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1、 妊娠高脂血症致急性胰腺炎妊娠高脂血症致急性胰腺炎病例分享病例分享病情简介病情简介青年女性岁职员孕周腹痛天，加重伴呕吐小时入院现病史现病史主诉主诉腹痛天，加重伴呕吐小时腹痛天，加重伴呕吐小时病史午餐后出现腹痛，无腹泻，无呕吐，伴头晕，未做特殊处理病情发展小时前腹痛加重，脐周持续性胀痛，伴呕吐就诊当地医院，具体治疗不详，急诊来院 既往史既往史脂肪肝病史年行剖宫产手术 入入 院院 查查 体体生命体征生命体征次分次分次分次分 一般情况神志清，精神差，急性面容，呼吸急促，末梢循环差，肢端皮温低，紫绀。肺部双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音心脏心率快，心律规整，未闻及杂音腹部腹部膨隆，上腹部可见压痛，反跳痛
2、不明显 辅辅 助助 检检 查查血常规血常规WBC 20.64WBC 20.64*10109 9/L,N 84.64%,HGB 163g/L,/L,N 84.64%,HGB 163g/L,PLT 303PLT 303*10109 9/L/L血气分析PH 7.201，PaO2 81.80mmHg,BE-17.8mmol/L，Lac 5.9mmol/L生化ALT 12U/L,AST9U/L,白蛋白33.1g/L血脂TC 37.99mmol/L.TG 12.13mmol/L,LDH 15.78mmol/L,VLDL 5.51mmol/L血淀粉酶，尿淀粉酶6840u/L彩超肝大，脂肪肝，胰腺肿大，腹腔胀
3、气，腹腔少量积液 辅助检查辅助检查 腹部CT 周围脂肪间隙混浊，密度不均与增高 辅助检查辅助检查 胸部胸部CTCT 辅助检查辅助检查 胸部胸部CTCT 入入 院院 诊诊 断断急性重症胰腺炎休克（分布性）肺炎？高脂血症脂肪肝妊娠20周ARDS?剖宫产术后 诊诊 疗疗 经经 过过抗休克 快速补液：2小时补液1500ml血浆置换 置换血浆2400ml，血浆呈乳糜样 诊诊 疗疗 经经 过过抗炎症反应 乌司他丁 30万U/q6h 胸腺肽 1.6mg qd抑制胰酶分泌 生长抑素 250u/h抗感染 头孢曲松 2.0 qd 奥硝唑 0.5 q12h 诊诊 疗疗 经经 过过镇痛 瑞芬太尼 预防消化道出血 埃索
4、美拉唑 40mg q12h 病病 情情 发发 展展妊娠终止：宫缩，保胎未成功，流产。血液动力学：心率：160-170次/分，尿量：低于20ml/h 血压：去甲肾上腺素，0.4ug/kg.min-1.7ug/kg.min.呼吸：浅促，血氧饱和度下降，氧合指数低于100 病病 情情 发发 展展炎症指标：WBC 12.96*109/L N 91.32%PCT 75.64ng/L，CRP 365.4mg/L腹部体征：腹胀较前明显加重 腹内压25cmH2O 诊诊 疗疗 经经 过过继续扩容，纠正休克:24小时总入量：血浆置换qd，2400ml/d床旁血液净化治疗 更改抗生素为 美罗培南 1.0g q8h
5、替考拉宁 200mg qd给予腹腔穿刺引流 诊疗经过诊疗经过腹腔积液的性状，淀粉酶明显升高 诊诊 疗疗 经经 过过促进肠蠕动 芒硝外敷 大黄水灌肠保护肠粘膜 丙氨酰谷氨酰胺监测腹腔内压及肠鸣音情况 诊诊 疗疗 经经 过过调整呼吸机参数，维持正常氧合控制血糖水平 胰岛素持续泵入维持水电平衡加强营养支持 病病 情情 好好 转转治疗中治疗后治治 疗疗 好好 转转21 治治 疗疗 好好 转转22治治 疗疗 好好 转转 治治 疗疗 好好 转转进入脱机阶段血管活性药物停用，血压稳定腹腔压力逐渐下降尿量有增多趋势病情加重病情加重出现消化道出血 鲜血便：2000ml，HGB 54g/L 血压下降 肠镜：未发现
6、明显出血 胃镜：未发现出血病灶 治疗：埃索美拉唑：8mg/h 生长抑素：250u/h 输血、止血药物等 请外科、放射介入科会诊，无手术条件。病情加重病情加重p腹腔感染 引流液性状：暗红色血性 腹腔压力：20cmH2O PICCO2：高排低阻 再次出现感染性休克 处理：根据培养结果调整抗菌药物 持续血液净化 乌司他丁 血必净 丙种球蛋白等转归转归患者生命体征趋于稳定肾功能未恢复血压、血液动力学基本平稳消化道出血停止自动出院 妊娠期高脂血症妊娠期高脂血症机制不明与妊娠本身激素水平变化导致的脂质代谢状态有关 可能与家族性脂蛋白酶活性低或缺乏有关 妊娠合并肥胖、糖尿病、甲状腺功能减退等亦可 引起血脂水
7、平显著升高妊娠期高脂血症妊娠期高脂血症该患者孕中期，出现严重高脂血症，可能与其脂肪肝有关妊娠期高脂血症性急性胰腺炎妊娠期高脂血症性急性胰腺炎以单纯高脂血症诱发妊娠期重症胰胰炎发生率仅为1/2.5 万血清甘油三酯11.3mmol/L，或5.6-11.3mmol/L,但血清成乳糜样发病急、并发症多、复发性强、病死率高高甘油三酯血症胰腺炎占总胰腺炎病历10%，妊娠期胰腺炎50%1。Zhong Hua Yi Xue Za Zhi,1998,61(2):85-92 发病机理发病机理孕期脂质孕期脂质代谢代谢正常脂质代谢胰岛素、孕激素皮质醇TC、TG、血浆脂蛋白水平升高妊娠期高血脂状态异常脂质代谢雌激素甘油
8、三酯明显升高胰腺毛细血管栓塞 发发 病病 机机 理理大量游离脂肪酸（FFA），诱发酸中毒，激活胰蛋白酶高TG可损伤血管内皮，增加血液黏度胰腺微循环障碍。FFA的皂化剂样作用可以使胰腺间质崩解，使胰腺发生自溶。临床特点临床特点血TG水平显著升高，出现乳状血清血、尿淀粉酶升高不明显脏器功能障碍加重。微循环障碍,脏器组织易缺血缺氧坏死。多可合并有糖尿病、肥胖等基础疾病。常反复发作，有时呈爆发性发作。发病年龄较轻治疗治疗一般治疗 早期液体复苏 急性肺损伤及ARDS：机械通气、短程激素等 急性肾损伤及肾衰竭：CRRT 其他脏器功能维持：保肝、防治消化道出血、改善肠动力等 抑制胰腺外分泌：胰酶抑制剂应用（
9、生长抑素 奥曲肽）质子泵抑制剂 蛋白酶抑制剂等 治治 疗疗除了AP的常规治疗之外，本型AP治疗的关键在于降低血TG水平及改善胰腺微循环降低血降低血TGTG水平水平贝特类他汀类降脂药物血浆置换血液滤过血液净化降低降低TGTG水平水平肝素及胰岛素的应用持续静脉滴注肝素和胰岛素刺激脂蛋白脂肪酶活化催化乳糜微粒和极低密度脂蛋白核心的TG分解为脂肪酸和单酸甘油酯降低血TG水平改善微循环障碍改善微循环障碍研究表明高TG性胰腺炎患者因高血粘度更易出现微循环障碍，故改善胰腺微循环就尤为重要。常用的药物主要有：低分子右旋糖酐、生长抑素、低分子肝素、丹参、前列腺素制剂等。营养支持营养支持发病72小时内禁止脂肪乳剂
10、基础血TG值在1.7-3.4 mmol/L者，可用脂肪乳;基础血TG值在3.4-4.5 mmol/L且空腹血清呈乳状者，禁用脂肪乳.但空腹血清不呈乳状者，仍可慎用;基础血TG值4.5 mmol/L者，不用脂肪乳;应用过程中，需定期复查脂肪乳廓清试验，阳性者及时停用，并予降脂治疗定期复查脂肪廓清实验，阳性者应停用脂肪乳剂营养支持营养支持肠内营养及早进行经鼻空肠管补充谷氨酰胺定期复查电解质、血脂、血糖、TBil、血清Alb 水平、血常规及肾功能 五联疗法五联疗法血液净化（血浆血液净化（血浆置换及血液滤过置换及血液滤过）低分子肝素低分子肝素全服皮硝外敷全服皮硝外敷胰岛素胰岛素降脂药物降脂药物预防预防早期诊断、早期干预孕期体检：血脂合理的生活习惯既往史的追问及筛查等治治 疗疗 体体 会会妊娠期急性胰腺炎起病迅速、病情重、变化快、预后不良该患者出现多脏器功能不全早期脏器功能支持至关重要全方位的监测及治疗是关键
