妊娠高血压疾病.ppt

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1、1定义定义 (Definition)2q 年龄：年轻初孕或高龄初孕妇年龄：年轻初孕或高龄初孕妇q 慢性病史：高血压、糖尿病、肾炎慢性病史：高血压、糖尿病、肾炎q 抗磷脂综合征抗磷脂综合征q 营养不良：贫血、低蛋白血症营养不良：贫血、低蛋白血症q 体型矮胖：体重指数体型矮胖：体重指数0.240.24q 子宫张力过高：多胎子宫张力过高：多胎q 家族史：高血压、妊高征家族史：高血压、妊高征（一）高危因素（一）高危因素3q免疫学说免疫学说q胎盘浅着床胎盘浅着床q血管内皮细胞受损血管内皮细胞受损q遗传因素遗传因素q营养缺乏营养缺乏q胰岛素抵抗胰岛素抵抗（二）病因学说（二）病因学说4基基本本病病理理变变化

2、化 血管通透性血管通透性蛋白尿蛋白尿高血压高血压外周阻力增加外周阻力增加血管腔狭窄血管腔狭窄全身小全身小A A痉挛痉挛水水 肿肿重要器官缺血重要器官缺血缺氧功能障碍缺氧功能障碍5q脑脑:脑血管痉挛：缺血缺氧、水肿、血栓、出血、脑血管痉挛：缺血缺氧、水肿、血栓、出血、软化软化 q肾肾:肾小球肿胀，纤维素沉积，形成蛋白尿，肾肾小球肿胀，纤维素沉积，形成蛋白尿，肾血流量下降，少尿、肾衰。血流量下降，少尿、肾衰。q肝肝：肝功异常，门静脉周围局限性出血，肝包膜：肝功异常，门静脉周围局限性出血，肝包膜下出血、肝破裂下出血、肝破裂q心血管心血管：血管痉挛，低排高阻：血管痉挛，低排高阻心肌缺血、水肿、心肌缺血

3、、水肿、出血、坏死、出血、坏死、心衰、肺水肿心衰、肺水肿q视网膜视网膜：水肿、出血和网脱：水肿、出血和网脱 主要脏器病理组织学变化主要脏器病理组织学变化6q 血液血液血容量：血液浓缩血容量：血液浓缩凝血：微血管病性溶血（凝血：微血管病性溶血（HELLPHELLP）q 内分泌及代谢：内分泌及代谢：钠潴留，酸中毒钠潴留，酸中毒q 子宫胎盘血流灌注子宫胎盘血流灌注:螺旋小动狭窄，胎盘功能减退，胎儿发螺旋小动狭窄，胎盘功能减退，胎儿发育减慢育减慢 螺旋小动栓塞，底蜕膜出血，胎盘早剥螺旋小动栓塞，底蜕膜出血，胎盘早剥主要脏器病理组织学变化主要脏器病理组织学变化7 高血压高血压 蛋白尿蛋白尿 其他其他 妊

4、娠期妊娠期高血压高血压子痫前期子痫前期 160/110 mmHg 2g/24h+plat160/110 mmHg 2g/24h+plat10010010109 9/L/L，血，血Cr 106umol/L,Cr 106umol/L,溶血，转氨溶血，转氨酶高，持续头痛，眼花，上腹不适酶高，持续头痛，眼花，上腹不适 子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释子痫子痫140/90 mmHg 140/90 mmHg 上腹不适上腹不适妊娠期首次出现妊娠期首次出现 （-）血小板减少血小板减少产后产后1212周恢复正常周恢复正常 150/100 mmHg,150/100 mmHg,0

5、.3g/24h 0.3g/24h 上腹不适上腹不适孕孕2020周后出现周后出现 +头痛头痛轻度轻度重度重度8高血压孕妇高血压孕妇2020周前无尿蛋白，若尿蛋白周前无尿蛋白，若尿蛋白0.3g/24h/+0.3g/24h/+高血压孕妇高血压孕妇2020周前突然尿蛋周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板白增加，血压进一步升高或血小板10010010109 9/L/L 慢性高血慢性高血压并发子压并发子痫前期痫前期妊娠合妊娠合并慢性并慢性高血压高血压 血压血压 140/90 mmHg,140/90 mmHg,孕前或孕孕前或孕2020周周以前或孕以前或孕2020周后首次诊断高血压并持周后首次诊断高血压

6、并持续到产后续到产后1212周周9 水肿的分度 +踝部及小腿有凹陷性水肿，踝部及小腿有凹陷性水肿，休息后不消退休息后不消退+水肿延及大腿水肿延及大腿+水肿延及外阴及腹部水肿延及外阴及腹部+全身水肿或伴腹水全身水肿或伴腹水10BP 160-180/110mmHgBP 160-180/110mmHg尿蛋白尿蛋白5g/24h5g/24h少尿少尿500ml/24h500ml/24h肺水肿肺水肿微血管病性溶血微血管病性溶血血小板减少血小板减少肝细胞功能障碍胎儿生长受限肝细胞功能障碍胎儿生长受限症状提示显著的末梢器官受累症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹痛）（头痛、视觉障碍、上腹痛）11在先

7、兆子痫基础上有抽搐及昏迷。产前、产时和产后子痫在先兆子痫基础上有抽搐及昏迷。产前、产时和产后子痫临床常见为眼球固定、瞳孔放大，头扭向一侧，牙关紧闭。临床常见为眼球固定、瞳孔放大，头扭向一侧，牙关紧闭。继而口角及面部肌肉抽动，四肢强直，双手紧握，双臂伸继而口角及面部肌肉抽动，四肢强直，双手紧握，双臂伸直迅速发展成强烈抽搐，呼吸暂停，面色青紫，约直迅速发展成强烈抽搐，呼吸暂停，面色青紫，约1min1min抽抽搐幅度减弱，全身肌肉渐松弛，鼾音作深吸气而恢复呼吸。搐幅度减弱，全身肌肉渐松弛，鼾音作深吸气而恢复呼吸。如抽搐频繁而持续时间长，既可出现昏迷。并发肺水肿、如抽搐频繁而持续时间长，既可出现昏迷。

8、并发肺水肿、急性心衰、急性肾功不全、脑血管意外、吸入性肺炎、胎急性心衰、急性肾功不全、脑血管意外、吸入性肺炎、胎盘早剥、胎儿窘迫、胎死宫内等严重并发症。盘早剥、胎儿窘迫、胎死宫内等严重并发症。12孕妇因抽搐可出现窒孕妇因抽搐可出现窒息、骨折、自伤。息、骨折、自伤。13四、诊断四、诊断q 血常规血常规:血液浓缩血液浓缩q 凝血功能测定凝血功能测定q 尿尿:蛋白、比重、管型蛋白、比重、管型q 肝肾功能测定、电解质肝肾功能测定、电解质q 眼底检查眼底检查:视网膜小动视网膜小动 脉可反映体内主要器官脉可反映体内主要器官 的小动脉痉挛情况的小动脉痉挛情况q 其它其它:B:B超、超、ECG ECG、胎盘、

9、胎盘 功能、胎儿成熟度功能、胎儿成熟度（一）病史（一）病史 （二）临床表现（二）临床表现（三）辅助检查（三）辅助检查14q原发性高血压原发性高血压q慢性肾炎慢性肾炎q癫痫、癔病、脑出血癫痫、癔病、脑出血q糖尿病、低血糖糖尿病、低血糖15妊高症与原发性高血压、慢性肾炎鉴别诊断妊高症与原发性高血压、慢性肾炎鉴别诊断16（一）对母体的影响：（一）对母体的影响：1.1.心脏病心脏病 2.2.急性肾衰急性肾衰 3.DIC 4.3.DIC 4.胎盘早剥胎盘早剥 5.5.脑溢血脑溢血 6.6.肺水肿肺水肿 7.HELLP7.HELLP综合征综合征 8.8.产后出血及产后血液循环衰竭产后出血及产后血液循环衰竭

10、（二）对胎儿影响：（二）对胎儿影响：围产儿死亡率增加围产儿死亡率增加17p 妊高心脏病妊高心脏病 p 肝包膜血肿破裂肝包膜血肿破裂 p 脑溢血脑溢血p DICDICp 多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭,MODF,MODF18qMAP：（收（收+舒舒2）3或舒或舒+1/3脉压差脉压差 85mmHgqROT:左侧卧位测血压后，仰卧左侧卧位测血压后，仰卧5分钟测血压，舒张分钟测血压，舒张压压 20mmHg。(-)93%(-)93%不发生妊高征，不发生妊高征，(+)80%(+)80%发生妊高征发生妊高征 q血液流变学试验：红细胞压积血液流变学试验：红细胞压积 0.35，全血粘度，全血粘度 3.6，血浆粘度

11、，血浆粘度 1.6q尿钙排泄量：尿钙排泄量：Ca/Cr 0.04有预测价值有预测价值 敏感性敏感性70%,70%,特异性特异性5%,5%,阳性符合率阳性符合率64%,64%,阴性符合率阴性符合率96%96%19原则原则 预防母婴并发症预防母婴并发症 降低围产儿死亡率降低围产儿死亡率 针对病因治疗：针对病因治疗：镇静、解痉、降压镇静、解痉、降压 适时终止妊娠适时终止妊娠201.1.休息休息2.2.镇静镇静3.3.饮食饮食4.4.间断吸氧间断吸氧5.5.密切监护密切监护 妊娠期妊娠期高血压高血压21处理处理q镇静镇静q解痉解痉q降压降压q合理扩容合理扩容q必要利尿必要利尿q密切监护母胎情况密切监护

12、母胎情况q适时终止妊娠。适时终止妊娠。原则原则子痫前期子痫前期-住院住院221.1.解痉：首选硫酸镁解痉：首选硫酸镁（1 1）作用机制：）作用机制：l运动神经末梢乙酰胆碱运动神经末梢乙酰胆碱 阻断神经肌肉接头信号传导阻断神经肌肉接头信号传导 lPGI2 PGI2 ，ETET、TXA2TXA2l细胞内钙离子细胞内钙离子 l提高血红蛋白亲和力提高血红蛋白亲和力解解痉痉23（2 2）用药指征）用药指征 控制子痫抽搐及预防再抽搐控制子痫抽搐及预防再抽搐 预防重度子痫前期发展为子痫预防重度子痫前期发展为子痫 子痫前期临产前用药预防抽搐子痫前期临产前用药预防抽搐24（3）方案：）方案：首次负荷剂量首次负荷

13、剂量5g25%硫酸镁硫酸镁20ml+10%葡萄糖葡萄糖10ml iv。15分钟有效止抽。分钟有效止抽。维持剂量维持剂量15g：25%硫酸镁硫酸镁60ml+5%葡萄糖葡萄糖500ml ivgtt 1-2g/h。4h大有效血药浓度，停药大有效血药浓度，停药5小时血镁下降，小时血镁下降，15小时完全消失。根据血压考虑是否追加小时完全消失。根据血压考虑是否追加25%硫酸镁硫酸镁 20ml2利多卡因利多卡因2ml臀肌深部注射臀肌深部注射 25（4 4）毒性反应）毒性反应抑制呼吸及心肌收缩功能抑制呼吸及心肌收缩功能 血镁浓度血镁浓度 正常孕妇：正常孕妇：0.751.00 mmol/L 治疗有效浓度：治疗有

14、效浓度：1.73.5 mmol/L 中毒浓度：中毒浓度：3.85.0 mmol/L，恶心、发热、复视，语言不清、无力，恶心、发热、复视，语言不清、无力5.0 mmol/L，膝腱反射消失，膝腱反射消失6.0 mmol/L，呼吸抑制，呼吸抑制6.3 7.0 mmol/L，呼吸停止，呼吸停止12.5 14.6 mmol/L，心跳停止，心跳停止26易发生镁中毒的因素易发生镁中毒的因素p血肌酐血肌酐 114.9umol/Lp低蛋白血症低蛋白血症p体重极低体重极低p低钙低钙p膝腱反射必须存在膝腱反射必须存在pR16次次/分分 p尿量尿量600 ml/24h 或或 25ml/h p 必须备有钙剂必须备有钙剂

15、解毒剂解毒剂272.镇静药物：镇静药物：适应症适应症：MgSO4禁用禁用/不理想不理想 药药 物物：地西泮，地西泮，2.55mg p.o tid 或或 10mg im 或或 10mg iv（2分钟）分钟）冬眠冬眠号号 哌替啶、氯丙嗪、异丙嗪）：哌替啶、氯丙嗪、异丙嗪）：哌替啶哌替啶50mg异丙嗪异丙嗪25mg im 哌替啶哌替啶100mg，氯丙嗪，氯丙嗪50mg，异丙嗪，异丙嗪50mg 10%GS 500ml ivgtt,1/3量量+20GS 20ml iv （5）2/3量量+10GS 250ml ivgtt,283.3.降压药物：降压药物：用药指征用药指征 ：BP160/110mmHgBP1

16、60/110mmHg或舒张压或舒张压110mmHg110mmHg或或MAP140 mmHgMAP140 mmHg，用药原则：用药原则：对胎儿无毒副作用对胎儿无毒副作用不影响心排量、肾和胎盘血流量不影响心排量、肾和胎盘血流量不致血压下降过快过低不致血压下降过快过低理想血压：理想血压：140-155/90-105mmHg140-155/90-105mmHg29降压药物降压药物p肼屈嗪：扩张周围血管，作用快，舒张压下降显著；肼屈嗪：扩张周围血管，作用快，舒张压下降显著；增加心、肾、胎盘血流量；加快心率，心功能不全慎增加心、肾、胎盘血流量；加快心率，心功能不全慎用。国内无药。用。国内无药。p拉贝洛尔：拉贝洛尔：肾上腺素能受体阻断剂，增加肾、胎盘血肾上腺素能受体阻断剂，增加肾、胎盘血流量，抗血小板凝集，促胎肺成熟；降心率。流量，抗血小板凝集，促胎肺成熟；降心率。100mg,Bid,po.最大量最大量240mg/d,副反应头皮刺痛呕吐副反应头皮刺痛呕吐p甲基多巴：甲基多巴：奋血管运动中枢奋血管运动中枢 受体受体，抑制外周交感神，抑制外周交感神经。经。250mg,Tid,po。可致心动过缓。可致心动