯一经FDA认证的宫缩抑制剂v使用途径：静脉、口服v使用方法：100mg+5%GS500ml，5-20滴/分开
4、始宫缩抑制剂：盐酸利托君（安宝、羟苄羟麻碱）2受体激动剂副作用：v一般反应：v心率快，呼吸苦难，精神紧张，头痛胸痛、恶心呕吐等v胎儿心跳过速v严重反应：大剂量可引起急性肺水肿宫缩抑制剂：心痛定（硝苯地平）v药物：-受体阻滞剂（硝酸酯类）：v通过阻碍心机及血管平滑肌钙离子的膜转运，抑制钙离子向细胞内流入v特点：病情紧急可嚼碎服或舌下含服10mg/次复位后处理v加强子宫收缩v阴道填塞纱布v抗感染v观察产后出血六）预防v正确处理第三产程是关键：v在胎肩娩出后给予宫缩剂：可减少出血40%v在60秒左右钳夹脐带：1分钟内90%的胎盘已剥离v有控制的牵引脐带：将子宫朝耻骨上方适当用力v胎盘娩出后正确的子宫
5、按摩小结：子宫内翻的快速反应v发病罕见（约0.05%）v易导致孕产妇猝死v正确处理第三产程能降低其发生率v重要的是能快速识别v尽快子宫复位时关键v注意迷走神经反射二、脐带脱垂的处理与预防一）脐带脱垂类型v 隐性：脐带先露v 显性：脐带脱出二）高危因素v胎先露异常v早产v羊水过多v先露高浮v脐带过长v前置胎盘或帆状胎盘v医源性：不恰当破膜先露发病率顶先露0.4%单臀0.5%完全臀4-6%足先露15-18%脐带血流阻断的后果v脐带受压后，胎儿血PH值以每分钟0.04的速度下降v正常无并发症的胎儿最长可耐受7分钟缺氧v当脐带血PH由正常的7.25下降到6.97的危险水平时，新生儿很难复苏三）怎样发现
6、脐带脱垂？v胎心监护：唯一表现v超声检查：脐带先露v阴道检查：确诊手段 唯一表现：胎心监护“突然胎心减慢”四）紧急处理减少脐带受压v上推胎头：很重要！减少脐带受压v膝胸卧位：利用重力作用，减少脐带受压v切记切记：不要用手还纳脐带！四）紧急处理快速分娩是关键v根据产程情况决定分娩方法（阴道？剖宫产？）v不具备立即分娩者就地剖宫产v剖宫产麻醉方法（静脉全麻+局麻）v胎儿未娩出之前避免脐带脱出阴道v立即使用宫缩抑制剂v做好新生儿急救v胎儿已死亡者等待自然分娩四）紧急处理转运时体位 侧俯卧位五）预防难度很大！v减少和识别高危因素：先露异常、羊水多等v教育高危病人：胎先露异常在家出现胎膜早破时的紧急处理方法（抬高臀部）v减少医源性的脐带脱垂：v先露高浮和臀位时不能随意人工破膜v有羊水过多等医源性要求者可在“双重方案”下高位针刺破膜小结：脐带脱垂的快速反应v诊断：产程中发现胎心异常应想到脐带脱垂v评估：v胎儿（胎心监护、超声）；产程（宫口开大、先露高度）v处理：v不要尝试脐带复位这是徒劳v温盐水纱布保护脐带于阴道内v减轻脐带受压：上推胎头并改变体位：膝胸卧位、头低臀高位v抑制宫缩：利托君、特布他林、心痛定等v立即分娩并抢救新生儿，如胎儿死亡则等待自然分娩
