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1、妇科腹腔镜手术并发症及防治妇科腹腔镜手术并发症及防治一、腹腔镜手术在妇科应用范围越来越广一、腹腔镜手术在妇科应用范围越来越广腹腔镜手术做为内镜手术的重要组成部腹腔镜手术做为内镜手术的重要组成部分，已经成为外科手术的先锋，从分，已经成为外科手术的先锋，从19471947年年PalmerPalmer首次将腹腔镜应用于妇科临床首次将腹腔镜应用于妇科临床至今有半个世纪，腹腔镜检查和手术已至今有半个世纪，腹腔镜检查和手术已成为妇科最常见的操作技术之一，各个成为妇科最常见的操作技术之一，各个医院统计不一，到目前为至妇科临床手医院统计不一，到目前为至妇科临床手术术70-80%70-80%，都可在镜下完成，甚
2、至，都可在镜下完成，甚至SemmSemm断言：断言：“没有腹腔镜下不能做的手术没有腹腔镜下不能做的手术”。如：腹腔镜对妇科急腹症可及时诊断，及如：腹腔镜对妇科急腹症可及时诊断，及时处理，对妇科急腹症，腹腔镜手术的实时处理，对妇科急腹症，腹腔镜手术的实施率是衡量一个单位腹腔镜手术开展程度施率是衡量一个单位腹腔镜手术开展程度的指标之一，同时标志着腹腔镜手术的基的指标之一，同时标志着腹腔镜手术的基本概念，也是普及尺度的表现。本概念，也是普及尺度的表现。妇科良性肿瘤，子宫内腹异位症、慢性盆妇科良性肿瘤，子宫内腹异位症、慢性盆腔痛疼、盆腔炎性疾病、腹腔镜手术率达腔痛疼、盆腔炎性疾病、腹腔镜手术率达909
3、0100100。妇科恶性肿瘤，如子宫内膜癌，子宫颈癌，妇科恶性肿瘤，如子宫内膜癌，子宫颈癌，卵巢癌亦逐渐开展。腹腔镜手术切口小，卵巢癌亦逐渐开展。腹腔镜手术切口小，手术效果好，病人痛苦少，恢复快的优点手术效果好，病人痛苦少，恢复快的优点已得到广大医生和患者的认可。已得到广大医生和患者的认可。二、腹腔镜手术并发症的概况二、腹腔镜手术并发症的概况 同任何常规手术一样，腹腔镜手术并发症也有一定的同任何常规手术一样，腹腔镜手术并发症也有一定的发生率。发生率。与经腹手术操作不同，腹腔镜手术视觉上缺乏立体感，与经腹手术操作不同，腹腔镜手术视觉上缺乏立体感，二维图像，遮挡部分成为盲区。二维图像，遮挡部分成为
4、盲区。手无法进入体腔缺乏触觉、电操作对器械具有依赖性。手无法进入体腔缺乏触觉、电操作对器械具有依赖性。长杆操作它改变了医生的思维观念，技术路线和操作长杆操作它改变了医生的思维观念，技术路线和操作技巧，如果医生缺少经验或缺乏悟性，积累经验比较技巧，如果医生缺少经验或缺乏悟性，积累经验比较困难，操作就容易失误。据统计初学者手术例数在困难，操作就容易失误。据统计初学者手术例数在100100例之内发生并发症是有例之内发生并发症是有100100例手术经验者的例手术经验者的4 4倍。倍。一般讲腹腔镜手术并发症的发生率随手术经验的增多一般讲腹腔镜手术并发症的发生率随手术经验的增多而减少，但并发症发生数及种类
5、随手术范围扩大和难而减少，但并发症发生数及种类随手术范围扩大和难度增加而增多。度增加而增多。以子宫切除为例，美国统计以子宫切除为例，美国统计16741674例病例，例病例，1989198919951995年并发症发生率为年并发症发生率为5.65.6，19961996年年19991999年降至年降至1.31.3，其中泌尿系损伤从，其中泌尿系损伤从2.22.2下降到下降到0.90.9，需要输血的出血并发症从，需要输血的出血并发症从2.22.2降降至至0.10.1，中转腹手术从，中转腹手术从4.74.7降至降至1.41.4，AAGLAAGL报告显示：报告显示：1972197219881988年腹腔镜
6、并发症死亡率年腹腔镜并发症死亡率从从0.68%0.68%及及25.0/1025.0/10万下降到万下降到0.15%0.15%及及5.4/105.4/10万万,但但19911991年的并发症发生比年的并发症发生比19861986年上升年上升1.51.5倍倍.诊断性腹腔镜发生率诊断性腹腔镜发生率0.19%-0.27%,0.19%-0.27%,而腹腔镜手术的而腹腔镜手术的并发症为并发症为1.6%-3.0%,1.6%-3.0%,其中以其中以LAVHLAVH并发症最高并发症最高,达达9.4%-16.6%9.4%-16.6%。并发症发生率并发症发生率表-1 腹腔镜并发症报导腹腔镜并发症报导 例数例数并发症
7、并发症%美国腹腔医师协会美国腹腔医师协会(AAGL)(AAGL)（19981998）3692836928 568 5681.54%1.54%刘彦（上海刘彦（上海19961996）6.29%6.29%张晓薇（张晓薇（19991999）270270 13 134.81%4.81%华克勤（华克勤（20022002）41504150 18 180.43%0.43%李光仪（李光仪（20012001）29652965 36 361.21%1.21%冷金花（冷金花（20042004）1.90%1.90%三、腹腔镜特有的并发症及发生原因三、腹腔镜特有的并发症及发生原因1 1、麻醉并发症：麻醉技术选择不正确可导
8、致、麻醉并发症：麻醉技术选择不正确可导致内窥镜检查和手术的并发症。麻醉不满意出内窥镜检查和手术的并发症。麻醉不满意出现腹式呼吸、恶心、咳嗽等都可增加腹内脏现腹式呼吸、恶心、咳嗽等都可增加腹内脏器撕裂、烫伤的危险、切口疝。器撕裂、烫伤的危险、切口疝。术者操作时切不可忘记病人的麻醉状态，术者操作时切不可忘记病人的麻醉状态，如麻醉效果不佳，宁可等待。如麻醉效果不佳，宁可等待。头低脚高：腹内压头低脚高：腹内压胃内容物反流胃内容物反流，同时增加了反流物吸入气管内危险；气同时增加了反流物吸入气管内危险；气管插管防止吸入性肺炎；管插管防止吸入性肺炎；面罩压力不可过高、否则引起胃扩张；面罩压力不可过高、否则引
9、起胃扩张；腹压过高腹压过高心血管呼吸系统反应。心血管呼吸系统反应。20mmHg20mmHg下腔静脉回流受阻；回心血量下腔静脉回流受阻；回心血量，周围血管阻力周围血管阻力、血压、血压，心率加快、，心率加快、心率不齐。心率不齐。2 2、VeressVeress和和TrocarTrocar损伤损伤：第一穿刺失控导致腹膜后大血管损伤、第一穿刺失控导致腹膜后大血管损伤、肠管损伤。肠管损伤。第二穿刺失控导致腹壁血管髂外动脉和第二穿刺失控导致腹壁血管髂外动脉和肠管损伤，迄今腹腔镜手术肠管损伤，迄今腹腔镜手术,腹膜后大血腹膜后大血管损伤的发生率始终在管损伤的发生率始终在5 51010万万10101010万，任
10、何器械的发明没有使其下降。万，任何器械的发明没有使其下降。腹壁血管损伤腹壁血管损伤：A A、浅层腹壁下动脉是股动、浅层腹壁下动脉是股动脉分支，穿过股鞘和阔筋膜在皮下组织内向脐脉分支，穿过股鞘和阔筋膜在皮下组织内向脐方向走行。方向走行。B B、深层有腹壁下动脉和腹壁上动脉，二者分、深层有腹壁下动脉和腹壁上动脉，二者分别为髂外动脉和乳内动脉分支，腹壁下动脉位别为髂外动脉和乳内动脉分支，腹壁下动脉位于腹直肌与腹直肌膜之间，从髂外动脉分出后，于腹直肌与腹直肌膜之间，从髂外动脉分出后，在脐侧韧带外侧在脐侧韧带外侧2cm2cm平衡于腹线走向脐部，此平衡于腹线走向脐部，此血管用腹壁透照法无法确认，应选择脐侧
11、韧带血管用腹壁透照法无法确认，应选择脐侧韧带的外侧的外侧2cm2cm内，左下腹第二穿孔应在髂耻连线内，左下腹第二穿孔应在髂耻连线的中点，这样可避免损伤腹壁下动脉。的中点，这样可避免损伤腹壁下动脉。腹膜后血管损伤：灾难性并发症。腹膜后血管损伤：灾难性并发症。仰卧位时，仰卧位时，腹主动脉位于脐的下方腹主动脉位于脐的下方2-3cm2-3cm，头低脚高时脐，头低脚高时脐与动脉距离缩短，髂总血管及其分支位于脐水与动脉距离缩短，髂总血管及其分支位于脐水平面。平面。套管针穿入粘连的肠管套管针穿入粘连的肠管3 3、能源损伤能源损伤皮肤损伤：负极板放置不正确皮肤损伤：负极板放置不正确,器械绝缘器械绝缘层损伤层损
12、伤,能源器械使用不当。能源器械使用不当。脏器损伤：肠管、输尿管。电灼伤在手脏器损伤：肠管、输尿管。电灼伤在手术中不易诊断，往往于手术后延迟出现术中不易诊断，往往于手术后延迟出现临床症状，电灼伤肠穿孔的时间早在术临床症状，电灼伤肠穿孔的时间早在术后五天左右，迟者术后数周方可确诊，后五天左右，迟者术后数周方可确诊，输尿管电损伤后表现的症状和体征与损输尿管电损伤后表现的症状和体征与损伤程度有关，晚可达伤程度有关，晚可达1010天方出现症状天方出现症状 并发症发生情况并发症发生情况电损伤原因是高频电本身的潜在危险和医电损伤原因是高频电本身的潜在危险和医生使用不当生使用不当,主要有主要有4 4种情况：种
13、情况：手术器械绝缘层损坏导致电流短路。手术器械绝缘层损坏导致电流短路。电凝时，电极接触到其它金属器械引电凝时，电极接触到其它金属器械引起电短路。起电短路。电凝的靶器管组织脱水干燥，局部阻电凝的靶器管组织脱水干燥，局部阻抗增大抗增大,电凝时电流流向邻近的低阻抗组电凝时电流流向邻近的低阻抗组织而引起非靶器官损伤。织而引起非靶器官损伤。忽视电容耦合作用，使用过大的电功忽视电容耦合作用，使用过大的电功率进行手术。率进行手术。4 4、与、与COCO2 2有关的并发症：有关的并发症：皮下组织间气肿，腹腔内压力高、皮下组织间气肿，腹腔内压力高、COCO2 2自自破损的腹膜进入腹膜外，常在手术中发生、破损的腹
14、膜进入腹膜外，常在手术中发生、一般无症状一检查时有皮下捻发音，可于数一般无症状一检查时有皮下捻发音，可于数日自行吸收，无需处理。日自行吸收，无需处理。严重时气肿延伸纵隔或气体通过纵隔裂严重时气肿延伸纵隔或气体通过纵隔裂孔可引起纵隔气肿，引起呼吸循环功能障碍，孔可引起纵隔气肿，引起呼吸循环功能障碍，COCO2 2分压分压，O O2 2饱和度饱和度，立即停手术，穿刺，立即停手术，穿刺放气，吸放气，吸O O2 2，输液，输液手术后膈肌及肩部酸痛感，无须处理，数手术后膈肌及肩部酸痛感，无须处理，数日可消失。日可消失。栓塞：罕见。栓塞：罕见。5 5、电凝不全及结扎不紧致出血并发症。、电凝不全及结扎不紧致
15、出血并发症。电凝止血损伤：血管内压力高时可以将电凝电凝止血损伤：血管内压力高时可以将电凝焦痂冲脱而出血，内缝打结不紧，术后线结焦痂冲脱而出血，内缝打结不紧，术后线结松散或脱落致残端出血。松散或脱落致残端出血。6 6、标本丢失、标本丢失四、腹腔镜妇科手术并发症四、腹腔镜妇科手术并发症：1 1、出血出血是导致患者死亡和手术中转开腹的主是导致患者死亡和手术中转开腹的主要原因。要原因。出血：指术中引起患者血液动力学改变，或术出血：指术中引起患者血液动力学改变，或术中需要输血的出血、（术前无贫血）。中需要输血的出血、（术前无贫血）。发生率：国内报导为发生率：国内报导为0.30%-1.40%0.30%-1
16、.40%（术中）（术中）国外报导为国外报导为0.570.57（术后）（术后）原因：穿刺血管损伤，粘连分离渗血，止血不原因：穿刺血管损伤，粘连分离渗血，止血不当，肌瘤剔除创面出血，子宫切除残端及血管当，肌瘤剔除创面出血，子宫切除残端及血管结扎线滑脱出血。结扎线滑脱出血。2 2、器管损伤器管损伤肠管损伤，发生率肠管损伤，发生率0.1-0.30.1-0.3。常见有。常见有VeressVeress损伤和操作引起的损伤，如分离粘损伤和操作引起的损伤，如分离粘连引起的撕裂损伤术时即可发现，电灼伤连引起的撕裂损伤术时即可发现，电灼伤肠管一般术后数日可发现。肠管一般术后数日可发现。肠嵌顿：小肠嵌于切口上，术后肠梗阻。肠嵌顿：小肠嵌于切口上，术后肠梗阻。泌尿系统损伤：泌尿系统损伤：膀胱损伤常见，其次为输尿管损伤，发生膀胱损伤常见，其次为输尿管损伤，发生率率0.1%-0.2%0.1%-0.2%。3 3、其它、其它：切口疝：切口疝：切口感染：切口感染：持续性宫外孕：持续性宫外孕：神经损伤：发生率神经损伤：发生率0.2%0.2%，臂丛神经损伤，臂丛神经损伤主要是肩托使用不当，坐骨神经损伤主主要是肩托使用不当，
