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1、妇科腹腔镜现状思考与展望微创概念l 微创：手术创伤小、出血少、时间短、痛苦小、恢复微创：手术创伤小、出血少、时间短、痛苦小、恢复快等快等 即即在最小的创伤下，达到最大的治疗效果在最小的创伤下，达到最大的治疗效果 腹腔镜作为实现微创手术最重要的途径在妇科疾病腹腔镜作为实现微创手术最重要的途径在妇科疾病的治疗发挥着具有的作用，并随着器械的更新，术者的治疗发挥着具有的作用，并随着器械的更新，术者技能的提高而不断发展着技能的提高而不断发展着图图2.2.囊肿长大于囊肿长大于20cm20cm图图1.1.囊肿宽囊肿宽20cm20cm巨大卵巢囊肿已不再是腹腔镜手术禁忌症我科行腹腔镜手术的巨大卵巢囊肿腹腔镜治疗
2、卵巢良性肿瘤囊肿剥除后创面的止血方式单极电凝创面止血单极电凝创面止血（很少用）（很少用）单极电刀凝固单极电刀凝固1 1、5 5、9 9热传导热传导 2.52.5、6 6、7mm7mm双极电凝创面止血双极电凝创面止血电凝波及电凝波及2-5mm2-5mm缝合止血（据情）缝合止血（据情）囊肿剥除后创面的止血方式超声刀超声刀波及周围组织波及周围组织1mm1mmCO2CO2激光激光波及周围组织波及周围组织2020微米微米CO2CO2激光近年在国外妇科手术中应用较多，其优、缺点如激光近年在国外妇科手术中应用较多，其优、缺点如下：下：图图2.CO2激光对病检的影响激光对病检的影响图图1.CO2激光的作用范围
3、激光的作用范围图图3.切割范围和深度切割范围和深度图图4.4.临床优势临床优势腹腔镜手术治疗卵巢恶性肿瘤存在的问题l 医源性肿瘤破裂医源性肿瘤破裂l 肿瘤的分期不足肿瘤的分期不足l CO2CO2气腹时恶性肿瘤细胞的腹膜种植及转移气腹时恶性肿瘤细胞的腹膜种植及转移l 穿刺部位的转移穿刺部位的转移l 文献报道：卵巢癌手术中的破裂率为文献报道：卵巢癌手术中的破裂率为10.5%-41.8%10.5%-41.8%l 超过超过15001500例卵巢癌患者的研究表明例卵巢癌患者的研究表明,术中囊肿破裂应作为术中囊肿破裂应作为提示预后的独立因素提示预后的独立因素-肿瘤破裂的意义不明肿瘤破裂的意义不明l 而另一
4、个涉及而另一个涉及394394例患者的研究则表明例患者的研究则表明,囊肿破裂与术后生囊肿破裂与术后生存时间无关存时间无关l 无论研究结果怎样无论研究结果怎样,从肿瘤学原理的角度从肿瘤学原理的角度,我们在切除卵巢我们在切除卵巢包块时都应该尽量避免肿瘤细胞溢出包块时都应该尽量避免肿瘤细胞溢出医源性肿瘤破裂肿瘤的分期及CO2气腹对肿瘤的影响l 腹腔镜术肿瘤分期不足：腹腔镜术肿瘤分期不足：常出现在术前对肿瘤恶性程度估计不足、不准确的术中标常出现在术前对肿瘤恶性程度估计不足、不准确的术中标本冰冻病理结果本冰冻病理结果l CO2CO2气腹对肿瘤的影响气腹对肿瘤的影响 基础研究报道：在离体情况下基础研究报道
5、：在离体情况下,CO,CO2 2促进卵巢癌细胞系促进卵巢癌细胞系SKON-3SKON-3的生长的生长 临床研究报道：行腹腔镜手术的卵巢癌患者术后生存时临床研究报道：行腹腔镜手术的卵巢癌患者术后生存时间与开腹手术相比没有明显差异间与开腹手术相比没有明显差异肿瘤穿刺部位的转移肿瘤细胞脱落、肿瘤细胞脱落、自手术器械直接转移、自手术器械直接转移、通过穿刺套管转移通过穿刺套管转移烟囱效应烟囱效应l转移的原因不明，目前的假说包括转移的原因不明，目前的假说包括:l交界性卵巢癌中穿刺口转移仅有交界性卵巢癌中穿刺口转移仅有个例报道个例报道l侵袭性卵巢癌的穿刺口转移率可达侵袭性卵巢癌的穿刺口转移率可达16%16%
6、l研究报道：穿刺口转移不影响患者的预后研究报道：穿刺口转移不影响患者的预后,因其对因其对后续的化疗药物敏感后续的化疗药物敏感腹腔镜治疗卵巢恶性肿瘤全腹腔镜下分期l 手术应该由经验丰富的妇科肿瘤医师进行手术应该由经验丰富的妇科肿瘤医师进行l 分期手术的分期是否充分可根据切除的淋巴结数目分期手术的分期是否充分可根据切除的淋巴结数目判断判断 在手术中，我们应结合自身的技术和设备条件，在手术中，我们应结合自身的技术和设备条件，扬长避短，尽可能减少手术并发症扬长避短，尽可能减少手术并发症子宫良性肿瘤的治疗l 行全宫术时，是行腹腔镜辅助下阴式子宫切除还是行全宫术时，是行腹腔镜辅助下阴式子宫切除还是全腹腔镜
7、下子宫切除？全腹腔镜下子宫切除？研究报道：腹腔镜辅助下阴式子宫切除泌尿系受累研究报道：腹腔镜辅助下阴式子宫切除泌尿系受累率较腹腔镜全子宫切除低率较腹腔镜全子宫切除低l 需不需要保留子宫需不需要保留子宫l 剥除方式的选择剥除方式的选择以下问题有待进一步临床探索：以下问题有待进一步临床探索：子宫切除or保留l 已有文献证实切除子宫也是促进盆腔脏器脱垂的原因已有文献证实切除子宫也是促进盆腔脏器脱垂的原因之一之一l 一方面要重视子宫作为前、后盆腔的枢纽，在维一方面要重视子宫作为前、后盆腔的枢纽，在维持盆腔组织正常的解剖关系方面所起到的作用持盆腔组织正常的解剖关系方面所起到的作用l 另一方也要时刻维护患
8、者的切身利益，防止和避另一方也要时刻维护患者的切身利益，防止和避免过度医疗行为的发生。免过度医疗行为的发生。子宫肌瘤剥除方式的选择l 腹腔镜下子宫动脉主干阻断后行肌瘤剥除腹腔镜下子宫动脉主干阻断后行肌瘤剥除l 术前促性腺激素释放激素激动剂术前促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)对腹腔镜子对腹腔镜子宫肌瘤核除术行预处理宫肌瘤核除术行预处理l 垂体后叶素注射后再行肌瘤剥除（临床常用，旨在减少垂体后叶素注射后再行肌瘤剥除（临床常用，旨在减少术中出血）术中出血）子宫恶性肿瘤的治疗l 腹腔镜下可以完成大部分早、中期子宫恶性肿瘤的根治性腹腔镜下可以完成大部分早、中期子宫恶性肿瘤的根治性子宫切除术和盆腔
9、淋巴结切除术子宫切除术和盆腔淋巴结切除术l 国内外实践已经证明：早期宫颈癌或子宫内膜癌的腹腔镜国内外实践已经证明：早期宫颈癌或子宫内膜癌的腹腔镜手术治疗在技术上是安全可行的。手术治疗在技术上是安全可行的。l 复发率、复发率、5 5年生存率年生存率,腹腔镜组远期疗效不差于开腹手术腹腔镜组远期疗效不差于开腹手术在手术日益成熟的情况下，腹腔在手术日益成熟的情况下，腹腔镜下保留盆腔神经丛的根治性子镜下保留盆腔神经丛的根治性子宫切除术宫切除术(laparoscopic nerve-(laparoscopic nerve-sparing radical sparing radical hysterecto
10、my,LNSRH)hysterectomy,LNSRH)，开始引，开始引起临床工作者的重视起临床工作者的重视腹腔镜下保留盆腔神经丛的根治性子宫切除术(laparoscopic nerve-sparing radical hysterectomy,LNSRH)国外的文献有较多报道国外的文献有较多报道LNSRHLNSRH技术技术,但大多为开腹但大多为开腹途径手术切口长途径手术切口长,创伤大创伤大,对于肥胖、肿瘤大、盆对于肥胖、肿瘤大、盆腔狭小者腔狭小者,术野暴露不理想。术野暴露不理想。腹腔镜在LNSRH术中的优势l 镜下视野广镜下视野广,组织结构、解剖关系清晰组织结构、解剖关系清晰,l 气腹的形成
11、使腹腔内压力较高气腹的形成使腹腔内压力较高,减少小血管的出血减少小血管的出血l 腹腔镜腹腔镜3030镜的应用镜的应用,打破了盆腔的打破了盆腔的“盲点盲点”,比开比开腹手术更好地暴露术野和减少出血腹手术更好地暴露术野和减少出血l 基于腹腔镜在基于腹腔镜在LNSRH术中具有独到之处，其在子术中具有独到之处，其在子宫恶性肿瘤的治疗中具有更为显著的优势宫恶性肿瘤的治疗中具有更为显著的优势 既往有腹部手术者行腹腔镜治疗l腹部手术史，现已不再是腹腔镜手术治疗的绝腹部手术史，现已不再是腹腔镜手术治疗的绝对禁忌症。对禁忌症。l临床已有大量的相关文献报道。临床已有大量的相关文献报道。l我院近年来对该类患者的治疗
12、已达数百例。我院近年来对该类患者的治疗已达数百例。中中转开腹率转开腹率5%5%l在穿刺点的选择问题上，学者意见各异在穿刺点的选择问题上，学者意见各异l第一穿刺点应选择在脐轮下缘或脐剑突正中连线处，穿刺第一穿刺点应选择在脐轮下缘或脐剑突正中连线处，穿刺点应远离原切口点应远离原切口3cm3cm以上以上loror 第一穿刺点选择在脐部第一穿刺点选择在脐部 我们结合以往手术经验认为穿刺点的选择不仅要考虑既我们结合以往手术经验认为穿刺点的选择不仅要考虑既往手术的病因、术式、手术范围、术后恢复情况等因素，往手术的病因、术式、手术范围、术后恢复情况等因素，还要考虑医生的临床操作经验。多方面因素综合后，选择还
13、要考虑医生的临床操作经验。多方面因素综合后，选择医生最有把握的穿刺点，才能保证手术的顺利进行。医生最有把握的穿刺点，才能保证手术的顺利进行。腹腔镜术式的改良腹腔镜超声的应用操作方式：操作方式：l在腹腔镜术中通过穿刺孔进入盆腹腔内在腹腔镜术中通过穿刺孔进入盆腹腔内,探头直接探头直接在脏器表面进行扫查在脏器表面进行扫查优势：优势：l对肌壁间小肌瘤定位，减少术中肌瘤遗漏对肌壁间小肌瘤定位，减少术中肌瘤遗漏l辅助手术切口的选择辅助手术切口的选择,缩短手术时间缩短手术时间l减小子宫表面切口大小减小子宫表面切口大小非气腹腹腔镜手术l 应用范围：应用范围：l 局限性：局限性：提拉的手术空间相对缩小，手术视野
14、暴露欠佳，手术操作提拉的手术空间相对缩小，手术视野暴露欠佳，手术操作受限（受限（尤其不适用于肥胖患者尤其不适用于肥胖患者）可作为常规腹腔镜手术的补充，扩大腹腔镜手术的范围（如可作为常规腹腔镜手术的补充，扩大腹腔镜手术的范围（如妊娠妇女、恶性肿瘤手术）妊娠妇女、恶性肿瘤手术）单孔腹腔镜手术目的：目的：l 减轻术后疼痛及加速术后恢复减轻术后疼痛及加速术后恢复l 应用范围：应用范围：l 单孔腹腔镜手术治疗妇科良、恶性肿瘤临床报道国内单孔腹腔镜手术治疗妇科良、恶性肿瘤临床报道国内外已呈逐渐增加趋势外已呈逐渐增加趋势不足：l 对术中并发症，如大的血管、脏器损伤的处理能力有限l 由于器械方位的改变由于器械
15、方位的改变,手术耗时延长手术耗时延长经自然腔道内镜手术（naturalorifice translumenal endoscopic surgery,NOTES）利用人体自然开口和管腔利用人体自然开口和管腔,通过软式内镜进入体通过软式内镜进入体腔进行内镜手术腔进行内镜手术 2007年法国学者首次应年法国学者首次应用用NOTES给给1例女性胆例女性胆囊结石患者成功实施经囊结石患者成功实施经阴道腹腔镜胆囊切除术阴道腹腔镜胆囊切除术NOTES发展现状发展现状l目前已在活体动物模型上开展的经口目前已在活体动物模型上开展的经口-胃途径行输卵管胃途径行输卵管结扎术、子宫切除术、卵巢切除术、腹腔淋巴结摘除术
16、，结扎术、子宫切除术、卵巢切除术、腹腔淋巴结摘除术，初步证实了该技术的可行性初步证实了该技术的可行性l国际上近期有医生利用国际上近期有医生利用NOTESNOTES进行卵巢囊肿核除术进行卵巢囊肿核除术,但但手术时间较长手术时间较长,效果尚需进一步观察效果尚需进一步观察NOTES的潜在优势的潜在优势l 无腹壁切口，能减少腹腔内粘连无腹壁切口，能减少腹腔内粘连l 降低术后肠梗阻的发生率降低不必要创伤降低术后肠梗阻的发生率降低不必要创伤l 减轻术后疼痛减轻术后疼痛l 避免切口感染、切口疝及慢性腹壁疼痛避免切口感染、切口疝及慢性腹壁疼痛l 能取得满意的美容及微创效果能取得满意的美容及微创效果l 由于由于NOTES技术尚处于初步发展阶段，目前对其下论断技术尚处于初步发展阶段，目前对其下论断为时尚早为时尚早NOTES发展中面临的问题l 如何选择并建立最佳的腹腔入路、建立气腹如何选择并建立最佳的腹腔入路、建立气腹、闭合穿刺口、改善器械扩大手术范围、闭合穿刺口、改善器械扩大手术范围l 处理术中并发症如：腹腔污染、脏器损伤、处理术中并发症如：腹腔污染、脏器损伤、重大出血等，重大出血等，l 临床应用中术式的
