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1、剖宫产术中应注意的几个问题剖宫产术中应注意的几个问题 剖宫产术是妇产科最常见的手术，剖宫产术是妇产科最常见的手术，毕业一两年的妇产科医生都能掌握此项毕业一两年的妇产科医生都能掌握此项手术，但即使已工作多年的医生也会在手术，但即使已工作多年的医生也会在剖宫产手术中出现错误，有时还导致严剖宫产手术中出现错误，有时还导致严重的母婴损伤和严重的并发症，重的母婴损伤和严重的并发症，引起医疗纠纷。引起医疗纠纷。一、术前准备 选择性剖宫产选择性剖宫产,包括体格检查、尤其是产科检查、包括体格检查、尤其是产科检查、各种检验结果、备血、麻醉师术前检查和麻醉选择。各种检验结果、备血、麻醉师术前检查和麻醉选择。有合并
2、症或并发症的麻醉选择。有合并症或并发症的麻醉选择。急诊剖宫产要求急诊剖宫产要求3030分钟内娩出胎儿，但术者也分钟内娩出胎儿，但术者也要扼要询问病史，了解手术指征要扼要询问病史，了解手术指征。因胎位异常行剖宫产的病人术中发现胎位正常；因胎位异常行剖宫产的病人术中发现胎位正常；也有第二产程行剖宫产，麻醉好平卧后再检查也有第二产程行剖宫产，麻醉好平卧后再检查胎头已拔露或着冠而在手术室阴道分娩胎头已拔露或着冠而在手术室阴道分娩,这样贸然行这样贸然行剖宫产可能对母婴的损伤更大；剖宫产可能对母婴的损伤更大；也有因交接班剖宫产对病情不了解，也有因交接班剖宫产对病情不了解，剖宫产娩出畸形胎儿、经产妇术前已签
3、剖宫产娩出畸形胎儿、经产妇术前已签名要求行输卵管结扎术而术中漏作输卵名要求行输卵管结扎术而术中漏作输卵管结扎术等情况发生。管结扎术等情况发生。教训：教训：二、腹壁切口选择二、腹壁切口选择1 1、下腹中线切口、下腹中线切口2 2、PfannenstielPfannenstiel切口切口3 3、Joel-cohenJoel-cohen切口切口剖宫产腹壁切口剖宫产腹壁切口优点优点对下腹腔及盆腔暴露良好,容易操作和掌握，再次开腹相对简单,对于采用局部浸润麻醉剖宫产,或可能有其他盆腹腔手术操作,如合并子宫肌瘤、卵巢肿瘤等,或可能发生产后出血如重度妊娠期高血压疾病、巨大胎、羊水过多、前置胎盘、胎盘早剥、胎
4、儿窘迫及胎头高浮者适用。年轻医生也适用。下腹中线切口：下腹中线切口：缺点缺点切口不美观、腹壁肥厚者可能影响愈合。优点优点位置低，较为美观，切口张力小，术后反应轻，愈合能力好，尤其适合腹壁肥厚者。Pfannenstiel切口切口缺点缺点对可能发生的盆腹腔操作多有不便，胎头高浮者可能发生出头困难，再次下腹部手术时开腹较下腹中线切口困难,耗时较多,出血多和容易损伤膀胱。最近有两例腹壁血肿。腹壁下静脉、动脉破裂出血。比Pfannenstiel切口娩出胎头容易，但切口不太美观。Joel-cohen切口切口三、打开腹壁及腹膜腔三、打开腹壁及腹膜腔 当前次剖宫产手术粘连较严重、麻醉效果不佳、术当前次剖宫产手
5、术粘连较严重、麻醉效果不佳、术野暴露困难时，切开腹膜时容易发生膀胱或肠道损伤，野暴露困难时，切开腹膜时容易发生膀胱或肠道损伤，如前次手术存在产时感染和子宫切口愈合不良，情况则如前次手术存在产时感染和子宫切口愈合不良，情况则更加复杂。更加复杂。因此因此 切开腹膜时应选择靠近脐部的正常腹切开腹膜时应选择靠近脐部的正常腹膜切口，尽量避开较厚的腹膜，用两把膜切口，尽量避开较厚的腹膜，用两把血管钳提起腹膜后，仔细触摸夹起部分，血管钳提起腹膜后，仔细触摸夹起部分，确认无肠管、大网膜或膀胱后再小心切确认无肠管、大网膜或膀胱后再小心切开。开。切开腹膜小口后，如发现子宫与腹壁腹膜粘切开腹膜小口后，如发现子宫与腹
6、壁腹膜粘连，应在非粘连处扩大腹膜切口，然后在直视下连，应在非粘连处扩大腹膜切口，然后在直视下锐性或钝性分离粘连，以期暴露子宫下段。但如锐性或钝性分离粘连，以期暴露子宫下段。但如粘连广泛、分离困难且易导致膀胱损伤时，只粘连广泛、分离困难且易导致膀胱损伤时，只好延长腹壁切口，有时需行古典式子宫体好延长腹壁切口，有时需行古典式子宫体部剖宫产。部剖宫产。四、剪开子宫膀胱腹膜反折四、剪开子宫膀胱腹膜反折 用耻骨拉钩暴露术野，钳起子宫膀胱腹膜反折，用耻骨拉钩暴露术野，钳起子宫膀胱腹膜反折，在腹膜反折下在腹膜反折下1-1.5cm1-1.5cm处横行剪一小口，然后向两侧弧处横行剪一小口，然后向两侧弧形延长至形
7、延长至10-12cm10-12cm，注意剪刀弧凸向下，两侧角勿超过，注意剪刀弧凸向下，两侧角勿超过圆韧带，避免损伤宫旁及阔韧带内的血管丛。圆韧带，避免损伤宫旁及阔韧带内的血管丛。将子宫下段腹膜膀胱缘提起，用手将子宫下段腹膜膀胱缘提起，用手指钝性分离子宫下段与膀胱间隙，深达指钝性分离子宫下段与膀胱间隙，深达3-4cm3-4cm，以能充分暴露子宫下段为宜，再，以能充分暴露子宫下段为宜，再将已部分游离的膀胱推向切口下端。将已部分游离的膀胱推向切口下端。当麻醉不满意或病人肠道胀气较严重时，这一简单当麻醉不满意或病人肠道胀气较严重时，这一简单操作有时也会变得很困难，此时不宜盲目进行，应和麻操作有时也会变
8、得很困难，此时不宜盲目进行，应和麻醉师沟通，等待麻醉效果好转或将病人体位变为头低脚醉师沟通，等待麻醉效果好转或将病人体位变为头低脚高，或重新排好纱布垫，再在直视下剪开膀胱子宫腹膜高，或重新排好纱布垫，再在直视下剪开膀胱子宫腹膜反折，尽量避免损伤膀胱。反折，尽量避免损伤膀胱。教训教训曾有剖宫产术后出现持续性血曾有剖宫产术后出现持续性血尿，经膀胱镜检查证实为膀胱损伤，分尿，经膀胱镜检查证实为膀胱损伤，分析损伤原因为在剪开子宫膀胱腹膜反折析损伤原因为在剪开子宫膀胱腹膜反折时因暴露不满意草率操作所致时因暴露不满意草率操作所致。2010.2.1手术病例手术病例。先天性巨膀胱或因前次剖宫产粘连或炎症导致膀
9、先天性巨膀胱或因前次剖宫产粘连或炎症导致膀胱上拉，随着妊娠的进展使膀胱将子宫下段及子宫体胱上拉，随着妊娠的进展使膀胱将子宫下段及子宫体大部分遮盖，如果按平时正常解剖位置剪开膀胱子宫大部分遮盖，如果按平时正常解剖位置剪开膀胱子宫腹膜反折，势必将膀胱切开后才发现还有腹膜反折，势必将膀胱切开后才发现还有一层真正的子宫膀胱腹膜反折未剪开，一层真正的子宫膀胱腹膜反折未剪开，用手向下还可触摸到导尿管，如导尿管用手向下还可触摸到导尿管，如导尿管插得靠近膀胱体插得靠近膀胱体,剪开膀胱后马上就会剪开膀胱后马上就会见到导尿管。刚工作的一个病例。见到导尿管。刚工作的一个病例。另一种情况另一种情况 如何避免如何避免上
10、拉的膀胱壁比平时所见的子宫膀胱上拉的膀胱壁比平时所见的子宫膀胱腹膜反折颜色白，提起感觉也比反折腹膜厚，最明显腹膜反折颜色白，提起感觉也比反折腹膜厚，最明显的一点为拉高的膀胱常覆盖着曲张的血管，而正常的的一点为拉高的膀胱常覆盖着曲张的血管，而正常的子宫膀胱腹膜反折很少见到曲张的血管，而且子宫膀子宫膀胱腹膜反折很少见到曲张的血管，而且子宫膀胱腹膜反折与子宫之间可见一明显的分隔，当术者未胱腹膜反折与子宫之间可见一明显的分隔，当术者未见到此分隔时见到此分隔时,切记勿贸然剪开切记勿贸然剪开,以免造成以免造成膀胱损伤。膀胱损伤。补救措施补救措施当发生膀胱损伤后不必当发生膀胱损伤后不必惊慌，迅速将胎儿娩出缝
11、合子宫后，将惊慌，迅速将胎儿娩出缝合子宫后，将损伤的膀胱修补好损伤的膀胱修补好,术后停留尿管术后停留尿管7-107-10天天一般可恢复。一般可恢复。剪开膀胱腹膜返折前注意如见到明显的子宫浆膜下曲张血管，建议先钳夹剪断后用丝线绑扎止血后再切开子宫下段。经产妇要小心。教训五、子宫切口的选择五、子宫切口的选择 子宫下段横切口的高低由胎先露的高低决定。子宫下段横切口的高低由胎先露的高低决定。一般选择子宫下段最饱满的部位切开一般选择子宫下段最饱满的部位切开,头位剖头位剖宫产切开子宫后最理想是见到胎儿耳朵。宫产切开子宫后最理想是见到胎儿耳朵。当胎头大部分已入盆，如切口位置偏高，切当胎头大部分已入盆，如切口
12、位置偏高，切开子宫后会发现胎肩在切口下开子宫后会发现胎肩在切口下,容易导致娩出胎头容易导致娩出胎头困难、子宫切口撕裂或形成血肿。胎头较深时，困难、子宫切口撕裂或形成血肿。胎头较深时，出胎技巧，钳产。出胎技巧，钳产。当胎头高浮而切口偏低时，容易造成当胎头高浮而切口偏低时，容易造成出头困难。若将高浮的胎头推向宫体，出头困难。若将高浮的胎头推向宫体，变成横位，最后只好被迫采取内倒转变成横位，最后只好被迫采取内倒转术娩出胎儿。术娩出胎儿。臀位先露较高时，子宫下段横切口过低可造成臀位先露较高时，子宫下段横切口过低可造成牵引胎儿腹股沟或胎足困难牵引胎儿腹股沟或胎足困难,剖宫产术胎儿娩出时间剖宫产术胎儿娩出
13、时间过长超过过长超过9090秒容易导致新生儿窒息。秒容易导致新生儿窒息。有学者认为：当臀位先露较高而子宫下段形成有学者认为：当臀位先露较高而子宫下段形成良好时，选择子宫下段纵切口，容易抓到良好时，选择子宫下段纵切口，容易抓到胎儿下肢娩出胎儿，可避免子宫下段横切胎儿下肢娩出胎儿，可避免子宫下段横切口娩出胎儿时用力过度造成新生儿股骨口娩出胎儿时用力过度造成新生儿股骨骨折。骨折。妊娠晚期子宫因乙状结肠的影响常出现右旋情况，妊娠晚期子宫因乙状结肠的影响常出现右旋情况，如不将子宫扶正而行子宫下段的正中切口实际是偏左如不将子宫扶正而行子宫下段的正中切口实际是偏左的；如果切口撕裂常常损伤左侧子宫动、静脉丛而
14、导的；如果切口撕裂常常损伤左侧子宫动、静脉丛而导致子宫大量出血或形成左侧阔韧带血肿；在快速缝合致子宫大量出血或形成左侧阔韧带血肿；在快速缝合止血的过程中止血的过程中,如不注意如不注意,很可能缝扎到很可能缝扎到左侧输尿管。左侧输尿管。因此因此在切开子宫前，了解两侧子在切开子宫前，了解两侧子宫动、静脉的位置，再选择子宫切口的位宫动、静脉的位置，再选择子宫切口的位置和大小，才能容易娩出胎儿、避免子宫置和大小，才能容易娩出胎儿、避免子宫撕裂或血肿形成。撕裂或血肿形成。撕裂问题撕裂问题 试产失败，尤其是第二产程行剖宫产试产失败，尤其是第二产程行剖宫产,子宫下子宫下段横切口应切成大的弯弧形段横切口应切成大
15、的弯弧形,可增加胎儿娩出的空可增加胎儿娩出的空间。间。试产失败后的子宫下段常因胎头压迫时间较长试产失败后的子宫下段常因胎头压迫时间较长导致水肿，脆性增加，如按正常的子宫下导致水肿，脆性增加，如按正常的子宫下段横切口大小娩出胎儿，常导致子宫切口段横切口大小娩出胎儿，常导致子宫切口撕裂或血肿形成。撕裂或血肿形成。持续性枕后位应将胎头转为枕前位持续性枕后位应将胎头转为枕前位后再娩出胎儿，避免子宫和胎儿损伤。后再娩出胎儿，避免子宫和胎儿损伤。先兆子宫破裂出现病理性缩复环先兆子宫破裂出现病理性缩复环时行剖宫产，时行剖宫产，病理性缩复环常紧紧包裹胎儿颈部导致出胎困难，病理性缩复环常紧紧包裹胎儿颈部导致出胎
16、困难，这时勉强用力出胎可致新生儿窒息和损伤，应将缩这时勉强用力出胎可致新生儿窒息和损伤，应将缩复环剪开，与子宫下段切口成倒复环剪开，与子宫下段切口成倒T T形；形；还有一种方法为将缩复环每隔还有一种方法为将缩复环每隔1-2cm1-2cm锯锯齿形向上剪开齿形向上剪开0.5-1cm0.5-1cm，直到能娩出胎儿为，直到能娩出胎儿为止。后一种方法的好处就是不影响子宫切止。后一种方法的好处就是不影响子宫切口的缝合和愈合，再次妊娠子宫瘢痕破裂口的缝合和愈合，再次妊娠子宫瘢痕破裂机会少。机会少。切开子宫时一般在子宫下段中间切一小口，逐切开子宫时一般在子宫下段中间切一小口，逐层深入，尽量保留一薄层肌肉组织，再用血管钳或层深入，尽量保留一薄层肌肉组织，再用血管钳或手指分开，可避免损伤胎儿。有损伤胎儿面部、眼手指分开，可避免损伤胎儿。有损伤胎儿面部、眼睛的案例。睛的案例。暴露羊膜囊后，先刺破一小口，吸净暴露羊膜囊后，先刺破一小口，吸净羊水后再娩出胎儿，可避免羊水通过开羊水后再娩出胎儿，可避免羊水通过开放的子宫血管丛进入母体血液循环而发放的子宫血管丛进入母体血液循环而发生羊水栓塞。生羊水栓塞。进修遇到一例
